2012年上半年乡镇卫生院医政检查标准(初稿).xls

2012年上半年乡镇卫生院医政检查标准细则 初稿 项目考评内容 分 值 检查方法及考评要 点 扣分标准 得 分 相关介绍 一 医院基本条件 10分 科室 设置 临床科室 至少设有急诊 抢救 室 内科 外科 儿科 妇 产 科 中医科 预防保健科 2 查看 医疗机构执业许可证 副 本 实地查看科室设置情况 各 科室有相应人员 场所 设备 管理制度 工作记录完整 每缺1科扣0 5分 科室 设置达不到基本标准的 该项不得分 各科室无 相应规章制度 无工作 记录的扣0 5分 根据医疗机构设置基本标准 乡镇卫生 院必设科室 医技科室 至少设有西药房 中药房 化验室 X光室 B超室 心电图室 手 术室 消毒供应室 2 查看 医疗机构执业许可证 副 本 实地查看科室设置情况 各 科室有相应人员 场所 设备 管理制度 工作记录完整 医技科室每缺1科扣0 5 分 扣完为止 无消毒 供应室扣1分 消毒供 应室达不到要求的扣1 分 床位 和人员 开放床位数 20张且 99张1 查看 医疗机构执业许可证 副 本核准床位数及实地查看实际开 放床位数 床单元配备 少于20张扣0 5分 床位使用率 70 1查医院统计室业务报表 床位使用率达不到要求 的扣0 5分 卫生技术人员占全院职工总数之比 85 1 查看机构人员花名册等统计报表 卫生技术人员数 全院职工总数 所占比例 指标不达标扣0 5分 卫生技术人员床位比 0 75 1 床位 与护士之比 1 0 4 1 查看机构人员花名册及床位设置 报表 卫 生 技 术 人 员 数 护 士 数 核准床位数 所占比例 达不到要求酌情扣0 5 分 三 设备配 置 l 基本设备至少达到一级医院基本配 备标准 心电图机 洗胃机 电动吸引 器 呼吸球囊 妇科检查床 气管插管 万能手术床 必要的手术器械 显微 镜 离心机 血球计数仪 生化分析仪 X光机 B超机 电冰箱 药品柜 恒 温培养箱 高压灭菌设备 紫外线灯等 有条件的配备除颤仪和心电监护仪 1 现场查看配备设施设备情况 是 否处在功能状态 每缺少一样设备或没有 处在功能状态扣0 5分 扣完为止 这是乡镇卫生院最低设备配备标准 每 件设备都可以正常使用 切医务人员可 以正确操作 核准的每1个诊疗科目必须具备相应的 诊疗设备 1 对照开展该诊疗科目医疗服务的 相关标准实地查看 设备配备达不到开展该 诊疗科目的基本要求扣 1分 并依法注销该诊 疗科目 二 医院行政管理 30分 组织 管理体 系建设 管理组织机构设置满足医院各项管理工 作需要 合理 高效 院班子分工明确 管理人员职责清晰 医疗 护理 医 院感染 药事 医技有明确的院班子成 员和科主任 护士长 分管 4 医院提供管理组织结构图 院领 导班子分工文件及相对应的具体 部门 人员名录 有负责医疗 护理 医院感染质量控制与持续 改进的职能部门 管理组织不健全扣1分 分工不明确扣1分 无负责质量与持续改进 的职能部门扣1分 其 它酌情扣分 体现出医院组织管理体系 分工和职责 各专业质量控制管理可有专门的管理 科室 也可以包涵在各专业工作中 实行院长负责制 院级领导主要精力用 于医院管理工作 定期召开院务会 院 周会及有关专题会议 传达上级指示 研究安排工作 各科室及时贯彻落实任 务 4 检查近期院务会 院周会 有关 专题会议记录及科主任 护士长 会议记录 查看院领导班子落 实工作任务情况 院务会 院周会 科主 任 护士长 会议记录 缺少1项工作记录扣0 5 分 一项未落实扣0 5 分 其它酌情扣分 体现安排落实上级的工作任务情况 此 条根据卫生部 医院工作制度与人员岗 位职责 要求召开的相关会议 建立健全各项规章制度和岗位责任制 参照卫生部 医院工作制度与人员岗位 职责 编印本单位的工作制度和人员岗 位职责 做到制度职责上墙 人手一册 并在日常医院管理中有效执行 各职 能科室和临床科室都有比较完善的工作 制度和人员岗位职责 5 医院提供一本今年本单位的 医 院工作制度与人员岗位职责 手 册 抽查科室 核查管理科室和 临床科室是否上墙 提问科室管 理人员和医务人员相关内容 查 看医院对制度执行情况进行检查 的记录 询问具体工作人员制度 及岗位职责落实情况 无管理制度的扣2分 有管理制度但未上墙或 未人手一册扣1分 有 与法律法规相违背的情 况扣1分 职能科室和 临床科室工作制度制定 不全扣1分 岗位职责 不明确扣0 5分 岗位 职责制定不规范扣0 5 分 体现医院管理是否有序 有效 健康运 转 人员 培训与 考核 行政管理培训 医院要对院领导班子成员及中层以上管 理人员定期进行卫生政策 管理技能培 训 认真学习各级主管部门下发的文件 要求 并积极参加上级部门组织的管理 培训 管理人员要熟悉本职工作需掌握的卫生 政策 法律法规 不断提高医院管理水 平 4 查阅培训计划 培训记录等资料 查看各级主管部门文件归档情况 现场提问部分医院管理人员相关 卫生政策及医院管理相关要求等 无培训计划扣0 5分 未定期组织培训扣0 5 分 各级主管部门文件归档 不规范扣0 5分 未及 时组织学习酌情扣0 5 1分 现场提问回答不准确酌 情扣0 5分 体现管理人员的基本素质和专业能力 法律法规培训 全员学习 培训卫生法律 法规和规章 包括 执业医师法 侵权责任法 医疗机构管理条例 护士条例 医疗事故处理条例 医疗文 书书写基本规范 山东省护理文书 书写基本要求和格式 2010年修订版 综合医院分级护理指导原则 试 行 传染病防治法 医院感 染管理办法 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 消毒管理办法 消毒技术规范 临床输血技术规范 处方管 理办法 医疗技术临床应用管理办 法 及新颁布的 抗菌药物临床应用管 理办法 等 4 查看培训计划 相关培训记录 培训资料 查看是否配备以上医 疗卫生法律法规文本 提问管理 人员和医务人员应知应会的相关 法规内容 查看人员花名册及签 到簿 学习笔记等 无培训计划扣0 5分 未定期组织培训扣0 5 分 各项医疗法律法规文本 缺1种扣0 5分 提问回 答不全酌情扣分 把具体法规名称列上 方便组织学习 还要注意学习 依法 执业 人员准入 医疗机构不得聘用非卫生技 术人员从事诊疗活动 专业技术人员具 备相应岗位的执业资格 不得超范围执 业 2 现场检查排班表 随机抽查病历 处 方 等 医 疗 护 理 文 书 所有医疗护理等诊疗活动全部由 具备相应执业资格的卫生专业技 术人员完成 见习 实习人员需 在具备相应执业资格的人员指导 下完成 坚决杜绝非法行医 执业 助理 医师严格按照注册 的执业范围开展医疗活动 不得 超范围执业 发现一个非法行医人员 该项不得分 医疗服务准入 依法取得 医疗机构执业许可证 母婴保健技术执业许可证 放射诊 疗许可证 大型医疗设备上岗证 等 并严格按照核准的诊疗科目 医疗 服务项目开展执业活动 3 查看相关许可证件并实地查看 坚决杜绝非法行医 发现一处未经审批非法 开展的医疗服务项目该 项不得分 按期校验 医疗机构执业许可证 许可 证件 提前3个月提交校验相关材料 2 根据医政科日常掌握的工作情况 以收到齐全的检验材料为准 提前三个月内由卫生局 催促提前材料的扣0 5 分 未按期校验该项不 得分 年内被暂缓校验 的单位不得分 不按时校验存在很大的法律风险 以此引起各单位重视 无非法出租承包科室现象 1查阅资料 实地查看 发现有非法出租承包科 室情况该项不得分 四 医疗安 全 年内发生负主要责任以上医疗事故 或 发生造成恶劣影响等严重医疗纠纷的单 位 1查阅资料 现场调查了解情况 发生1起负主要责任以 上医疗事故不得分 发生1起严重医疗纠纷 扣0 5 1分 医疗纠纷和医疗事故的发生 从侧面反 应医院的质量管理水平和医务人员行为 规范情况 履行沟通告知的状况 组织 协调运转情况等 三 医疗管理 70分 先诊疗 后付费 诊疗服 务模式 自6月1日开始实施先诊疗后付费 诊疗服务模式 有实施方案 工 作流程 协议书 院长为主要负 责人 具体工作分工明确 责任 清晰 有相应的管理制度 10 查阅实施方案 流程 协议 书等资料 查看相关科室管 理制度 询问 实地查看工 作运行情况 未开展该项工作不 得分 根据资料 运行检查情况酌情 扣分 三好一 满意活 动 1 三好一满意 活动开展情况 根据 新泰市卫生系统 三好一 满意 活动实施方案 检查自 查整改情况 制度完善情况 取 得的效果 5 询问相关领导 听取情况介 绍查阅资料 无自查整改材料扣1 2分 对自查出的问 题无完善相应制度 扣1 3分 依法 执业 手足口 病医疗 救治工 作 组织全员手足口病防治培训 按 照手足口病医疗救治流程处理 医务人员熟练掌握手足口病诊疗 知识 5 查阅材料 询问处置程序 实地查看预检分诊 发热门 诊 留观室 提问手足口病 诊治知识 无手足口病培训相 关资料扣1 3 分 处置程序不规范扣1 2 分 麻醉药 品使用 与管理 药物 安全性 监测 抗菌药 物专项 整治 麻醉药品和一类精神药品使用管 理符合要求 落实新泰市 2012 年全市抗菌药物临床应用专项整 治工作实施方案 合理使用抗菌 药物 药品不良反应及时登记上 报 定期向药监部门上报药物不 良反应信息 10 查阅麻精药品使用相关登记 账册 查阅药品不良反应 上报相关资料 查阅抗菌药 物专项整治的方案及实施情 况 查阅病历资料 麻醉药品使用环节 发现一处不符合规 定扣1分 药品不良 反应未定期向药监 部门报告信息 没 有相关登记扣2分 无抗菌药物整治实 施方案2分 不合理 使用抗菌药物扣2分 病历管 理 严格按照卫生部 医疗机构病历 管理规定 和病历管理制度保存 与管理病历 住院病历在患者出 院24 48小时后由设置的专门部 门或者专 兼 职人员负责集中 统一保存与管理 有相应的病 历管理制度 病案登记本 借阅 登记本等 住院病历保管率100 10 实地查看有无病案保管设施 是否有专门部门或者专 兼 职人员负责集中 统一 保存与管理 有无病历管理 工作制度 病案室病历管理 是否规范 有无病历出入相 关记录 病历借阅记录 抽 查住院病历保管率 无专门部门或者专 兼 职人员负责 集中 统一保存与 管理扣2分 制度不 健全扣1分 登记不 及时不全面扣1分 回收不及时扣1分 病历保管率达不到 100 扣5分 医疗质量 1 按照山东省卫生厅新下发的 山东省病历书写基本规范 2010年版 书写病历文书 病 历评价标准参照 山东省综合医 院住院病历质量评价标准 试行 符合基本要求 书写相应 的医学文书要及时 认真 准确 规范 落实医疗安全核心制度 15 抽查相关科室运行病历及归 档病历各5份 病历记录 包括入 院记录 病程记录 等 不完整发现一 处扣 0 5分 有明 显涂改发现一处 扣 0 5分 在病历中模 仿他人或替他人代 签名的扣0 5 分 无医生签名或签名 潦草不能辨认的扣 0 5 分 使用墨水 不正确的扣0 5分 语句不通顺扣0 5分 修改处缺修改日 期 修改人未签字 的扣0 5 分 诊疗 医嘱与病程记录不 一致的扣0 5分 病 历楣栏填写不完整 扣0 5分 病历排序 不正确的扣0 5分 核心制度一项不落 实扣1分 无知情告 知或书写不规范发 现一处扣1分 2 严格执行诊疗技术操作规程 5 实地查看 各相应科室应具 备国家规定的各专业技术操 作规程 抽查院住院运行病 历 重点查诊断是否及时准 确 诊疗方案是否合理 病 情分析是否到位 调整或变 更诊疗计划时应在病程记录 中注明原因 临床用药依据 充分等 无技术操作规程扣2 分 诊治过程不正 确 不规范发现一 处扣 1分 3 1 急诊 抢救 室设置合理 人员相对固定 值班医师 护 士能够胜任急诊抢救工作 2 急 诊抢救工作及时 由上级医师进 行指导或主持 急危重症患者抢 救成功率较高 3 急救设备齐全 完好 满足急救工作需要 医护 人员能够熟练 正确使用 4 医护人员对各类抢救设备使用熟 练 掌握心肺复苏等急救操作 10 到急诊 抢救 室实地检查 提问 急诊人员是否相对固 定 是否胜任急诊抢救工作 查看急救设备 氧气瓶 电动吸引器 心电图机 呼 吸球囊 洗胃机等 是否齐 全 是否处在功能状态 急 救药品是否齐全 量足 有 无过期失效药品 查看抢 救记录 是否及时规范 提 问 让医务人员操作一些常 见急危重病人的抢救 急诊人员安排不合 理 不符合要求扣2 分 急诊抢救设备 不全 无维修 保 养的记录 未在功 能状态扣1 2分 抢救药品不齐全或 不在有效期内扣1 2 分 急救知识及操 作掌握不熟练扣 1 2分 无抢救记录扣 2 分 四 护理部分 3838分分 38 护理质量 1 认真执行临床常见疾病护理常规 常用临床护理技术服务规范 相关文件 保存齐全 认真落实基础护理服务工作 规范 熟练掌握常用临床护理技术服务 规范 履行相关告知义务 与病人保持 有效的沟通保持 建立和谐的护患关系 10 1 现 场 查 阅 文 件 资 料 2 现场查看护理常规及技术服 务规范执行情况 考核2名护士 每人至少一项常规及技术服务 规范 l 缺一项扣0 5分 不 完善每项扣0 5分 扣 完 为 止 共 4 分 2 护理常规掌握不熟 练扣3分 技术服务不 规范扣3分 2 按照 山东省护理文书书写基本要 求和格式 2010年修订版 使用规 定的护理文书格式 并按要求书写护理 文书 护理文书包括 体温单 医嘱单 手术清点记录单 病重 病危 患者 护理记录单 护理日夜交接班报告单 书写字迹清晰 内容准确 客观及连续 28 现场查看科室运行病历2份 护理文书格式不规范扣 1分 其它一项不合格 扣0 5分 扣完为止 五 乡村医生在岗培训项目 12分分 医疗质量 乡村医 生培训 项目 按照全市乡村医生在岗培训项目实施方 案要求完成四个学期的培训工作 根据 每学期培训计划按时上课 及时上传培 训信息 实践技能考核 学员签到表等 有 乡村医生岗位培训教学点管理 责任书 教学点负责人 管理员及辅 导老师的职责 有每学期乡村医生在岗 培训计划表 考勤制度 出勤记录表 学习记录 认真组织2012年全省乡村医 生在岗培训统考 12 1 查看四个学期的乡村医生培 训 实 践 技 能 考 核 评 估 成 绩 2 现场查看相关资料 3 根据全省统考成绩定合格率 1 缺一学期扣1分 共4 分 2 一项不合格扣0 5分 共4分 3 统考合格率100 得4 分 低于100 不得分 六 医院感染控制部分 60分 项目考评内容 分 值 检查方法及考评要点扣分标准得分 组织建 设 1 成立医院感染管理组织 建立并落 实各项制度 有专职或兼职工作人员 开展各项检查 监测 评估等工作 2 1 查看成立医院感染管理组织 的文件 规章制度和工作记录 规章制度包括医院感染科管理 制度 医院各科室 人员医院感 染职责 医院感染监测 报告制 度 医院感染流行 暴发的报告 与控制制度 医院感染流行或爆 发趋势时应急预案 工作计划 总结 预防控制措施 医院污物 处理管理制度 发生医疗废物 外泄和意外事故处理的紧急预案 医院废物处理管 理制度 医院感染监测反馈制度 无菌操作制度 洗手制度 一 次性无菌医疗用品使用管理制度 等 2 提问医院感染管理人员 日常工作情况 并查看工作记录 1 无文件扣0 5分 2 制度不健全 每缺一 项扣0 2分 3 无医院 感染监测 分析及整改 措施 每缺一项扣0 2 分 2 各临床科室 医院感染重点部门 成 立医院感染控制小组及建立相应的制度 职责 监测及整改措施 3 查看各临床科室资料及日常工作 记录 规章制度包括医院各科 室 人员医院感染职责 管理制 度 医院感染监测记录及整改措 施 紫外线灯管使用管理制度等 1 一临床科室未建立 医院感染组织扣0 5分 2 科室医院感染管 理制度 科室医院感染 控制人员职责不全 每 缺一项扣0 2分 手术室 产房 1 建筑环境符合要求 布局合理 符 合功能流程和洁污分开的要求 严格划 分非限制区 半限制区 限制区 区域 间标志明确 天花板 墙壁无裂隙 表 面光滑 11 实地查看 1 布局及功能流程不 合理扣0 5分 2 其余 每项不符合要求扣0 1 分 2 手术器械物品首选压力蒸汽灭菌 手术包符合要求 预真空压力蒸汽灭菌 手术包体积不超过30 x30 x50cm 下 排 式 高 压 蒸 汽 灭 菌 体 积 不 超 过 30 x30 x25cm 包外标识规范 12 现场抽查2个手术包 提问 1 包内无指示卡扣0 5 分 2 包外无3m指示 胶带扣0 5分 3 无灭 菌记录扣0 5分 4 提 问回答不正确扣0 5分 3 流动水洗手设施 脚踏式或感应式 洗手符合无菌要求 洗手刷一人一用 一灭菌 注射 采血实行一人一针一管 一带 无菌物品一人一用 13 现场查看 1 洗手设施不符合要 求扣0 1分 2 未做到 洗手刷一人一用一灭菌 扣0 1分 3 注射 采 血未实行一人一针一管 一带扣0 1分 4 无菌 物品未做到一人一用扣 0 1分 4 接送手术病人平车定期消毒 车轮 每次清洁 隔离病人用后消毒 0 5 4 现场检查 提问 1 现场提问护士 未 执行不得分 2 漏消 毒 清洁每辆次扣0 1 分 手术室 产房 5 无菌物品 清洁物品 污染物品 待消毒物品严格区分 定位放置 整齐 规范 1 5 现场查看无菌橱内无菌物品 存放情况 1 物品混放不得分 2 无菌物品未按时间顺 序摆放 摆放不整齐扣 0 1分 组织建 设 6 无菌持物钳及容器 干燥保存4小时 内有效 器械消毒液 碘伏 酒精瓶 等每周更换 灭菌2次 碘伏 酒精 84 消毒液每日更换 戊二醛每1周 更换一次 使用前先监测戊二醛浓度 器械浸泡消毒符合规范 3 6 现场查看 随机抽查物品 提问等方式 1 容器外未贴3m指示 胶带扣0 5分2 无灭菌 日期 失效期扣0 5分 3 各种容器超过规 定时间继续使用扣0 5 分 4 消毒液未及时 更换扣0 5分 5 消毒 无记录扣0 5分 6 提 问回答错误扣0 2分 7 无菌物品标识明确 规范 无过期 排放顺序规范 消毒时间长的放前面 无菌纱布 棉球 棉签 器械槽等采 用小包装 2 5 7 现场查看 1 发现过期物品扣0 5 分 2 未采用小包装 扣0 5分 3 开启物品 超过有效期每项扣0 5 分 8 血压计袖带每周清洗 晾干备用 病原菌 血液 体液等 污染用含氯消毒 剂浸泡消毒后使用 0 5 8 查看记录 提问 1 未定期消毒 清洗 不得分 2 提问回答 不正确扣0 2分 9 治疗车 护理车 治疗盘清洁 物 品放置规范 消毒液定期擦拭 19 现场查看 提问 1 不清洁每项扣0 1分 2 未定期用消毒液 擦拭扣0 1分 3 提问 回答不正确扣0 2分 10 使用中的氧气湿化瓶 温箱湿化器 呼吸机管道等每日消毒 用毕终末消 毒 干燥保存 湿化液用灭菌水并每日 更换一次 110 现场查看 提问 1 未做到不得分 2 每人次一项未做到扣 0 2分 3 提问回答不 正确扣0 2分 11 一次性雾化器一人一管一面罩 吸 痰一次一管 不可重复使用 超声雾化 器管道 含嘴每人每次用后消毒 晾干 备用 鼻导管 吸痰盘每日更换 111 现场查看 提问 1 未做到不得分 2 每人次一项未做到扣 0 1分 3 提问回答不 正确扣0 2分 手术室 产房 12 正确使用消毒灭菌剂 各类物品浸 泡消毒 浓度配制符合要求 消毒液定 期更换 监测并记录 212 现场检查 提问 1 回答不正确每项扣 0 5分 2 消毒剂浓度 配制 使用不符合规定 不得分 手术室 产房 13 清洁卫生工具明确标识 分开使用 护士 卫生员能正确回答消毒液浓度 及配制方法 0 5 13 现场检查 提问 1 未分开使用不得分 2 浓度配制不符合 规定扣0 2分 3 不能 正确回答问题扣0 1分 14 地面湿式清扫 每日两次 受病原 菌污染用消毒液拖地 环境卫生 无灰 尘 每周有固定卫生日 0 5 14 现场检查 提问 1 环境卫生差 无固 定清洁日均不得分 2 其余一项不符合规定 扣0 1分 15 空调过滤网 窗帘定期清洗 保持 清洁并记录 0 5 15 现场检查 提问 1 未定期清洗 不清 洁不得分 16 手术污染器械清洗程序规范 污染 及清洁器械的盛器和运送工具严格区分 每日清洁消毒 并有标识 隔离手术 病人术后器械及物品实施双消毒 手术 间严格终末消毒 216 现场检查 提问 1 一项不符合要求扣 0 5分 2 隔离手术处 理不符合要求扣1分 17 医疗废物 生活垃圾严格分袋 分 容器装运 标识正确 记录齐全 记录 保存3年 手术废弃物品须置双层黄色 塑料袋内 封闭运送 无害化处理 0 5 17 现场检查 提问 1 未执行不得分 2 回答不全或不正确扣 0 2分 3 垃圾处理不 符合要求不得分 4 标识不正确扣0 1分 18 更换的被服不放置地面 不在手术 间 走廊清点脏被服 隔离病人被单 衣物单独包裹 并有明显标识 按要求 处理 0 5 18 现场检查 提问 1 更换后的被服处理 不当扣0 1分 2 隔离 病人被服未分开不得分 3 传染病人被服先 消毒再清洗 不按要求 处理不得分 手术室 产房 消毒供 应室 l 严格贯彻执行 消毒管理办法 医院感染管理办法 消毒技术规 范 医院消毒供应中心 的三项行 业强制性标准等有关法律法规 室内清 洁 整齐 布局流程合理 严格划分辅 助区域和工作区域 工作区域各区有实 际屏障 标识明确 各区洁具标志清楚 规范 分池冲洗 定位放置 对对重重复复 使使用用的的诊诊疗疗器器械械 器器具具和和物物品品按按照照操操作作 流流程程进进行行处处理理 统统一一由由消消毒毒供供应应中中心心集集 中中回回收收 消消毒毒 灭灭菌菌和和供供应应 回回收收后后要要 进进行行分分类类清清洗洗 严严格格执执行行预预清清洗洗 酶酶洗洗 漂漂洗洗 终终末末漂漂洗洗 热热力力消消毒毒 润润滑滑保保 养养 烘烘干干 检检查查洗洗涤涤质质量量 包包装装 灭灭菌菌 储储存存 发发放放的的操操作作流流程程 达达到到程程序序化化 规规范范化化 科科学学化化 10 1 现场查看供应室建设是否符 合标准要求 区域划分是否合理 功能流程是否符合要求 标识 是否规范 是否执行重复使用的 诊疗器械 器具和物品按照操作 流程进行处理 统一集中回收 消毒 灭菌和供应 1 各区域未划分 功 能流程不符合要求 未 集中统一回收处置不得 分 2 布局基本合理 未统一集中回收处置 扣5分 3 布局 流程 不合理 但统一集中处 置扣2分 4 各区洁具 使用不规范扣0 5分 5 提问回答不正确扣 0 5分 消毒供 应室 2 医院应根据消毒供应室的工作量及 各岗位需求 配置具有执业资格的护士 消毒员和其他工作人员 护士长具 有实际临床工作经历 具备中专以上学 历或护师以上职称 护士必须持有注册 执业证 所有人员要经过系统培训 消 毒员必须持有效的压力容器上岗证 工 作人员身体健康 定期进行体检 患有 活动期传染病的不得从事此工作 0 5 2 现场查看执业证书 1 无执业证书及上岗 证不得分 2 一项不 符合要求扣0 1分 3 严格遵守无菌技术操作原则 进无 菌间必须穿戴专用鞋 帽 外出时 更 换外出衣 外出鞋 0 5 2 现场查看 提问 1 每人次一项不符合 要求扣0 1分 4 无菌间每日紫外线消毒1次 定时擦 拭 照射强度 70uw cm2 更换紫外 线灯管时先监测强度 90uw cm2 无尘 无潮 各项记录齐全 0 5 3 现场查看 提问 1 紫外线灯管有浮尘 扣0 1分 2 查看记录 强度低于规定要求不 得分 3 提问回答不 正确扣0 2分 5 无菌间洁净 地面 桌面每日清洁 消毒 定时更换各种消毒浸泡液 地 面以湿式清扫为宜 每周彻底清洁一次 无浮尘 有记录 0 5 4 查看现场和资料 提问 1 无菌间不洁净不得 分 2 其它一处不符 合要求扣0 1分 3 提 问回答不正确扣0 2分 6 空气 物体表面 医务人员手 高 压灭菌容器等各项监测在正常范围内 0 5 5 查看资料 提问 1 一项不合格扣0 2分 2 提问回答不正确 扣0 2分 7 无菌物品专人管理 无过期或霉变 无菌包装标识明确 内容规范 无菌 物品存放符合要求 分类放置 位置固 定 并按有效期顺序排列 17 现场查看 1 发现过期 霉变不 得分 2 其它一项不 符合要求扣0 2分 8 包内器械清洁 无锈迹 包布一用 一洗 洁白无污物 无破洞 0 5 8 现场查看 1 一项不符合要求扣 0 2分 9 配备回收运送器具 下收下送 车 辆密闭良好 按规定路线行驶 车辆用 后立即进行清洁 消毒 干燥备用 0 5 9 实地查看车辆 1 运送器具未配备扣 0 1分 2 车辆未处于 备用状态扣0 1分 10 工作人员个人防护用品配备 包 括圆帽 口罩 隔离衣或防水围裙 手 套 专用鞋 护目镜或防护面罩等 去 污区应配置洗眼装置 0 5 10 现场查看 1 防护用品缺一项扣 0 1分 2 使用不规范 酌情扣0 1分 治疗室 1 器械消毒液 碘伏 酒精瓶等容器 每周更换灭菌2次 无菌持物钳及干缸 每4小时更换灭菌1次 器械浸泡消毒符 合规范 无菌敷料容器使用有效期内 22 现场检查 提问 1 使用超过有效期的 灭菌容器及消毒液扣 0 5分 2 消毒不规范 扣0 2分 3 提问回答 不正确扣0 2分 消毒供 应室 2 治疗室的清洁区 污染区严格划分 布局合理 无菌物品在清洁区放入无 菌橱 并按规定分层放置 13 现场检查 1 两区不分不得分 2 布局不合理扣0 2分 3 物品摆放不规范 扣0 1分 3 无菌物品 清洁物品 污染物品 待消毒物品严格区分 定位放置 整齐 规范 无菌治疗巾按照规定使用 14 现场检查 1 物品混放不得分 2 未按时间顺序摆放扣 0 1分 3 摆放不整齐 扣0 1分 4 不按规定 使用不得分 4 无菌物品标识明确 规范 无过期 无菌纱布 棉球 器械槽应采用小包 装 开启后记录开启时间 使用不超过 24小时 25 现场检查 提问 1 标示不明确扣0 5分 2 发现过期物品该 项不得分 3 开槽物 品超过有效期每项扣 0 5分 3 提问回答不 正确扣0 2分 5 治疗室环境清洁 无灰尘 无私人 物品 0 5 6 现场检查 1 不清洁扣0 1分 2 存放私人物品扣0 1 分 6 治疗车 护理车 治疗盘清洁 物 品放置规范 消毒液定期擦拭 0 5 7 现场检查 提问 1 不清洁 未定期擦 拭扣0 1分 2 物品放 置不规范扣0 1分 3 提问回答不正确扣0 2 分 7 冰箱整洁 无私人物品 无过期药 品 每日监测冰箱温度并记录 每月做 细菌培养 0 5 8 现场检查 1 不整洁有私人物品 扣0 2分 2 发现过期 药品不得分 8 体温表 止血带用后放在有效氯浓 度为500mg L消毒液或75 酒精容器内 浸泡30分钟后冲洗擦干 保存 容器每 日清洁 每周灭菌一次 消毒液每日更 换 19 现场检查 提问 1 未执行不得分 2 执行不符合要求每项扣 0 1分 3 提问回答不 正确扣0 2分 9 紫外线灯有使用时间登记 半年监 测强度 灯管每日用95 酒精擦拭 无 灰尘 110 现场查看登记 提问 1 无登记 无监测记 录不得分 2 灯管不 清洁扣0 2分 3 提问 回答不正确扣0 2分 治疗室 11 医疗废物 生活垃圾严格分袋 分 容器装运 标识正确 记录齐全 0 5 11 现场检查 提问 1 未执行不得分 2 回答不全或不正确每项 扣1分 3 垃圾处理不 符合要求不得分 4 标识不正确扣1分 医疗废 物集中 处置 1 严格按照 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 等 相关法律法规的规定 处理医疗废物 不得露天存放 无医疗废物流失现象 医疗废物管理的有关制度健全 并在醒 目位置张贴 有培训记录 51 查看规章制度 记录 1 制度不健全 每缺 一项扣0 1分 未在醒 目位置张贴扣0 5分 2 未按规定处理医疗废 物扣1分 3 无培训记 录扣1分 4 存在医疗 废物流失现象的不得分 医疗废 物集中 处置 2 有专门的医疗废物暂存地 符合标 准 暂存处应当远离医疗区 食品加工 区和人员活动区以及生活垃圾存放场所 标识正确 清楚 专人管理 按规 定各种登记 包括医疗废物登记 暂存 处设施设备消毒登记等 项目齐全 种类 数量或重量 收发人签名 日期 等 并保存三年 医疗废物袋有标签 标签项目正确 封扎正确 暂存处采取 有效的职业卫生防护措施 配备必要的 防护用品 52 现场查看 1 医疗废物暂存地 不 符合要求扣2分 2 无 标识或标识不正确扣 0 5分 3 未分类收集 扣0 5分 4 无专人管 理扣0 5 分 5 无医 疗废物收集登记扣0 5 分 登记不全 每缺一 项扣0 1分 6 医疗废 物袋无标签 标签项目 不正确 封扎不正确 一项不符合要求扣0 1 分 7 无消毒记录扣 0 5 分 8 无防护用 品扣0 5 分 口腔科 1 诊疗与器械清洗 消毒区域应分开 布局合理 能够满足诊疗和器械清洗 消毒工作的基本需要 0 5 1 现场查看 1 诊疗区与清洗 消 毒区未分开不得分 2 布局不合理扣0 2分 治疗室 2 诊疗区域内应当保持环境整洁 每 日对诊疗 清洗 消毒区域进行清洁 消毒 每日定时通风或者进行空气净化 对可能造成污染的诊疗环境及时进行 清洁 消毒处理 每周对环境进行一次 彻底的清洁 消毒 0 5 2 现场查看 1 环境卫生差扣0 2分 2 其余一项不符合 规定扣0 1分 3 医务人员进行诊疗操作时 应当戴 口罩 帽子 可能出现病人血液 体液 喷溅时 应当戴护目镜 每次操作前及 操作后应当严格洗手或者手消毒 医务 人员戴手套操作时 每治疗一个病人应 当更换一副手套并洗手或者手消毒 13 现场查看 1 防护不合格扣0 2分 2 其它一项不符合 要求扣0 1分 4 诊疗过程中产生的医疗废物严格按 照 医疗废物管理条例 及有关规定进 行处理 0 5 4 查看医疗废物处置登记 一 次性物品用后处理情况 医疗废 物分类 收集