儿童肾病综合征诊疗专家共识（2026版）

儿童肾病综合征诊疗专家共识（2026版）一、前言儿童肾病综合征是儿科肾脏系统疾病中最为常见的临床症候群之一，其发病率高，病程迁延，且容易复发，是导致儿童慢性肾脏病的重要原因。近年来，随着分子生物学技术的飞速发展、免疫学研究的深入以及新型生物制剂的临床应用，对于儿童肾病综合征的病理生理机制、疾病分型及诊疗策略有了更为深刻的认识。为了进一步规范我国儿科医生对儿童肾病综合征的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患儿远期预后，中华医学会儿科学分会肾脏学组组织国内相关领域的专家，在参考国内外最新指南及循证医学证据的基础上，结合我国临床实际情况，对既往共识进行了更新与修订，旨在为临床工作提供科学、规范、可操作的指导建议。本共识特别强调了对激素耐药型肾病综合征的精准诊治、生物制剂的合理应用以及长期并发症的管理。二、定义与分类1.定义肾病综合征（NS）是由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致大量血浆蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床特征主要表现为“三高一低”：即大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿和高脂血症。其中，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必要条件。大量蛋白尿：指1周内3次尿常规检查尿蛋白定性≥+++，或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg，或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥2.0mg/mg。低白蛋白血症：指血浆白蛋白≤25g/L。高度水肿：多为凹陷性水肿，可波及全身，常伴有胸水、腹水。高脂血症：血浆胆固醇≥5.7mmol/L，或甘油三酯升高。2.分类根据病因可分为原发性、继发性和先天性三类。原发性肾病综合征（PNS）：指由肾小球本身的病变引起，排除继发性因素。这是儿童肾病综合征最常见的类型，约占儿童NS的90%以上。病理类型以微小病变型（MCD）最为常见，其次为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）。继发性肾病综合征（SNS）：继发于全身性疾病，如过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病等。先天性肾病综合征（CNS）：指出生后3个月内起病，临床表现符合肾病综合征，并排除继发因素者。多为遗传性基因突变所致，病情较重，预后较差。三、病理生理与临床分型1.病理类型与临床特征原发性肾病综合征的病理类型决定了其对激素治疗的反应及预后。不同年龄段患儿的病理类型分布存在差异。病理类型临床特征激素敏感性常见年龄段预后评估微小病变型（MCD）突发水肿，肉眼血尿少见，无高血压及肾功能减退敏感（>90%）学龄前及学龄期良好，但易复发局灶节段性肾小球硬化（FSGS）常伴有高血压、血尿、肾功能减退，激素耐药常见耐药或部分敏感各年龄段，随年龄增长比例增加较差，易进展至慢性肾衰竭系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）表现多样，可有镜下血尿多敏感，部分耐药学龄期较好膜增生性（MPGN）常伴有低补体血症，持续血尿多耐药年长儿较差膜性肾病（MN）儿童少见，多与感染或自身免疫病有关多耐药年长儿取决于病因2.激素反应分型根据患儿对足量激素治疗的反应，临床常分为以下几种类型，这对后续治疗方案的制定至关重要：激素敏感型肾病综合征（SSNS）：对泼尼松足量治疗[≤8周]内尿蛋白转阴者。激素耐药型肾病综合征（SRNS）：以泼尼松足量治疗8周后尿蛋白仍阳性者。需注意，在治疗过程中若出现激素依赖或频繁复发，也属于难治性肾病综合征的范畴。激素依赖型肾病综合征（SDNS）：对激素治疗敏感，但减量或停药2周内复发者。频繁复发型肾病综合征（FRNS）：指半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。四、诊断策略1.初步评估对于疑似肾病综合征的患儿，需进行详尽的病史采集（包括家族史、过敏史）和体格检查。实验室检查应包括：尿液检查：尿常规、24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值、尿红细胞位相。血液检查：血常规、凝血功能、血生化（白蛋白、血脂、肌酐、尿素氮、电解质）、免疫球蛋白、补体C3/C4。感染筛查：乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、HIV、结核菌素试验或T-SPOT。免疫学指标：抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体等，以排除继发性因素。2.肾穿刺活检术肾活检是明确病理诊断、指导治疗及判断预后的“金标准”，但并非所有患儿均需首选。以下情况建议尽早进行肾穿刺活检：临床表现为继发性肾病综合征证据者。临床表现为继发性肾病综合征证据者。对激素耐药者（治疗8周无效）。对激素耐药者（治疗8周无效）。起病时伴有明显血尿、高血压、肾功能减退或低补体血症者。起病时伴有明显血尿、高血压、肾功能减退或低补体血症者。临床怀疑为非微小病变型病理者（如青少年起病）。临床怀疑为非微小病变型病理者（如青少年起病）。3.基因检测随着二代测序技术的普及，基因检测在SRNS及先天性肾病综合征中的地位日益凸显。对于以下情况，推荐进行肾病综合征相关基因panel检测：激素耐药型肾病综合征（尤其是对免疫抑制剂治疗无效者）。激素耐药型肾病综合征（尤其是对免疫抑制剂治疗无效者）。发病年龄较早（<1岁），或有家族史者。发病年龄较早（<1岁），或有家族史者。临床伴有肾外症状（如眼部异常、神经系统异常等），提示综合征型肾病者。临床伴有肾外症状（如眼部异常、神经系统异常等），提示综合征型肾病者。常见的致病基因包括NPHS1、NPHS2、WT1、PLCE1等。基因检测结果不仅有助于明确诊断，避免过度使用免疫抑制剂，还能为家庭遗传咨询提供依据。五、初始治疗与诱导缓解1.一般治疗休息：严重水肿和低白蛋白血症时需卧床休息，病情缓解后可适当活动。饮食管理：目前不主张长期限制蛋白摄入，但建议摄入优质蛋白（如乳清蛋白、蛋清、瘦肉）。水肿明显时应限制盐摄入（<2g/d），但需避免长期低盐导致低钠血症。利尿与补充白蛋白：对于严重水肿伴有胸腹腔积液、或因水肿导致呼吸困难、急腹症风险时，可使用利尿剂（呋塞米、螺内酯）。对于严重水肿伴有胸腹腔积液、或因水肿导致呼吸困难、急腹症风险时，可使用利尿剂（呋塞米、螺内酯）。白蛋白输注指征：仅当严重低白蛋白血症（<15-20g/L）伴严重水肿、利尿效果不佳，或存在血容量不足风险时，可输注人血白蛋白（0.5-1.0g/kg），随后静脉输注呋塞米（1-2mg/kg）。切忌频繁输注白蛋白，以免加重肾小球损伤。2.糖皮质激素治疗激素是治疗原发性肾病综合征的首选药物。初治方案：诱导缓解阶段：泼尼松（或泼尼松龙）足量[2mg/(kg·d)或60mg/(m²·d)]，最大剂量不超过60mg/d，分次口服。若4周内尿蛋白转阴，则足量巩固至少2周，后开始减量；若治疗4周仍未转阴，可继续足量治疗至8周，仍不转阴者判为激素耐药。巩固维持阶段：转为隔日晨顿服，继续服用4周。减量阶段：每2-4周减总量2.5-5mg（或前次剂量的10%），减至20mg/d时，减量速度应更慢，维持治疗时间建议至少6-9个月，甚至更长，以减少复发。复发治疗：复发时需重新诱导缓解，可再次足量泼尼松分次口服，直至尿蛋白转阴后，改为隔日顿服，并逐步减量。复发时需重新诱导缓解，可再次足量泼尼松分次口服，直至尿蛋白转阴后，改为隔日顿服，并逐步减量。对于频繁复发或激素依赖患儿，建议在尿蛋白转阴后，调整激素减量速度，或加用免疫抑制剂（见下文）。对于频繁复发或激素依赖患儿，建议在尿蛋白转阴后，调整激素减量速度，或加用免疫抑制剂（见下文）。六、难治性肾病综合征的免疫抑制治疗难治性肾病综合征（FRNS/SDNS/SRNS）是临床治疗的难点。对于激素副作用明显或无法维持缓解的患儿，需联合使用免疫抑制剂。1.环磷酰胺（CTX）CTX是治疗FRNS/SDNS的经典药物，适用于激素副作用较大或无法耐受激素减量的患儿。用法：推荐口服疗法，2-2.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程8-12周，累积剂量不超过200-300mg/kg。注意事项：主要副作用为骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、性腺损害（尤其青春期后男孩）。使用期间需密切监测血常规和尿常规，并充分水化。2.钙调神经磷酸酶抑制剂包括环孢素A（CsA）和他克莫司（FK506），适用于FRNS/SDNS及部分SRNS（特别是FSGS）患儿。环孢素A（CsA）：用法：起始剂量4-5mg/(kg·d)，分2次口服。维持血药浓度谷值（C0）在100-200ng/mL，或服药后2小时浓度（C2）在400-600ng/mL。疗程：至少12个月，缓解后缓慢减量。他克莫司（FK506）：用法：起始剂量0.1-0.15mg/(kg·d)，分2次空腹服用。维持血药浓度谷值在5-10ng/mL。优势：相比CsA，FK506多毛症及牙龈增生的副作用较少，但需注意血糖监测。注意事项：此类药物具有潜在的肾毒性，长期使用需定期监测肾功能。减量过快易导致复发。3.霉酚酸酯（MMF）MMF是一种选择性抑制T、B淋巴细胞增殖的免疫抑制剂，耐受性较好。用法：剂量20-30mg/(kg·d)，分2次口服（最大剂量不超过2g/d）。监测：主要副作用为胃肠道反应（腹泻、恶心）、感染风险增加及轻度骨髓抑制。无需常规监测血药浓度，但疗效不佳时可检测MPA-AUC。4.利妥昔单抗（RTX）作为抗CD20单克隆抗体，RTX在儿童FRNS/SDNS及部分SRNS的治疗中展现出卓越疗效，已成为2026版共识中重点推荐的生物制剂。适应症：适用于传统免疫抑制剂（CTX、CNI、MMF）治疗无效或不耐受的FRNS/SDNS；部分SRNS（尤其是病理为FSGS且携带PLCE1等突变者可能无效）。用法：推荐方案为375mg/(m²·次)，每周1次，连用1-4次；或低剂量方案（如375mg/m²单次，或按体表面积分次给药）。监测：主要通过监测外周血CD19+或CD20+B淋巴细胞计数来评估药效及决定是否需要再次给药。当B细胞重新回升（>1%或计数恢复）且临床出现复发迹象时，可进行再次输注。副作用：输注反应（发热、皮疹）、迟发性中性粒细胞减少、严重感染（如肺炎）及进行性多灶性白质脑病（PML，罕见）。输注前可预先使用抗组胺药及小剂量激素。七、并发症的防治肾病综合征的并发症往往比疾病本身更具急迫性和危险性，需时刻警惕并积极处理。1.感染感染是儿童肾病综合征最常见的并发症，也是导致复发和死亡的主要原因。由于免疫球蛋白丢失、水肿及免疫抑制剂的使用，患儿易发生呼吸道、泌尿道及皮肤感染。预防：对于频复发或长期使用免疫抑制剂的患儿，可预防性使用复方新诺明（SMZ-TMP）预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）。所有患儿在病情缓解后应接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等。禁忌使用减毒活疫苗（如麻疹、水痘、脊髓灰质炎疫苗）。治疗：一旦出现感染征象，应立即选用强效、敏感的抗生素，并根据药敏调整。在严重感染时，建议暂停或减量免疫抑制剂，并适当增加激素剂量以防止肾上腺危象。2.血栓栓塞低白蛋白血症导致抗凝物质丢失、高脂血症及血液浓缩，使患儿处于高凝状态，易发生深静脉血栓、肺栓塞等，严重者危及生命。高危因素：血浆白蛋白<20g/L、严重高脂血症、利尿剂使用、长期卧床。预防：对于高危患儿，可预防性使用低分子肝素（LMWH）或口服抗凝药（如华法林）。鼓励患儿适度活动，避免血液过度浓缩。治疗：一旦确诊血栓，应立即启动抗凝或溶栓治疗。3.急性肾损伤（AKI）严重低血容量（如过度利尿、呕吐腹泻）或肾间质水肿可导致AKI。处理：首要任务是扩容。可输注生理盐水或低分子右旋糖酐，必要时使用白蛋白。如因肾间质水肿导致，可尝试大剂量速尿冲击或短期血液透析。4.钙及维生素D代谢异常长期激素使用及蛋白尿丢失导致钙流失，易引起骨质疏松、佝偻病及生长迟缓。处理：所有患儿均应补充维生素D（400-800IU/d）和钙剂（元素钙500-800mg/d）。定期监测骨密度。八、长期随访与预后管理儿童肾病综合征不仅关乎患儿的生存率，更关乎其生活质量及生长发育。因此，建立完善的长期随访体系至关重要。1.随访频率与内容诱导缓解期：每周随访1-2次，监测尿常规、血压、体重。减量期：每2-4周随访1次。停药后：前半年每月随访1次，后每3个月1次。随访内容：除尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化外，还应包括生长发育指标（身高、体重、BMI）、血压监测、药物副作用监测（如库欣貌、白内障检查、骨密度）。2.生长迟缓的管理长期大剂量激素是导致生长迟缓的主要原因。策略：尽可能采用隔日疗法以减少对下丘脑-垂体-生长轴的抑制。对于身高明显低于同龄人（SDS<-2）且病情缓解的患儿，可考虑重组人生长激素（rhGH）治疗，但需警惕rhGH可能对肾脏疾病的影响，需在专科医生指导下进行，且确保无活动性病变。3.心理健康与生活质量肾病综合征病程长，形象改变（满月脸、水牛背）及频繁住院给患儿及家庭带来巨大的心理压力。干预：临床医生应关注患儿的心理状态，必要时引入心理咨询服务。鼓励患儿正常融入校园生活，避免过度保护。建立病友互助组织，分享治疗经验，提高治疗依从性。九、中医中药治疗中医药在儿童肾病综合征的治疗中具有一定的辅助作用，尤其在减轻激素副作用、减少复发、调节免疫功能方面积累了丰富经验。建议在西医规范化治疗的基础上，根据辨证施治原则合理使用中药。激素诱导阶段：多属阴虚火旺证，治宜滋阴降火。激素减量阶段：多属气阴两虚证，治宜益气养阴。激素维持阶段：多属脾肾阳虚证，治宜温补脾肾。雷公藤多苷：具有一定的免疫抑制作用，可用于部分