CKD-MBD规范治疗.ppt

慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 CKD MBD概念及由来CKD MBD生物化学改变CKD MBD肾性骨病CKD MBD的血管钙化CKD MBD的治疗 CKD MBD概念 以往用语 肾性骨病 和 肾性骨营养不良 未能很好地包含钙 磷代谢紊乱的内容 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会 K DIGO 召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为 慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常 ChronicKidneyDisease MineralandBoneDisorder CKD MBD K DOQI KDIGO 透析病人生存质量指导 Kidney Dialysiadiseaseoutcomequalityinitiative K DOQI 美国肾脏基金会 NKF 全球改善肾脏病的预后 Kidneydisease improvingglobaloutcome KDIGO 是一个全球性的非营利性的基金会 致力于改善世界各地的肾脏疾病患者的护理和成果 成立于2003年 作为一个独立注册的非营利基金会由国际板块创建 是由NKF管理 通过世界各地促进协调 合作和一体化的措施 制定和实施临床实践指南 来改善肾脏疾病的患者的治疗和预后 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了 肾性骨营养不良定义 评估和分类研讨会 任务 1 制定肾性骨病临床实用的定义及分类2 制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类3 对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 会议推荐 1 肾性骨营养不良 renalsteodystrophy 是经骨组织形态学检查 在测定骨转换 T 骨矿化 M 及骨容量 V 指标基础上 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 2 慢性肾脏病 矿物质及骨异常 chronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD CKD MBD的定义 由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变 可有 1 生化改变 钙 磷 PTH和VitD代谢异常 2 肾性骨病 骨的转换 矿化 容量 线性生长或强度的异常 3 异位钙化 血管或其他软组织的钙化 MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱 CKD MBD概念及由来CKD MBD生物化学改变磷钙维生素D甲状旁腺激素CKD MBD肾性骨营养不良CKD MBD的血管钙化CKD MBD的治疗 CKD MBD生物化学改变之一磷代谢 正常磷代谢 正常成人体内磷储备为400 800g85 在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14 在细胞内存在1 存在于细胞外血磷正常值范围 2 5 4 5mg dl 0 81 1 45mmol L 婴儿磷水平最高 年龄增长血磷水平逐渐下降 至成年后稳定 血液中磷200mg左右 正常磷代谢 血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一小部分的反映 不能完全代表全身磷储备的状态 磷和磷酸盐通常可以互指 但是通常磷包含了两种血清无机离子的形式 HPO42 和H2PO4 磷参与许多重要的生理活动 包括骨骼形成 矿物质代谢细胞膜磷脂构成线粒体代谢的能量传递 ATP 磷的摄入 磷几乎存在于所有食物中 以美国饮食为例 平均每日饮食中含有磷酸盐1000 1400mg食物当中只有60 70 的磷被吸收 每日800mg左右 即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中 磷的排泄 几乎2 3吸收的磷由尿液中排出 其余1 3由粪便排出 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过 约70 80 会被近曲小管重吸收 这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点 其余20 30 在远曲小管重吸收 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加 慢性肾脏病磷代谢异常 当肾小球滤过率下降至50 60ml min 1 73m2时 肾脏对磷的清除功能开始下降 尽管磷水平在CKD3 4期 GFR30 60至15 30ml min 1 73m2 的患者中可维持在正常范围内 血清磷水平也在不断攀升当GFR在50和30ml min 1 73m2之间维持血磷水平正常 尽管可能在上升过程中 是以持续增高的PTH水平为代价的 慢性肾脏病磷代谢异常 随着CKD的进展 机体会达到一个新的稳态 即血磷水平和PTH水平轻度增高的状态 当GFR下降至25 30ml min 1 73m2 大多数患者可出现单纯性高磷血症 磷与PTH 肾功能减退后通过PTH水平的上升来保持磷水平的正常 这是继发性甲状腺机能亢进发生的主要机制 Slatopolsky等人通过肾切除狗的CKD模型当中发现的 接受正常磷水平饮食的动物 磷排泄分数轻度增加 而PTH水平增加20倍接受低磷饮食的动物 磷排泄分数没有增加 PTH水平亦没有增加 肾脏磷排泄的调节 肾脏磷排泄受到血磷变化的敏感调节 既往认为PTH VitD是调节钙磷代谢的主要激素 但是近年来对某些先天或后天低磷血症的罕见疾病的研究发现存在着PTH VitD以外的调节血磷的物质 统称Phosphatonin 磷调素 分泌型曲连蛋白4 sFRP 4 细胞外基质磷糖蛋白 MEPE 成纤维细胞生长因子23 FGF 23 成纤维细胞生长因子23 FGF 23 成纤维细胞生长因子家族的一员 分子量32 000db 主要产生于肾组织 骨细胞 成骨细胞FGF 23促进肾脏对磷的排泄通过 直接作用于近曲小管 较少磷的重吸收 间接作用是抑制1 a羟化酶 减少VitD3的合成 减少磷的重吸收 在慢性肾功能不全患者出现FGF 23的升高 往往伴随着磷和PTH水平的升高 高磷血症及其调节 抑制 CRF高血磷的危害 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 PTH基因表达 促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1 a羟化酶活性 拮抗1 25 OH 2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高 软组织钙化危险增加 CKD MBD生物化学改变之二钙代谢 正常钙代谢 成年人体内钙主要存在于骨骼 99 软组织 0 6 及细胞外液中 0 1 血钙浓度为2 25 2 75mmol L 范围很窄正常人血清钙包括结合钙 蛋白结合钙 占40 45 离子钙 占40 50 生理学活性部分 正常人离子钙浓度1 25 1 5mmol L络合钙 如碳酸钙 磷酸钙 枸橼酸钙等 占5 10 慢性肾脏病钙代谢异常 与磷相似 在整个CKD过程至GFR降到30ml min 1 73m2时 血钙水平一般维持在正常水平 但是代价是甲状旁腺亢进 在CKD晚期 骨化三醇水平不足以维持肠道对钙的吸收 即钙吸收减少 此时 多数CKD3 4期的患者 肾小管会最大程度重吸收钙 尿钙排出量很低 慢性肾脏病钙代谢异常 正常人每日钙摄入量2500mg透析患者钙代谢摄入饮食钙500mg 日 含钙磷结合剂1500mg 日 2000mg约18 20 的钙由肠道吸收 吸收的钙量为400mg 日 透析血透4小时2 5mEq L钙浓度透析液透析会吸收50mg 腹透2 5mEq L钙浓度腹透液会有轻度钙丢失 因此透析患者每日吸收钙量为350 450mg 排出粪便和汗液每日排出钙量为150 250mg有残余尿 每日50 100mg透析患者会出现正钙平衡 350 450mg入 220 350mg出 在应用大多数形式的维生素D的患者 肠道吸收钙量会增加 所以总钙摄取量也会增加 CKD MBD生物化学改变之三维生素D 肾脏病与维生素D代谢 概念前体及活性维生素D来源皮肤食物VitD1 a羟化酶1 25 OH 2D 1 a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生 因此慢性肾脏病患者必然出现1 a羟化酶的缺乏 进入导致活性维生素D的缺乏 MartinezI SarachoR etal NDT1996 11Suppl3 22 28 CKD病程与活性维生素D的关系 1 25 OH 2D3的变化 Martinezetal NDT1996 11 22 28 N 150 CKD MBD生物化学改变之四甲状旁腺素 甲状旁腺素 PTH 甲状旁腺素 parathyroidgland PTH 是含有84个氨基酸残基的直链多肽 分子量为9500 其生物活性取决于氨基端的第1 27位氨基酸残基 正常人血浆PTH的浓度为10 50ng L 半衰期为20 30min PTH主要在肝内水解灭活 其代谢产物经肾排出体外 甲状旁腺激素生理学 PTH是体内维持血钙稳态的主要激素 总的效应是升高血钙和降低血磷水平 摘除实验动物的甲状旁腺后 血钙浓度逐渐降低 而血磷含量则逐渐升高 直至动物死亡 在人类 如在甲状腺手术中不慎误将甲状旁腺摘除 可引起严重的低血钙 神经和肌肉的兴奋性异常增高 可发生手足搐搦 严重时可引起呼吸肌痉挛而造成窒息 PTH维持钙的稳态的机制包括 1 增加骨骼中矿物质溶解 释放钙和磷 2 增加肾脏对钙的重吸收和磷的排泄 3 增加肾脏1 羟化酶的活性 4 通过对合成骨化三醇的正性作用间接增加胃肠道对钙和磷的吸收 甲状旁腺激素生理学 PTH的分泌受到低钙血症 高磷血症和骨化三醇缺乏的刺激 细胞外离子钙浓度是最重要的影响因素上述三种因素在CKD患者都存在 但早期出现的高磷血症是导致PTH升高的首要因素 CKD患者PTH的变化 Martinezetal NDT1996 11 22 28 N 150 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 随着CKD的进展PTH 钙和磷的变化 MartinezI etal AmJKidneyDis 1997 29 496 502 P100andCrCl50 59 N 157 血清磷水平与全因及心血管死亡率fromDOPPS AmJKidneyDis 2008Sep 52 3 519 30 VitaminD水平与血透病人的早期死亡率 P 0 05forcomparisonofindividualvitaminDlevel vitaminDtreatmentgroupswithcorrespondingreferentgroups WolfMetal KidneyInternational Advanceonlinepublication August8 2007 Oddsratioofall causemortality 25 hydroxyvitaminD ng mL 10 10 30 30 OddsratioofCVmortality 25 hydroxyvitaminD ng mL 10 10 30 30 Oddsratioofall causemortality 1 25 dihydroxyvitaminD pg mL 5 6 13 13 OddsratioofCVmortality 1 25 dihydroxyvitaminD pg mL 5 6 13 13 R R R 生物化学异常结果的复合表现 临床上 CKD MBD各生化参数的关系非常复杂 死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段PTH水平减低的情况 相反 相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段PTH升高 总的来说 生化指标互相影响 互相关联对死亡率的影响最大 因此 对某个患者综合评估其异常生化结果是非常重要的 可遗憾的是 制定一个简单的定式和法则却不容易 CKD MBD生物化学指标检测时机 DOQI KDIGO K DOQI DialysisAnemiaAccess Nutrition 00 Dialysis 01 Anemia 01 Access 01 CKDclass 02 Bone Mineral 03 Lipids 03 Htn 04 CV 05 Diabetes 07 HepC 08 Bone Mineral 09 1997 2005 updates http www kidney org professionals kdoqi 1999 http www kdigo org welcome htm CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 血清钙磷 检测时机 GFR降在60ml min水平 血磷才明显升高GFR降在30ml min水平 血钙才呈现异常 KDIGO 20093 1章 CKD MBD的诊断 生化异常 3 1 1 我们推荐CKD3期开始监测血清钙 磷 PTH和碱性磷酸酶活性水平 1C 3 1 2 对于CKD3期 5D患者血清钙 磷和PTH的监测频率 可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定 未分级 KDIGO 20093 1章 CKD MBD的诊断 生化异常 3 1 3 在CKD3期 5D的患者 我们建议检测25羟维生素D 骨化二醇 水平 并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测 2C 我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足 2C 3 1 5 在CKD3期 5D的患者 我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估 来指导临床治疗 而不以钙磷乘积 CaXP 这个数学计算的结果指导临床 2D 血清25羟VD3 目标值 血清25羟VD3不应 30ng ml 80nmol L 低于此值即应开始活性VitD替代治疗 甲状旁腺素 目标值范围 血清iPTH的目标值如下 第3期35 70pg ml第4期70 110pg ml第5期150 300pg ml当血清iPTH达到下列值时 即开始VitD治疗 甲状旁腺素 检测意义 PTH水平与肾性骨病状态十分相关PTH水平极高预示高转换骨病 透析病人PTH 450pg ml PTH水平中度升高预示正常转换骨病PTH低于目标值预示低转换骨病 透析病人PTH 65pg ml 慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 CKD MBD概念及由来CKD MBD生物化学改变CKD MBD肾性骨营养不良CKD MBD的血管钙化CKD MBD的治疗 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 会议推荐 1 肾性骨营养不良 renalsteodystrophy 是经骨组织形态学检查 在测定骨转换 T 骨矿化 M 及骨容量 V 指标基础上 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断 ClassificationofROD TMV TurnoverHighNormalLow MineralizationNormalAbnormal VolumeHighNormalLow SlidecourtesyofSusanOtt 肾性骨营养不良的分类 SpectrumofRenalOsteodystrophy 钙 VitaminD PTH 高转换型 低转换型 Normalboneformation 动力缺失型 骨软化 Mild 纤维性骨炎 铝 混合型骨病 150pg mL 150 300pg mL 300 400pg mL SherrardDJ etal KidneyInt 1993 43 436 442 WangM etal AmJKidneyDis 1995 26 836 844 高转运骨病 纤维性骨炎 成骨细胞活跃 大量骨样组织形成 并矿化成骨组织破骨细胞活跃 骨吸收增加 形成大量囊腔纤维组织广泛增生 囊性 纤维性骨炎 KDIGO 20093 2章 CKD MBD的诊断 骨 3 2 1 在CKD3期 5D的患者 存在如下但不限于以下各种情况下 进行骨活检是合理的 不能解释的骨折 持续骨痛 不能解释的高钙血症 不能解释的低磷血症 可能的铝中毒及CKD MBD患者接受二膦酸盐治疗前 未分级 生化等检查可以明确的骨病不行骨活检 3 2 2 有CKD MBD证据的CKD3期 5D患者 我们不建议常规进行BMD测定 因为不同于普通人群 BMD不能预测骨折风险 而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型 3 2 3 在CKD3期 5D的患者 血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病 因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平 2B 橄榄球运动衫外观带 骨质稀少 骨吸收 SCI6 418分 SaglikerSyndrome UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure KidneyInternational 2006 70 1358 1366 骨折的发生率FromDOPPS 慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 CKD MBD概念及由来CKD MBD生物化学改变CKD MBD肾性骨病CKD MBD的血管钙化CKD MBD的治疗 CKD MBD的血管钙化 慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位 如角膜 关节周围部位 呼吸系统 心脏系统 但表现最为明显的是血管系统的钙化 CKD MBD的血管钙化 1979年 Ibels和同事们证明 与移植供体相比 肾移植受体的肾血管及髂血管的粥样硬化及血管钙化都更为明显 而且 与供体相比 移植受体血管中层越厚 发生钙化更明显透析患者血管硬化程度及内膜增生程度与非透析但死于心脏事件患者相当 但是透析患者的血管钙化更为明显 而且 通过形态测量学发现这些动脉多表现为动脉中层的增厚 CKD MBD的血管钙化 血管平滑肌细胞分化至类成骨细胞可能是一个重要的启动因素 血磷 血清尿毒素 高血糖 氧化物蓄积 炎症因子及其他所谓的非传统的心血管因子的升高都可能引起这种分化 一旦血管平滑肌细胞分化为类成骨细胞 它们可能会以一种类似骨细胞的形式矿化最终是否钙化决定于局部促矿化因子 如钙磷升高 和抗矿化因素 胎球蛋白A和基质Gla蛋白 的平衡 后者在尿毒症患者往往水平较低 血管钙化的机制 高磷血症高钙血症ElevatedCaxP 骨代谢异常 基质沉积 尿毒症毒素 血管平滑肌细胞 成骨样细胞 刺激因子Cbfa 1BMP 2 钙化抑制因子的缺失Fetuin AMatrixGlaProtein 血管钙化 骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRF下降 CKD MBD的血管钙化 1996年Braun发现血液净化的病人血管钙化程度是年龄相当患有普通肾病且经过血管成像证实患有冠心病的病人的两倍到五倍 Goodman又证实 血液透析的儿童和年轻人的冠状动脉也会发生进一步钙化 并且钙化程度与含钙的磷结合剂剂量及钙磷乘积相关 几乎50 60 的开始血透的患者都冠状动脉钙化的证据 70 80 的透析病人都有冠状动脉钙化的证据 导致CKD MBD血管钙化的危险因素 上述研究中所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄绝大多数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症 钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子 冠状动脉钙化与血透时间 GoodmanWGetal NEnglJMed 2000 343 1478 Proportionwithcalcification Durationofdialysis yrs KDIGO 2009 血管钙化 3 3 1 对于CKD3期 5D患者 建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化 使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化 作为替代CT为基础的成像检查的合理选择 2C 3 3 2 建议将已知存在血管 瓣膜钙化的CKD3期 5D患者视为心血管的最高危人群 2A 应用这一信息指导CKD MBD的治疗 血管钙化与死亡率 钙化积分 0 钙化积分 1 钙化积分 2 钙化积分 3 钙化积分 4 ProbabilityofSurvival DurationofFollow up months 020406080 BlacherJetal Hypertension 2001 38 938 1 00 0 75 0 00 0 25 0 50 Comparisonbetweencurveswashighlysignificant x2 42 66 P 0 0001 动静脉内瘘 AVF CT MSCT X 线平片椎旁动脉钙化积分 AbdominalAortacalcificationweremeasuredbyPlainX RayfilmviatheKauppila smethod KauppilaetalAtherosclerosis1997 132 235 240 Raggietal KidneyInternational2007 指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升 Bi dimensionalechocardiographicstudieswereperformedutilizingSequoia512 Siemens Erlangen Germany orVivid7 GeneralElectric Milwaukee WI equipment Aorticandmitralvalvecalcificationweresimplyassessedaspresentorabsentwithoutapplyinganyquantificationmethod Raggietal KidneyInternational2007 升高FGF 23PTH血磷降低 活性维生素D血钙 冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积 骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低 MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 KDIGO Overviewslidepresentationat http www kdigo org pdf KDIGO 20Overview 20Slide 20Set ppt 慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱 CKD MBD 慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 CKD MBD概念及由来CKD MBD生物化学改变CKD MBD肾性骨病CKD MBD的血管钙化CKD MBD的治疗 CKD MBD的治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术 降低血磷 磷的目标值 正常人磷的摄入 磷几乎存在于所有食物中 以美国饮食为例 平均每日饮食中含有磷酸盐1000 1400mg食物当中只有60 70 的磷被吸收 每日800 900mg左右 CKD患者磷代谢 每次血液透析排磷约800mg 相当于每天225 350mg 腹膜透析每日排出300mg不限饮食 每日留存900 300 600mg限制饮食 考虑营养需要 建议摄入900mg 吸收540mg 留存540 300 240mg所以常规透析对磷的清除是不够的 高磷血症需要 饮食限磷 磷结合剂 透析 的综合处理 降低血磷 减少摄入减少肠道吸收增加透析对磷的清除 降低高血磷治疗 饮食限磷 限制饮食磷摄入量当血清磷或 和 iPTH值超过目标值时 应限制饮食磷摄入量至800 1000mg d改善饮食结构 低磷食物限制蛋白质总量 饮食限磷 磷是动植物细胞的固有元素之一 但是 蛋白质食物中的含磷量及磷吸收的比例差异都很大 植物源性的食物含磷量高 但是摄入的磷需要植酸盐酶才能分解 可是人体中又缺乏这种酶 因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的 在一些加工的食物包括肉类 果酱 布丁 焦糖可乐以及许多快餐中也有特别添加的磷 聚磷酸盐及焦磷酸盐加工过的食物都能很快被吸收 一项随即研究发现 不吃深加工过食物的透析病人 血清中磷水平较低 减少肠道磷吸收 磷结合剂 在肠道与食物中的磷结合 阻止磷的吸收铝剂含钙磷结合剂不含钙铝的磷结合剂 不同类型的磷结合剂的比较 Cannata AndiaJB NephrolDialTrans 2002 17 Suppl11 16 19 RitzEJ JNephrol 2005 18 221 228 GoodmanWG NephDialTrans 2003 18 Suppl3 iii2 iii8 Ca PO4 PTH 磷结合剂 含钙的 含钙的磷结合剂有升高血钙的风险 Hypercalcemia 10 5mg dL 2 63mmol L PercentageofPatients StudyWeek 2 0 3 6 9 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 5 10 15 20 25 Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低 KidneyInt 2002 62 245 252 碳酸镧 Lanthanum HutchisonAJ etal NephronClinPract 2006 102 c61 c71 CaxPdecreased Serumphosphatedecreased 0 50 100 150 200 0 49 75 101 128 154 0 1 2 3 4 5 6 7 n CaxP mM2 Weeks 10 0 9 0 8 0 7 0 5 0 4 0 2 0 0 0 0 1 2 3 4 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 Modaluseoflanthanumcarbonate 1 500mg day Modaluseofcalciumcarbonate 3 000mg day WeeksonTreatment Serumphosphate mg dL Continued lanthanumgroup Calciumgroup Switchgroup calciumtolanthanum Comparator controlledtrial 6 0 3 0 1 0 磷结合剂的选择 增加透析对磷的清除 每次血液透析排磷约800mg 相当于每天225 350mg 腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析对磷的清楚呢 正常磷代谢 正常成人体内磷储备为400 800g85 在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14 在细胞内存在1 存在于细胞外血磷正常值范围 2 5 4 5mg dl 0 81 1 45mmol L 婴儿磷水平最高 年龄增长血磷水平逐渐下降 至成年后稳定 血液中磷200mg左右 透析液磷 每次透析清除的磷相当于把血液中的磷彻底清除了4次透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内的分布的问题 而不是透析清除效率的问题 在标准的透析过程中 清除磷效果最好的是透析刚开始阶段 随后迅速下降 清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降 而从细胞内及骨骼内流出较慢 这是制约磷的清除的主要因素 而不是透析膜 虽然也有一定的影响 的原因 如何提高透析对磷的清除 增加透析次数最为有效3 周540 7 800 3 1380mg4 周540 7 800 4 580mg6 周540 7 800 6 1020mg延长透析时间增加血流量高通量透析 增加5 10 血液透析滤过 增加15 CKD MBD的治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术 调整血钙 血液透析患者高钙 高磷 钙磷乘积 iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素 其中影响最大的是高钙血症高钙血症制约着高磷血症 甲旁亢的治疗高钙血症往往是医源性的 肾科医生有责任时刻提高警惕 尽量避免医源性高钙血症的发生 调整血钙 血钙的目标值 病人血清总钙值应保持在 8 4 9 5mg dl 2 10 2 37mmol L 超过10 2mg dl 2 54mmol L 应与予治疗 透析液钙浓度 低钙透析越来越成为趋势 CKD MBD的治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂降低PTH甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术 KDIGO 2009 异常PTH水平的治疗 4 2 1 CKD3 5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚 然而 我们建议对于全段甲状旁腺激素 iPTH 水平超过正常上限的患者 应首先评价高磷血症 低钙血症和维生素D缺乏的情况 2C 4 2 2 CKD3 5期非透析患者在纠正了可变因素后 血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限 建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗 2C KDIGO 2009 异常PTH水平的治疗 4 2 3 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍 2C 4 2 4 透析伴PTH升高的患者 建议给予骨化三醇或维生素D类似物 或联合应用钙敏感受体激动剂 以降低PTH水平 2B 对于高钙血症的患者 推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂 1B 4 2 5 CKD3 5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时 建议行甲状旁腺切除 2B 活性维生素D治疗甲旁亢机制 直接作用 抑制甲状旁腺细胞增殖 减少PTH合成和分泌 增加甲状旁腺钙敏感性间接作用 促进小肠钙吸收 提高血钙水平 反馈抑制PTH分泌 活性VD3的应用 适应证 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或 和 血清25羟VD3水平低于30ng ml时 美 必须在校正后血清总钙 9 5mg dl 血清磷 4 6mg dl条件下才能应用 美 钙磷乘积 55mg2 dl2 中 活性VD3的应用 药物种类 常用活性VD3钙三醇 calcitriol 包括口服及静脉制剂1a 骨化醇 alfacalcidol 活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇 paricalcitol 度骨化醇 doxercalciferol 氟骨三醇 falecalcitol maxicalcitolfelcecalcitriol 活性VD3的应用 用法 CKD各期轻度甲旁亢 小剂量持续治疗每天睡前1次 每次0 25ugCKD5期重度甲旁亢 大剂量间歇治疗iPTH300 500pg ml 每次1 0 2 0ugiPTH500 1000pg ml 每次2 0 4 0ugiPTH 1000pg ml 每次4 0 6 0ug每周2次口服 夜间空腹 或透后静注 活性VD3的应用 用法 如果应用活性VD治疗后发生如下情况 iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙 9 5mg dl血清磷 4 6mg dl需要及时停止活性VD治疗 待上述各值恢复后 从半量开始再用活性VitD治疗 活性VitD3的应用 目前存在的问题 不检测血清iPTH 凡慢性肾功能不全即用活性VD 此危害是 诱发无动力性骨病 致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围 就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人 应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定 0 1 2 3 6 0 5 8 5 6 5 4 5 2 5 0 4 6 4 8 MeanP mg dL 95 CI Phosphorus MonthsAfterInitiationofIVVitaminD Calcitriol n 2 667 Paricalcitol n 1 697 Doxercalciferol n 2 010 TentoriF etal KidneyInt 2006 70 1858 1865 0 1 2 3 400 350 300 250 200 150 100 MeaniPTH pg mL 95 CI 0 1 2 3 9 6 9 4 9 2 9 0 8 8 8 2 8 0 8 6 8 4 MeanCa mg dL 95 CI iPTH Calcium VitaminD在抑制PTH的同时升高了钙 磷 Months Months Months 110 110 VitaminD的利与弊 PTHreduction Cahomeostasis Hypercalcaemia Hyperphosphataemia Vascularcalcification CKD3 4 5期的患者 血浆PTH超过目标范围 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 治疗前纠正钙 磷水平异常 使Ca P 55mg2 dl2 4 52mmol2 L2 I 适应症 活性维生素D应用我国专家共识 II 使用方法 小剂量持续疗法主要适用于CKD3 4期 轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期 中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法 0 25ug 0 5ug 每天1次 口服 II 使用方法 大剂量间歇疗法 冲击疗法 主要适用于CKD5期 中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3 4期患者PTH300 600pg ml 0 5 1 5ug 每周2 3次 口服PTH300 500pg ml 1 2ug 每周2次 2 4ug w PTH600 1000pg ml 2 4ug 每周2 3次 口服PTH500 1000pg ml 2 4ug 每周2次 4 8ug w PTH 1000pg ml 3 7ug 每周2 3次 口服PTH 1000pg ml 4 6ug 每周2次 8 12ug w 大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的 对比常规剂量 0 25ug 天 与两种冲击剂量 2ug每周2次 4ug每周2次 对继发性甲旁亢的疗效 杜学海等 肾脏病与透析肾移植杂志1998 7 3 230 234 杜学海 张凌等 肾脏病与透析肾移植杂志1998 7 3 230 234 III 剂量调整 若iPTH降低至目标范围 可减少原剂量的25 50 或隔日服用 根据iPTH水平调整剂量 最终选择最小剂量维持PTH在目标范围 若iPTH水平没有明显下降 则增加原来剂量的25 50 治疗4 8周后iPTH仍无下降 可继续加大剂量 小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法 原则上应以最小的VitD3剂量 维持血PTH Ca P在合适的目标范围 并避免不良反应 IV 目标范围 根据CKD的不同分期 要求PTH维持相应目标范围 同