胃癌 中山大学.pdf

DSC00004 JPG 中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 胃胃胃胃癌癌癌癌 Gastric Cancer 中山大学肿瘤防治中心胃胰科中山大学肿瘤防治中心胃胰科中山大学肿瘤防治中心胃胰科中山大学肿瘤防治中心胃胰科 周志伟周志伟周志伟周志伟 新发病数新发病数新发病数新发病数死亡数死亡数死亡数死亡数 支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌 166万万万万 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 130万万万万 结直肠癌结直肠癌结直肠癌结直肠癌 117万万万万 胃癌胃癌胃癌胃癌 107万万万万 肝癌肝癌肝癌肝癌 71万万万万 Global Cancer Facts D2 70 远端胃癌根治术远端胃癌根治术远端胃癌根治术远端胃癌根治术 D1 31 D2 69 Opened November 1982 Closed February 1996 Randomized 70 pts LG 35 OG 35 Eligible 59 pts LG 30 OG 29 Follow up LG 60m 7 90m OG 55m 2 88m 意大利研究意大利研究意大利研究意大利研究 Overall SurvivalDisease free Survival LG 58 9 OG 55 7 LG 57 3 OG 54 8 意大利研究意大利研究意大利研究意大利研究 结论结论结论结论 两组在两组在两组在两组在OS及及及及DFS上无显著差异上无显著差异上无显著差异上无显著差异 在肿瘤的病在肿瘤的病在肿瘤的病在肿瘤的病 理类型理类型理类型理类型 分期分期分期分期 手术时间手术时间手术时间手术时间 消化道重建方式以消化道重建方式以消化道重建方式以消化道重建方式以 及术后并发症及术后并发症及术后并发症及术后并发症 手术死亡等方面也无差异手术死亡等方面也无差异手术死亡等方面也无差异手术死亡等方面也无差异 在手术失血在手术失血在手术失血在手术失血 术后消化道功能早期恢复方面术后消化道功能早期恢复方面术后消化道功能早期恢复方面术后消化道功能早期恢复方面 LG组较组较组较组较OG组有明显优势组有明显优势组有明显优势组有明显优势 LG可能在部分胃癌病例中取代可能在部分胃癌病例中取代可能在部分胃癌病例中取代可能在部分胃癌病例中取代OG 但是仍需但是仍需但是仍需但是仍需 更大样本的多中心研究更大样本的多中心研究更大样本的多中心研究更大样本的多中心研究 早期胃癌的早期胃癌的早期胃癌的早期胃癌的EMR治疗治疗治疗治疗 胃癌手术治疗原则胃癌手术治疗原则胃癌手术治疗原则胃癌手术治疗原则 新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗 MAGIC研究研究研究研究 MAGIC研究研究研究研究 围手术期化疗 503 例可手例可手例可手例可手术术术术 的胃癌的胃癌的胃癌的胃癌 单纯单纯单纯单纯手手手手术术术术 ECF x 3 手手手手术术术术 ECF x 3 R Cunningham D NEJM 2006 ECF epirubicin 50mg m2 D1 cisplatin 60 mg m2 D1 5 Fu 200mg m2 civ D1 D21 MAGIC研究结果研究结果研究结果研究结果 Cunningham D NEJM 2006 T2或或或或N MAGIC试验试验试验试验 1 T2或或或或N 2 腺癌腺癌腺癌腺癌 3 ECF方案方案方案方案 手术切除手术切除手术切除手术切除 或或或或 术前新辅助化疗术前新辅助化疗术前新辅助化疗术前新辅助化疗 手术切除手术切除手术切除手术切除 术前化疗术前化疗术前化疗术前化疗 ECF I 类类类类 2009指南指南指南指南 Magic 试验存在的问题试验存在的问题试验存在的问题试验存在的问题 1 不是单纯的术前化疗与手术对比不是单纯的术前化疗与手术对比不是单纯的术前化疗与手术对比不是单纯的术前化疗与手术对比 66 术前化疗者行术前化疗者行术前化疗者行术前化疗者行3疗程术后化疗疗程术后化疗疗程术后化疗疗程术后化疗 2 未比较其他化疗方案未比较其他化疗方案未比较其他化疗方案未比较其他化疗方案 新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗 EORTC 40954 2009ASCO 4510 两组两组两组两组OS 情况情况情况情况 2009ASCO 4510 两组两组两组两组PFS 情况情况情况情况 2009ASCO 4510 P 0 065 EORTC 40954 入组率仅为入组率仅为入组率仅为入组率仅为40 40 40 40 提前终止提前终止提前终止提前终止 明显增加明显增加明显增加明显增加R0R0R0R0切除率切除率切除率切除率 总生存未见提高总生存未见提高总生存未见提高总生存未见提高 可能与例数不足有关可能与例数不足有关可能与例数不足有关可能与例数不足有关 只有只有只有只有63 63 63 63 患者可以完成患者可以完成患者可以完成患者可以完成PLFPLFPLFPLF新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗 其依从性其依从性其依从性其依从性 较差较差较差较差 两组两组两组两组OSOSOSOS均较长均较长均较长均较长 可能与患者选择可能与患者选择可能与患者选择可能与患者选择D2D2D2D2手术方式手术方式手术方式手术方式 有有有有 经验的中心参加等因素有关经验的中心参加等因素有关经验的中心参加等因素有关经验的中心参加等因素有关 解读要点解读要点解读要点解读要点 MAGIC研究的结果奠定了术前新辅研究的结果奠定了术前新辅研究的结果奠定了术前新辅研究的结果奠定了术前新辅 助化疗在可切除胃癌患者治疗中的标准助化疗在可切除胃癌患者治疗中的标准助化疗在可切除胃癌患者治疗中的标准助化疗在可切除胃癌患者治疗中的标准 治疗地位治疗地位治疗地位治疗地位 尚无其他术前辅助治疗获得尚无其他术前辅助治疗获得尚无其他术前辅助治疗获得尚无其他术前辅助治疗获得NCCN 认可认可认可认可 术后辅助化疗的研究术后辅助化疗的研究术后辅助化疗的研究术后辅助化疗的研究 ACTS GC研究研究研究研究 ACTS GC研究研究研究研究 Curative gastrectomy D2 Central Randomization dynamic balancing Adjustment factors stage II IIIA IIIB Institution within 6 weeks after surgery S 1 80 120 mg day 4 wks administration with 2wks off in each course for 12 months Surgery alone No further therapy Japanese Classification of Gastric Carcinoma 13th ed 1999 Body surface area m2 1 2580mg day 1 25 1 5120mg day Sakuramoto et al N Engl J Med 2007 357 1810 20 ACTS GC研究两组的研究两组的研究两组的研究两组的OS比较比较比较比较 ACTS GC研究两组的无复发生存研究两组的无复发生存研究两组的无复发生存研究两组的无复发生存 ACTS GC 结论结论结论结论 S 1作为胃癌术后辅助化疗安全作为胃癌术后辅助化疗安全作为胃癌术后辅助化疗安全作为胃癌术后辅助化疗安全 有效有效有效有效 被被被被JCOG推荐作为日本推荐作为日本推荐作为日本推荐作为日本II III期胃癌期胃癌期胃癌期胃癌D2术术术术 后一线治疗方案后一线治疗方案后一线治疗方案后一线治疗方案 既往胃癌辅助化疗的Meta分析 研究者研究者研究者研究者年代年代年代年代 刊物刊物刊物刊物试验数量试验数量试验数量试验数量例数例数例数例数HR95 CI Hermans JCO 1993112 0960 880 78 1 08 Earle Eur J Cancer 1999 131 9900 800 66 0 97 MariAnn Oncol 2000 213 6580 820 75 0 89 JanungerEur J Surg 2002 203 9620 840 74 0 96 PanziniTumori 2002173 1180 720 62 0 84 总计总计总计总计 西方研究西方研究西方研究西方研究0 960 83 1 12 东方研究东方研究东方研究东方研究0 580 44 0 76 胃癌辅助化疗胃癌辅助化疗胃癌辅助化疗胃癌辅助化疗MetaMetaMetaMeta分析的结论分析的结论分析的结论分析的结论 仅在亚洲的研究中有较大的获益仅在亚洲的研究中有较大的获益仅在亚洲的研究中有较大的获益仅在亚洲的研究中有较大的获益 在亚在亚在亚在亚 洲国家可以作为常规治疗洲国家可以作为常规治疗洲国家可以作为常规治疗洲国家可以作为常规治疗 在西方国家尚没有足够的证据将术后辅在西方国家尚没有足够的证据将术后辅在西方国家尚没有足够的证据将术后辅在西方国家尚没有足够的证据将术后辅 助化疗作为常规治疗手段助化疗作为常规治疗手段助化疗作为常规治疗手段助化疗作为常规治疗手段 仍需要大规模随机对照研究进一步证实仍需要大规模随机对照研究进一步证实仍需要大规模随机对照研究进一步证实仍需要大规模随机对照研究进一步证实 围手术期放化疗的研究围手术期放化疗的研究围手术期放化疗的研究围手术期放化疗的研究 RTOG 9904 术前放化疗术前放化疗术前放化疗术前放化疗 RTOG9904 Phase II Trial IB IIIB期期期期 胃癌胃癌胃癌胃癌43例例例例 FL x 2 CRT 45Gy DF x1 1st end point Pathologic complete response pathCR rate 2nd end point Combined modality therapy quality survival and safety SURGERY 36 cases D2清扫术清扫术清扫术清扫术 50 R0切除率切除率切除率切除率 77 RTOG9904 结论结论结论结论 有延长总体生存的趋势有延长总体生存的趋势有延长总体生存的趋势有延长总体生存的趋势 达到病理完全缓解病例的预后有优于未达到病理完全缓解病例的预后有优于未达到病理完全缓解病例的预后有优于未达到病理完全缓解病例的预后有优于未 达到病理缓解病例的趋势达到病理缓解病例的趋势达到病理缓解病例的趋势达到病理缓解病例的趋势 整体毒性反应可以接受整体毒性反应可以接受整体毒性反应可以接受整体毒性反应可以接受 值得进行值得进行值得进行值得进行III期临床研究进一步了解其价期临床研究进一步了解其价期临床研究进一步了解其价期临床研究进一步了解其价 值值值值 术后放化疗术后放化疗术后放化疗术后放化疗 INT 0116 研究研究研究研究 IB IV M0 胃胃胃胃 癌癌癌癌术术术术后后后后 603例例例例 R 观观观观 察察察察 FL x 1 CRT 45Gy FL x 2 N Engl J Med 2001 345 725 30 两组生存情况的比较两组生存情况的比较两组生存情况的比较两组生存情况的比较 中位随访中位随访中位随访中位随访3年年年年 OSRFS N Engl J Med 2001 345 725 30 2009 ASCO 4515 INTINTINTINT 0116011601160116 中位随访中位随访中位随访中位随访11111111年的结果年的结果年的结果年的结果 INT 0116 研究存在的问题研究存在的问题研究存在的问题研究存在的问题 对照组生存率太低对照组生存率太低对照组生存率太低对照组生存率太低 3 3 3 3年总生存年总生存年总生存年总生存41414141 方案难以按计划执行方案难以按计划执行方案难以按计划执行方案难以按计划执行 只有只有只有只有64 64 64 64 患者完成方案患者完成方案患者完成方案患者完成方案 淋巴结清扫不充分淋巴结清扫不充分淋巴结清扫不充分淋巴结清扫不充分 D2 10 D1 36 D0 54 D2 10 D1 36 D0 54 D2 10 D1 36 D0 54 D2 10 D1 36 D0 54 韩国研究韩国研究韩国研究韩国研究 韩国研究韩国研究韩国研究韩国研究 全部病例为全部病例为全部病例为全部病例为D2术后术后术后术后 诱导化疗诱导化疗诱导化疗诱导化疗 5 Fu 400 mg m2 20mg m2 LV x 5d 4周后开始周后开始周后开始周后开始45Gy RT 共共共共5周周周周 放疗开始的放疗开始的放疗开始的放疗开始的4天及最后天及最后天及最后天及最后 3天使用同步化疗天使用同步化疗天使用同步化疗天使用同步化疗 放疗结束后放疗结束后放疗结束后放疗结束后4周周周周 行行行行2 程化疗程化疗程化疗程化疗 韩国研究韩国研究韩国研究韩国研究 韩国研究韩国研究韩国研究韩国研究 结论结论结论结论 韩国研究表明韩国研究表明韩国研究表明韩国研究表明 即使在行即使在行即使在行即使在行D2根治术后根治术后根治术后根治术后 行放行放行放行放 化疗仍然可以明显改善总体生存及无复发生存化疗仍然可以明显改善总体生存及无复发生存化疗仍然可以明显改善总体生存及无复发生存化疗仍然可以明显改善总体生存及无复发生存 解读要点解读要点解读要点解读要点 临床研究表明术前放化疗有良好的治疗临床研究表明术前放化疗有良好的治疗临床研究表明术前放化疗有良好的治疗临床研究表明术前放化疗有良好的治疗 反应反应反应反应 部分病人可以达到部分病人可以达到部分病人可以达到部分病人可以达到PCR 因此有因此有因此有因此有 可能提高可能提高可能提高可能提高R0切除率切除率切除率切除率 同时研究还显示术同时研究还显示术同时研究还显示术同时研究还显示术 前放化疗有可能改善胃癌的整体预后前放化疗有可能改善胃癌的整体预后前放化疗有可能改善胃癌的整体预后前放化疗有可能改善胃癌的整体预后 但仍需要大样本的随机对照研究但仍需要大样本的随机对照研究但仍需要大样本的随机对照研究但仍需要大样本的随机对照研究 INT 0116研究的结果显示研究的结果显示研究的结果显示研究的结果显示 术后放化疗术后放化疗术后放化疗术后放化疗 可以显著改善胃癌整体生存状况可以显著改善胃癌整体生存状况可以显著改善胃癌整体生存状况可以显著改善胃癌整体生存状况 NCCN推荐其成为推荐其成为推荐其成为推荐其成为T3 4和和和和 或合并淋巴结或合并淋巴结或合并淋巴结或合并淋巴结 转移的胃癌术后的标准治疗方案转移的胃癌术后的标准治疗方案转移的胃癌术后的标准治疗方案转移的胃癌术后的标准治疗方案 观察观察观察观察 高危患者高危患者高危患者高危患者5 FU 为基础的化疗为基础的化疗为基础的化疗为基础的化疗 放疗放疗放疗放疗 放疗放疗放疗放疗45 50 4Gy 5 FU 为基础的放疗增敏剂为基础的放疗增敏剂为基础的放疗增敏剂为基础的放疗增敏剂 推荐推荐推荐推荐 5 FU Lv T3 T4或或或或 AnyT N T2 N0 T1 N0观察观察观察观察随访随访随访随访 R0 2009指南指南指南指南 晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗 胃癌化学治疗有效的药物胃癌化学治疗有效的药物胃癌化学治疗有效的药物胃癌化学治疗有效的药物 老老老老药药药药 氟氟氟氟尿尿尿尿嘧啶类嘧啶类嘧啶类嘧啶类 5 FU 铂类铂类铂类铂类 Cisplatin 蒽环类蒽环类蒽环类蒽环类 Doxorubicin Epirubicin Etoposide Methotrexate 新新新新药药药药 氟氟氟氟尿尿尿尿嘧啶类嘧啶类嘧啶类嘧啶类 卡卡卡卡培他培他培他培他滨滨滨滨 S 1 铂类铂类铂类铂类 草酸草酸草酸草酸铂铂铂铂 紫杉紫杉紫杉紫杉类类类类 Paclitaxel Docetaxel 开开开开普拓普拓普拓普拓 分子分子分子分子靶靶靶靶点点点点药药药药物物物物 组成 方案 老药 老药 FUP ECF FAMTX FLF 新药 5 FU PCT 5 FU CF DCT 5 FU CF OXA 5 FU CF Iri 5 FU CF 新药 CDDP S 1 CDDP PCT CDDP Xeloda CDDP Iri CDDP 新药 新药 S 1 Iri PCT Iri DCT OXA 老药 新药三联 TCF EOX EOF ECX 联合化疗方案组合联合化疗方案组合联合化疗方案组合联合化疗方案组合 Meta分析显示分析显示分析显示分析显示 联合优于单药联合优于单药联合优于单药联合优于单药 2006JCO 2903 近年来晚期胃癌的大型近年来晚期胃癌的大型近年来晚期胃癌的大型近年来晚期胃癌的大型III期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究 Eloxatin Eloxatin Eloxatin Eloxatin REALREALREALREAL 2 EOX vs EOF vs ECX vs ECF 2 EOX vs EOF vs ECX vs ECF 2 EOX vs EOF vs ECX vs ECF 2 EOX vs EOF vs ECX vs ECF Eloxatin FLO FLP FLO vs FLP Eloxatin FLO FLP FLO vs FLP Eloxatin FLO FLP FLO vs FLP Eloxatin FLO FLP FLO vs FLP XELODA ML17032 XP vs FP XELODA ML17032 XP vs FP XELODA ML17032 XP vs FP XELODA ML17032 XP vs FP CPTCPTCPTCPT 11 V306 11 V306 11 V306 11 V306 FOLFIRI vs FP FOLFIRI vs FP FOLFIRI vs FP FOLFIRI vs FP Taxotere Taxotere Taxotere Taxotere TAX 325 TCF vs FP TAX 325 TCF vs FP TAX 325 TCF vs FP TAX 325 TCF vs FP S S S S 1 1 1 1 JCOG9912 S1 vs CPT11 DDP vs FU JCOG9912 S1 vs CPT11 DDP vs FU JCOG9912 S1 vs CPT11 DDP vs FU JCOG9912 S1 vs CPT11 DDP vs FU S S S S 1 SPIRIT S1 vs S1 DDP 1 SPIRIT S1 vs S1 DDP 1 SPIRIT S1 vs S1 DDP 1 SPIRIT S1 vs S1 DDP S S S S 1 FLAGS 1 FLAGS 1 FLAGS 1 FLAGS PF vs S1 DDPPF vs S1 DDPPF vs S1 DDPPF vs S1 DDP TrastuzumabTrastuzumabTrastuzumabTrastuzumab ToGA XP or FP vs XP or FP ToGA XP or FP vs XP or FP ToGA XP or FP vs XP or FP ToGA XP or FP vs XP or FP Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab III期临床研究回答的问题期临床研究回答的问题期临床研究回答的问题期临床研究回答的问题 草酸铂可否替代顺铂草酸铂可否替代顺铂草酸铂可否替代顺铂草酸铂可否替代顺铂 YESYESYESYES 希罗达可否替代希罗达可否替代希罗达可否替代希罗达可否替代FU FU FU FU YESYESYESYES 开普拓是否优于开普拓是否优于开普拓是否优于开普拓是否优于DDP DDP DDP DDP YES or NOYES or NOYES