2011年“医疗质量万里行”活动检查标准.xls

20112011年年 医医疗疗质质量量万万里里行行 活活动动检检查查标标准准 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 一一 认认真真落落实实各各项项医医疗疗制制度度 开开展展医医疗疗质质量量管管理理与与控控制制工工作作 保保证证医医疗疗质质量量和和医医疗疗服服务务的的安安全全性性和和有有效效性性 240240分分 1 严格落实医 疗质量和医疗 安全的核心制 度 做到人人 知晓 落实到 位 240分 1 1 核心制度知晓 情况 30分 1 1 1 30分 抽查外科 内科病房负责人 主治医师 住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况 每人至少了解2项核心 制度内容 1项不了解或基本不掌握 每人每项扣3分 掌握不全或有明显缺陷每人每项扣2分 1 2首诊负责制 30分 1 2 1 15分 抽查1位医师对首诊医生负责制度的知晓情况 不了解 扣10分 概念不清 掌握不全扣5分 1 2 2 15分 抽查1名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况 不了解 扣10分 对处理流程有缺陷的 每个步骤扣3 分 1 3查房制度 30 分 1 3 1 30分 抽查外科 内科各2份运行病历 外科抽查术后病历 内科抽查住院5天左右病历 检查查房制度落实情况 入院48小时内无上级医师 院长或分管院长 科室负责人 查房记录 每份扣3分 查验三级医师 院长或分管院长 科室 负责人和管床医生 查房记录 如病程记录内容相同或基本相同 每发现1次扣3分 上级医师 院长或分管院长 科室负责 人 每周查房不少于2次 每少1次扣3分 1 4疑难病例讨论 制度 30分 1 4 1 30分 抽查外科 内科疑难病例讨论本 无疑难病例讨论本 每病房扣5分 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师 院长或分管院长 科室负责人和管床医师 每缺一级医师参加每例扣3分 根据疑难病例情况 缺少相关科室人员参加 的 每例扣3分 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 每例扣3分 1 5危重患者抢救 制度 30分 1 5 1 30分 抽查门 急 诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备 药品的齐备情况 无危重患者抢救预案的 每例 扣10分 无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的 每例扣5分 无抢救药品或抢救药品已过期的 每例扣5分 抽查1名医 务人员对危重患者抢救预案掌握情况 不掌握 扣10分 掌握不全的 扣5分 1 6会诊制度 15 分 1 6 1 15分 抽查外科 内科各2份运行病历 急会诊未在10分钟内到场的 每例扣5分 常规会诊未在48小时内完成的 每例扣3分 会诊医师为住院医师以下职称的 每次扣2分 会诊记录不规范 会诊记录项目填写不全 病历摘要过于简单 会诊目的不明确 会诊意见过于简单 字迹潦草不易辨认 缺签名等 每项扣1分 1 7术前讨论制度 15分 1 7 1 15分 抽查外科手术术后运行病历2份 无术前讨论的 术者未参加讨论的 每例扣3分 术前讨论记录不规范 无 手术适应症或手术适应症描述笼统 无针对性 无手术风险评估或对风险估计不足 无手术意外或并发症 合并症处理预案 无医师签名等 每项扣1分 1 8死亡病例讨论 制度 30分 1 8 1 15分 抽查2011年上半年死亡病例1份 未在患者死亡后一周内讨论的 扣5分 追溯到2009年至今 死亡病例登记 情况 无死亡病例登记 扣10分 有 但记录不规范 扣5分 1 8 2 15分 抽查死亡病例讨论本 病房无死亡病例讨论记录本的 每例扣3分 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 对死亡原因分析不足 无上级医师参加 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 每项扣1分 1 9交接班制度 30分 1 9 1 30分 随机参加1个病房的早交班 早交班无科主任参加 扣3分 内容简单 重点不突出 扣5分 医护交班内容不 符的 扣5分 无交班记录本 扣10分 未参加早交班的 现场抽查1名医生和1名护士 了解当天交班程序及交班内容 内 容不符 扣5分 交班程序不清 扣3分 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 二二 落落实实患患者者安安全全目目标标 规规范范医医疗疗机机构构相相关关科科室室建建设设 110110分分 2 落实患者 安全目标 60分 2 1制订重大医疗 过失行为 医疗事 故防范预案和处理 程序 及时报告 分析 处理重大医 疗过失行为和医疗 事故 20分 2 1 1 10分 有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 无报告制度的 扣10分 2 1 2 5分 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能记录并及时报告 查看过去2年的报告记录 无记录或 记录不完全扣5分 记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报 每发现1例 扣1分 2 1 3 5分 医院职能部门能够熟知与掌握 重大医疗过失行为 医疗事故防范预案和处理程序 抽查医院2个职能部门 的负责人 工作人员各1名 不了解或基本不掌握 每人扣2分 掌握不全或有明显缺陷每人扣1分 2 2严格执行查对 制度 提高医务人 员对患者身份识别 的准确性 20分 2 2 1 4分 建立健全患者身份识别制度和程序 未建立相应制度和程序的 扣1分 2 2 2 8分 有创诊疗活动前实施者亲自与患者 或家属 沟通 随机抽查2位手术后在院患者 每发现1例实施者未亲自 与患者 或家属 沟通 扣2分 2 2 3 8分 完善关键流程 急诊 病房 手术室 的患者识别措施 每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善 扣4分 2 3手术室严格防 止手术患者 手术 部位及术式发生错 误的执行情况 20分 2 4 1 5分 医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度 未建立的扣4分 抽查医师和护士各1名 每1人不知 晓上述规范和制度扣1分 2 4 2 15分 实施手术安全核查与手术风险评估 抽查当日2例手术的手术医师 麻醉医师 护士 检查手术安全核查和 手术风险评估执行情况 1例不合格扣2分 3 加强重点科 室管理 50分 3 1加强对急危重 症患者的管理 提 高急危重症患者抢 救成功率 30分 3 1 1 6分 门 急 诊科是否独立设置 配置 布局流程是否合理 能否满足急诊工作需要 人员是否相对固定 50 以 上固定 是否有急诊突发事件应急预案和处理流程 每1项不合格扣2分 3 1 2 6分 现场考核1名门 急 诊医师心肺复苏的技能 呼吸机 除颤器 洗胃机的使用 抽查1名值班医师对危重症抢 救处理原则掌握情况 心衰 休克 中毒等 不合格扣2分 3 1 3 6分 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态 急救药品管理 有定期的检查 定点放置 符合规定数量 情况 每1人不合格扣2分 3 1 4 6分 医学检验科 医学影像科 药房是否24小时为急诊提供及时服务 有专人值班 查对当月值班排班表 每1 个部门不符合要求扣2分 3 2贯彻落实 献 血法 临床输 血技术规范 医疗机构临床用血 管理办法 试行 加强医疗机构输 血科建设和临床用 血管理 推进合理 用血 20分 3 2 1 4分 医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心 血站 是否存在非法采供血现象 若存在非法采供血 本医院此次质量万里行检查不合格 不再检查3 2 2 3 2 5项 3 2 2 1分 成立临床用血管理组织 无 扣1分 3 2 3 2分 医疗机构制定临床用血管理工作制度 重点查看输血核对核查制度 输血不良反应处理及回报制度 紧急用血 制度等 无相应制度或制度不健全扣2分 项 3 2 4 10分 抽查2010年6月1日 2011年5月31日期间有输血史的患者病历10份 不够10份病历和单次用血或备血超过1000ml 的患者病历 全部查看 检查用血是否合理 具体检查项目 申请用血的医生具备规定的资质 输血适应症明确 进行输 血前相关检查 输血申请单填写规范 输血记录完整 对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还检验科 输血科 一次用血 备血超过1000ml 履行报批手续 输血后进行评价等 不合格扣1分 项 3 2 5 3分 设备及房屋 工作场所布局合理 符合国家相关标准 符合生物安全要求 具备与输血功能和业务相适应的各 项设备 包括离心机 储血冰箱 标本冰箱 融浆机 血小板震荡仪等 不合格扣1分 项 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 三三 加加强强医医疗疗技技术术临临床床应应用用管管理理 100100分分 4 贯彻落实 医疗技术临床 应用管理办法 和相关医疗 技术临床应用 管理规范 建 立医疗技术准 入管理制度 加强医疗技术 和人员资格准 入 建立手术 分级管理制度 实施动态管 理 加强对相 关医疗技术的 临床应用管理 100分 4 1医疗技术临床 应用管理 50分 4 1 1 5分 建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度 无制度或制度不健全 扣5分 4 1 2 10分 建立本机构第一类医疗技术目录 未建目录扣10分 4 2加强手术管理 50分 4 2 1 10分 建立本机构手术分级管理制度 制定本机构手术分级目录 无制度和手术分级目录的 扣10分 4 2 2 15分 对本机构手术医师进行手术准入管理 建立本机构手术医师管理档案 未建立的扣15分 4 2 3 25分 抽查2011年上半年手术科室 每科室1名主治医师 1名住院总医师 的手术清单 不少于5台 手术开展少于5 台 全部查 对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案 发现越级手术的 每例扣5分 四四 加加强强放放射射诊诊疗疗管管理理 5050分分 5 贯彻落实 放射诊疗管理规定 相关标准和技术规范 进一 步做好放射防护工作 重点加强 放射治疗 核医学 介入放射学 的防护管理工作 50分 5 1未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的扣5分 5 2未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的扣5分 5 3未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的扣5分 5 4购置 使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的扣5分 5 5未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的扣10分 5 6未按照规定对放射诊疗设备 工作场所及防护设施进行检测和检查的扣5分 5 7未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测 健康检查 建立个人剂量和健康档案的扣5分 5 8发生放射事件并造成人员健康严重损害的扣10分 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 五五 加加强强医医疗疗机机构构药药事事管管理理 推推进进临临床床合合理理用用药药 200200分分 6 落实 医疗机构药事管理暂行规定 加 强医疗机构药事管理 10分 6 1 10分 医疗机构成立药事管理组织 完善相关药事管理制度和工作机制 未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不 健全的 扣10分 7 落实 处方管理办法 加强处方规 范化和信息化管理 30分 7 1 15分 随机抽查2011年1月1日 6月30日期间门诊处方50张 按照 处方管理办法 的要求 发现不规范处方或不合理处 方的 每张处方扣1分 抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的 每例扣3分 7 2 8分 制定本单位的临床用药基本药品目录 并经药事委员会组织集体研究 在一定时间内本单位严格执行 未建立目 录 扣2分 执行不严格 扣2分 违规采购使用或未经审批采购使用目录外药品 每发现1个品规扣4分 7 3 7分 落实处方点评制度 随机抽查2011年1月1日 6月30日期间门诊处方50张 对不合理用药和超常处方应进行专项点 评和干预 并采取行政处置措施 查阅文档记录 发现问题且未进行有效干预扣7分 8 落实 抗菌药物 临床应用管理办法 卫生部办公 厅关于做好全国抗 菌药物临床应用专 项整治活动的通知 卫办医政发 2011 56号 和 关于印发2011年安 徽省抗菌药物临床 应用专项整治活动 实施方案的通知 卫医秘 2011 295号 等文件精 神 提高抗菌药物 临床合理应用水平 100分 8 1组织领导 宣传 和培训工作 20分 8 1 1 20分 院未成立抗菌药物专项治理领导组织扣2分 未明确工作组职责扣2分 未召开全院专项治理工作动员大会扣2 分 未制订专项治理工作实施方法扣5分 未开展抗菌药物临床应用培训扣10分 8 2抗菌药物专项治 理工作的落实情况 80分 8 2 1严格落实抗菌药物的分级管理 10分 医院对医师培训合格后分别授予相应级别的抗菌药物处方权 正式文件 有本 机构抗菌药物分级目录 正式文件 未落实分级管理扣10分 未以正式文件授予相关医师抗菌药物处方权扣5分 无抗菌药 物分级目录扣5分 目录未上报备案扣3分 抽查处方发现1例超权限使用扣2分 8 2 2加强抗菌药物购用管理 20分 二级医院以下医疗机构 20种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各 2种 三代及四 代头孢菌素 含复方剂型 口服剂型 5个品规 注射剂型 8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型 3个品规 氟喹诺酮类 抗菌药物口服剂型和注射剂型各 4个品规 深部抗真菌类抗菌药物 5个品规 发现一处违规扣5分 8 2 3抗菌药物使用率及使用强度控制在合理范围内 30分 住院患者抗菌药物使用率 60 门诊患者抗菌药物处方比例 20 抗菌药物使用强度 40DDD I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30 时限 24小时 外科手术住院患者预防使 用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 抽查2011年1月1 日至6月30日应用抗菌药物病案30份 含10份I类切口病案 门诊处方50份 上述指标一项比例每增或减1 扣1分 每例使用 时限及时间不合理扣2分 8 2 4抗菌药物临床应用监测及抗菌药物处方点评 20分 开展抗菌药物临床应用监测 分析本机构及临床各专业科室抗菌药 物使用情况 对抗菌药物使用量排名半年以上居于前列的品种及时采取有效干预措施 未开展监测扣5分 未采取有效干预措 施扣5分 落实抗菌药物处方点评制度 每月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 对不合理 使用抗菌药物的医师进行公示和处理 未进行处方点评扣5分 点评范围不够扣2分 未进行公示扣2分 人次 未进行其他处 理5分 人次 9 落实 麻醉药品 和精神药品管理条 例 处方管理 办法 和相关药品 临床应用指导原则 加强麻醉药品 精神药品的购置 保管 使用及其他 特殊药品管理 60分 9 1麻醉药品与第一 类精神药品管理执 行三级管理规定和 五专 管理要求 30分 9 1 1 10分 检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购 保管 发放记录 1项不符合规定扣2分 9 1 2 5分 检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的 五专 管理 1项不符合规定扣1分 9 1 3 5分 抽查30份2011年1月1日 6月30日期间麻醉药品和第一类精神药品处方 检查适应证选择和处方剂量 1处不合 格扣1分 9 1 4 10分 检查病房 区 手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理 使用管理和记录 重点检查批号管理和防止 内部盗用的措施 不符合规定扣3分 9 2 20分 对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 有培训和资格认可的文件 不符合要求扣5分 医 疗机构拒绝取得执业医师资格的主治医师及以下医务人员 参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的 扣10分 9 3 10分 检查调剂室和病房 特殊药品是否有警示标志 未设置警示标志的 发现1处扣5分 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 六六 加加强强护护理理工工作作 落落实实基基础础护护理理 改改善善护护理理服服务务 提提高高护护理理质质量量 100100分分 10 贯彻落实 护士条例 实施护理管理工作 30 分 10 1 5分 建立护士长分级管理负责制 明确职责分工 未建立护士长负责制或分工不明确的 扣3分 抽查1位护理长和 1位护 师 士对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况 不掌握或掌握不清 各扣1分 10 2 5分 院领导应定期召开会议 研究和协调解决护理工作 检查2011年以来的院长办公会会议记录 没有相应会议记 录的 扣3分 抽查1名院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况 不知晓的 扣1分 10 3 3分 抽查外科 内科的护理规章制度 未建立相应规章制度 操作规程和服务规范的 发现1处扣3分 规章制度 操作规程和服务规范不完善的 发现1处扣1 5分 10 4 3分 抽查外科 内科 护士长1人 护士1人 对科室护士 长 岗位职责掌握情况 不掌握 扣1 5分 人 10 5 3分 检查对全院临床科室护士进行合理配置和调配 床护比低于1 0 4 扣2分 10 6 5分 检查护士在职培训计划 无计划 扣2分 抽查1名护士对护士在职培训的了解情况 不了解 扣1分 10 7 3分 抽查2011年1月1日 6月30日患者调查问卷和对患者投诉的调查处理记录 未调查 扣2分 开展了调查 但无 针对性调查处理或没有记录的 每发现1处 扣1分 10 8 3分 抽查医院护理不良事件记录 无记录 扣3分 有记录 无分析和改进措施的 每发现1处 扣1分 11 病房实施护士对患者的 责任制护理 责任护士履行 护理职责 对患者提供全面 全程 连续的护理服务 30分 11 1 10分 细化分级护理标准 并公示 无标准 扣4分 门诊 内科 外科有公示 1处未公示 扣2分 11 2 5分 护士长根据患者护理分级情况 病情 护理难度 技术要求等 对护士进行合理分工 合理排班 抽查2011年 1月1日 6月30日内科 外科护士排班表 存在夜班1人值全夜班等不合理现象 每发现1处 扣1分 11 3 15分 保障患者安全的制度和措施的落实情况 包括防范跌倒 压疮 管路护理等 抽查内科 外科保障患者安全 制度和措施的落实情况 无响应落实措施 每发现1处 扣5分 12 加强对急危重症患者的 护理 主要检查急诊抢救 留观室 15分 12 1 6分 护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术 掌握并实施预防和控制医院感染的措施 能够与患者进行沟 通及心理护理 抽查2名护士对所负责患者的护理情况和常用技术 医院感染控制措施的掌握情况 每发现1位不合格 扣3 分 12 2 6分 急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态 每发现1处不合格 扣3分 12 3 3分 急诊留观室 护士能够规范地实施对患者的安全管理 病情观察和治疗等工作 检查方法 抽查2名护士对患 者的护理情况 每发现1处不合格 扣1分 13 开展优质护理服务 20分 13 1 10分 医疗机构已启动优质护理服务活动 已制定优质护理服务工作计划 有明确具体的进度安排 切实可行的工 作措施 未启动该项工作扣10分 未按规定要求实施 扣5分 13 2 10分 医院加大对优质护理服务的支持保障力度 明确医院各有关部门职责 并能够分工协作 未有支持保障措施 的扣10分 医院协作保障机制不健全 扣5分 14 卫生院对临床一线的支 持系统 5分 14 1 5分 医院消毒 供应室能够为病房提供下收下送服务 未开展或未按要求开展服务的 扣5分 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 七七 认认真真贯贯彻彻落落实实 医医院院感感染染管管理理办办法法 预预防防和和控控制制医医院院重重点点部部门门 重重点点环环节节的的医医院院感感染染 9090分分 15 建立医院感染管理组 织 并有工作制度 独立 设置医院感染管理机构 配备专职人员 医院感染 的监测 控制与管理工作 符合 医院感染管理办法 的要求 30分 15 1 5分 结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度 查阅资料 无管理制度 扣5分 15 2 10分 成立院感组织或科室 职责明确 无 扣3分 每30张床位配备专 兼 职人员1人 无 扣7分 15 3 5分 有院感年度工作计划与总结 无计划或总结 扣1分 会议及总结内容有分析 有问题及改进措施 能体现 持续质量改进 扣1分 15 4 5分 院感报告应当符合 医院感染管理办法 的有关要求 不合格 扣1分 现场随机考核1名医务人员消毒措施 手卫生控制措施和地面清洁措施等 未达到控制要求 每处扣1分 15 5 5分 抽查2011年1月1日至6月30日医院开展医院感染管理知识全员培训情况 无 扣5分 16 手术器械 用品的清 洗 灭菌 包装等过程符 合规范 10分 16 1 6分 现场抽查产科手术器械包1件 观察器械包的外包装 标识等 不符合要求 每处扣2分 查看包内器械的清 洗状况 包内卡显示 不符合要求 每处扣2分 灭菌时间 人员 效果和方法要记录 未记录 每个扣2分 16 2 4分 一次性使用物品的使用及处理是否符合要求 重点查看缝针 缝线 一次性刀片等 1处不合格 扣1分 17 消毒供应室建筑布局 流程符合要求 落实各 项规章制度和工作流程 清洗消毒及灭菌效果监测 符合要求 50分 17 1 10分 采取集中管理的方式 对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械 器具和物品由消毒供应中心回收 集中清洗 消毒 灭菌和供应 未集中管理扣15分 17 2 10分 建筑布局应分为辅助区域和工作区域 辅助区域包括工作人员办公室 更衣室 值班休息室等 工作区域 包括 清洗池 检查台 打包台 消毒灭菌区 无菌物品存放区 工作区域划分应遵循的基本原则如下 物品由污到 洁不交叉 空气流向由洁到污不逆流 1处不符标准扣2分 17 3 10分 建立健全岗位职责 操作规程 消毒隔离 器械管理 包括外来医疗器械 及职业安全防护等制度和突发事 件的应急预案 并落实 1处不合格扣1分 17 4 20分 建立质量管理追溯制度 清洗 消毒监测资料和记录的保存 6个月 灭菌质量监测资料和记录的保留 3 年 应建立清洗 消毒 灭菌操作的过程记录 内容包括 a 留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录 b 记 录灭菌器每次运行情况 灭菌日期 灭菌器编号 批次号 装载的主要物品 灭菌程序号 主要运行参数 操作员签名 灭菌质量的监测结 并存档 应对清洗 消毒 灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录 c 灭菌标识符合要求 检查 并确认包内化学指示物是否合格 器械干燥 洁净等 合格后方可使用 同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上 d 建立持续质量改进制度及措施 发现问题及时处理 建立灭菌物品召回制度 上述四项一项不合格扣5分 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 八八 加加强强医医疗疗废废物物监监管管 强强化化实实验验室室安安全全和和质质量量控控制制 110110分分 18 加强医疗废物管理 30分 18 1 4分 医疗废弃物管理制度 医疗废弃物专职收集人员职责 个人防护制度 运送流程图 无 扣4分 制度不全 扣2分 18 2 10分 分类收集 院内产生的医疗废物必须严格按照国家卫生部及国家环保总局联合下发的医疗废物分类目录严 格分类 感染性废物 传染性废物 损伤性废物 传染损伤性废物 杜绝医疗废物与生活垃圾混装 医疗废物未严格 分类扣5分 医疗废物与生活垃圾混装扣5分 18 3 2分 专 兼 职人员 专 兼 职医疗废物收集人员必须穿戴防护服 口罩 帽子 手套 胶鞋等 必须持证 上岗并按照相关要求定期体检 18 4 2分 转运路线 各单位医疗废物收集转运时 必须按照指定的转业路线专运 绘制路线图并上墙 使用指定通 道 电梯 禁载人和运送医疗废物同时进行 电梯运送医疗废物后要立即进行消毒处理 18 5 10分 暂时贮存设施及清理医疗废物登记制度 治疗室 手术室 产房 配药室等场所 必须配备不同颜色标识 的暂存容器 无 扣5分 标识不清 扣 2分 未使用专用容器 如锐器盒 标本暂存盒等 扣3分 院内有医疗废物 暂存地点 应使用危险品处置中心提供的专用危险品存放箱存放 严禁在暂存点内乱堆放医疗废物 未使用专用危险品 存放箱存放扣1分 暂存点内乱堆放医疗废物扣1分 18 6 2分 暂时贮存点消毒措施 配备相应得消毒工具 器具及设备 定期消毒 未定期消毒扣2分 19 贯彻落实 医疗机 构临床实验室管理办 法 等有关规定 加 强医疗机构内实验室 安全和质量控制 重 点加强对医疗机构病 理科 室 的管理 80分 19 1 20分 建立安全管理责任制 单位法人是实验室安全第一责任人 并授权主管领导及实验室主任具体负责 有具 体的职能部门主管单位安全管理工作 设有职责明确实验室安全管理组织 成员是由机构负责人 实验室管理者 感染 控制人员 实验技术人员 临床医务等相关人员组成 上述各项每发现一处不合格扣5分 19 2 10分 建立并维持风险评估和风险控制程序 并持续进行危险识别 风险评估和实施必要的控制措施 必要时还 要进行危险评估分析 风险评估报告应得到所在单位实验室安全管理组织的批准 上述各项每发现一处不合格扣4分 19 3 10分 根据风险评估结果配备个人防护装备和用品 并有适量储备 如手套 防护服 实验用鞋 口罩 帽子等 防火设备的配备应符合实验活动的安全需要 重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品 上述各项每发现一处 不合格扣4分 19 4 20分 建立实验室人员档案管理系统 组织开展了本单位内部的培训 并实行考核合格上岗制度 对从事实验室 工作的人员定期健康体检 必要时进行免疫接种 并有相应记录 上述各项每发现一处不合格扣5分 19 5 20分 建立实验室仪器设备档案管理系统 档案要有仪器名称 型号 生产厂家 出厂时间 使用时间 正常参 数 供货协议 管理人员等相关信息 定期开展设备检修维护 用绿 黄 红等标识仪器正常使用 检修维护 停用状 态 记录仪器使用状况 检修状况 上述各项每发现一处不规范 扣2分 附件3 类类切切口口手手术术病病历历用用药药评评价价意意见见表表 检查内容检查组评价 类切口手术预防用药指证 30例 高危因素 1 范围大 时间长 2 涉及重要器官 3 有异物植入 4 年龄 70岁 5 糖尿病控制不佳 6 恶性肿瘤放 化疗中 7 免疫缺陷或营养不良 有用药指征 例 占 有用药指证例数 30 例 无用药指征 例 占 无用药指证例数 30 例 有用药指证 药物选择不适宜 药物选择不符合 抗菌药物临床应用指 导原则 和 卫生部办公厅关于抗菌药 物临床应用管理有关问题的通知 卫办 医政发 2009 38号 的规定 药物选择不适宜 例 占 药物选择不适宜 例数 有用药指证例数 100 用药时间不适宜 1 未在术前2 0 5 hr给药 2