IDSA侵袭性曲霉治疗指南ppt课件

曲霉病的诊治策略IDSA2008指南解读 念珠菌属曲霉属隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌 毛霉 根霉 根毛霉 70 80 深部真菌感染的病原 条件致病真菌 2008年IDSA指南 IDSA2008曲霉感染指南 1 微生物和致病性2 诊治策略3 病例分析 主要致病菌 烟曲霉 A fumigatus 黄曲霉 A flavus 黑曲霉 A niger 土曲霉 A terreus 构巢曲霉 A nidulans 1 微生物和致病性 烟曲霉 A fumigatus 菌落 绿色 深绿色顶囊 烧瓶状小梗 单层 顶囊上半部孢子 球形 有小棘 绿色 成链排列 菌落 黄色顶囊 球形或近球形小梗 双层 第一层长 布满顶囊表面 放射状孢子 球形或梨形 有小棘 成链排列 黄曲霉 A flavus 黑曲霉 A niger 菌落 黑色顶囊 球形或近球形小梗 双层 第一层长 布满顶囊表面 放射状孢子 球形 黑褐色 有小棘 成链排列 菌落 淡褐色或褐色顶囊 半球形小梗 双层 第一层短 顶囊的2 3 放射状孢子 球形 小 表面平滑 成链排列 土曲霉 A terreus 和构巢曲霉 A nidulans 菌落 绿色或暗绿色顶囊 半球形小梗 双层 第一层略长 顶囊的上半 放射状孢子 球形 绿色 成链排列 直接感染侵袭性曲霉病 慢性坏死性曲霉病超敏反应过敏性支气管肺曲霉病 过敏性曲霉鼻窦炎毒素中毒人或动物急 慢性中毒 损伤肝 肾 神经等组织癌症的发生如黄曲霉是肝癌的常见病因 曲霉的致病性 曲霉病感染途径 门户感染 呼吸道 窦道 皮肤等 血行播散 周围感染灶直接扩散 全身各器官 组织 曲霉病的临床分类侵袭性曲霉病肺 最常见 IPA 支气管炎 亚急性 CNPA 肺外 鼻窦 CNS 心内膜全身性慢性曲霉病曲霉球和慢性肺曲霉病耳曲霉病 腐生型 过敏性曲霉病 IDSA2008曲霉感染指南 1 微生物和致病性2 诊治策略3 病例分析 曲霉病的诊断困难 临床诊断标准 拟诊标准 先发治疗 经验治疗 预防治疗 靶向治疗 曲霉病防治策略 危险因素 拟诊 临床诊断 确诊 预防治疗 应用对象 侵袭性曲霉病的高危病人 长期中性粒细胞减少症和严重的GVHD患者 肺移植患者 部分肝移植者 长期大剂量皮质激素者某种遗传性免疫缺陷病 推荐药物应用泊沙康唑 A I 伊曲康唑可能有效 但其耐受性限制了使用 B I 预防治疗 一级预防在并无患者感染证据 但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗二级预防在具有侵袭性曲霉病病史 正在处于免疫抑制期患者三唑类或LFAB 适用于病情危急 难以获取或不能等待病原学诊断的患者 曲霉的发病率远高于临床实际所见 相关死亡率高达80 一项自2000年 2003年对1850例入住ICU无恶性肿瘤患者的回顾性队列研究结果 MeerssemanWetal AmJRespirCritCareMed 2004 170 621 625 发病率 尸检检出率 6 9 127 1850 27 46 59 百分率 百分率 80 死亡率 71 89 曲霉病的高发病率和死亡率 曲霉病的诊断不足 诊断技术的缺陷 使得许多感染确诊过迟 或仅在尸检中得以证实组织培养仅有助于念珠菌的诊断 但仍有10 假阴性几乎不能诊断侵袭性曲霉感染非培养 GM PCR 假阴性率居高不下 早期抗真菌治疗可极大改善患者预后 11 1 12小时 12 24小时 24 48小时 48小时 一项对真菌感染患者进行的回顾性研究结果 院内死亡率 自首次阳性血培养的血采集标本后开始计时 MorrellMetal AntimicrobAgentsChemother 2005 49 3640 3645 12小时后平均死亡率为33 1 P 0 169 对已有曲霉感染迹象但尚无组织学证据的患者进行的治疗对曲霉病高危患者进行系统性连续监测每周两次胸片或胸部CT 或真菌检查 或真菌抗原检测如发现阳性结果 立即开始抗真菌治疗 药物选择参考所检测到的真菌种类而定 先发治疗是经验性治疗取得相关证据后的合理延续 按临床治疗 先发治疗 按确诊治疗 靶向治疗 针对曲霉菌种类进行特异性抗真菌治疗综合考虑药物特点 真菌种类 临床病情和患者耐受性选药 曲霉病的治疗指南 1950196019802000 IDSA 临床指南推荐分级系统 a大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定 治疗肺部曲霉感染时 治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定 b备选 补救 治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效 但这一适应症尚需进一步研究 而且剂量尚未确定 d泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗 但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价 e伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型 片剂剂量为600mg dX3天 随后400mg d 虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液 但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病 呼吸系统曲霉病治疗指南 f在病例报告中大部分病例以两性霉素B脱氧胆酸盐为初始治疗 虽然在随机试验中以伏立康唑治疗的大部分病例由肺部侵袭性曲霉病构成 但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治疗经验使我们推断伏立康唑在这些感染中同样有效 因此对这些感染的大部分患者推荐伏立康唑作为首选治疗 呼吸系统曲霉病治疗指南 g新近的分类将曲霉球分为两类 慢性空洞型和单纯曲霉球 后者不需要抗真菌治疗 但在某些情况下需要外科治疗 而前者需要长期抗真菌治疗 呼吸系统曲霉病治疗指南 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中 应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗 A I 推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗 A I IPA的药物选择 补救治疗 需在明确诊断的情况下进行补救治疗补救治疗的药物包括LFABs A II 帕沙康唑 B II 伊曲康唑 B II 卡泊芬净 B II 或米卡芬净 B II 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗 联合治疗 缺乏严格的前瞻性对照试验 不推荐常规进行初始联合治疗 B II 补救治疗中可以采用联合治疗注意 治疗成功的关键是逆转免疫缺陷状态 如减少皮质激素的剂量 或从粒缺中恢复 治疗曲霉病要考虑曲霉的种类 大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药 所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗 曲霉种类对治疗的影响 A II 推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗 B II 关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经验目前几乎没有 肺移植受者早期伏立康唑治疗气管支气管曲霉病可预防吻合口破裂和移植肺损伤 也可缓解气管支气管的溃疡性损伤 病变位置对治疗选择的影响 通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6 12周 免疫缺陷患者 应持续治疗直至病灶消散 病情稳定患者可替换口服伏立康唑已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中 若预期将发生免疫抑制 重新应用抗真菌治疗能预防感染复发 IPA治疗疗程 A III 连续的临床评价 症状和体征 影像学评价 通常是定期肺CT检查 肺CT检查的频率应个体化 视肺部炎症浸润速度而定 在治疗的最初7 10天 尤其在粒缺恢复的情况下 肺部炎性渗出的范围有可能增大 连续的血清GM 半乳甘露聚糖 测定GM随时间不断升高提示预后不良 但恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准 B III IPA疗效监测 IDSA2008曲霉感染指南 1 微生物和致病性2 诊治策略3 病例分析 病史介绍 王XX 青年男性 24岁 建筑工人 民工 咳嗽 发热2周 伴胸闷10天 当地诊所静脉阿奇霉素治疗5天未见好转 咳嗽 黄痰增多 伴胸闷二级医院应用左氧氟沙星未见改善 胸闷加重既往体健 吸烟史 无吸毒 冶游史 无特殊接触史 入院情况 2 12入院呼吸急促 双肺散在湿罗音 心率92次 分血气分析 PH7 35PaCO267mmHg PaO250mmHg血常规 WBC10 8 109N 82 胸部CT 双肺满布团状 结节状高密度影 诊断 重症肺炎治疗 哌拉西林 舒巴坦 阿奇霉素痰培养 烟曲霉菌生长氟康唑耐药 伊曲康唑 两性霉素敏感症状进行性加重 2 21 2 18支气管镜检查 管腔内大量白色分泌物 考虑炎症性改变BALF细菌培养 烟曲霉菌生长 氟康唑耐药 伊曲康唑 两性霉素敏感支气管粘膜活检病理 大量霉菌菌丝 考虑曲霉菌病诊断 侵袭性肺曲霉菌病 确诊 2 22开始伏立康唑治疗 症状逐渐好转 3 4 治疗10天 出院后治疗 3 5出院 改伏立康唑片口服治疗 5