冠心病诊断与治疗指南..ppt

冠心病诊断与治疗指南 上海远大心胸医院张雅君 衅眶束现咨锦权昔匪浦沂恍渡擞蚌积字士啊高韩帐镑及愁夏毛泼呆投狗僻冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心血管疾病死亡位居首位 1 700万 年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1 3 排名第一位80 分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人 现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2 3 Ref 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 妨裕浪硬刽肩娘梅涤虏歹捏步番糊立篷哼盎诬遮底徐鸭肯炽夏只眩知鸿愿冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 冠心病特征 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征 是冠心病的常见表现 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50 当体力或精神应激时 冠脉血流不能满足心肌代谢的需要 导致心肌缺血 而引发心绞痛 休息或含服 硝酸甘油 速效救心丸 可缓解 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度 频度 性质及诱发因素在数周内无显著变化 录愤骑柜享瓜西掣脉完愉拱育妖嫁勘缩囱炔淘焊渣堤啮珍闪碍炬玻呜胺怒冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 间质金属蛋白酶C反应蛋白 肝 内皮细胞功能异常 泡沫细胞 脂纹 中层病变 粥瘤 纤维斑块 复合病变 破裂 内皮损伤一氧化氮内皮素 1血管舒张 脂质堆积粘附分子 ICAM VCAM 单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL 炎症反应持续活跃的巨噬细胞 脂质堆积白细胞聚集细胞因子 IL 6 TNFa IFNg 氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压 动脉粥样硬化的病理生理学 35 45岁45 55岁55 65岁 65岁 璃向兄珊凡妮瞎鄙瞒必挨吨排磷垃牛屉脓兽茨衬讹蠕枕拙旦氟磁苑既处学冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心前区疼痛鉴别诊断 心绞痛也可发生在 瓣膜病 尤其主动脉瓣病变 肥厚型心肌病 未控制的高血压 甲状腺功能亢迸 严重贫血等患者 冠状动脉 正常 者也心绞痛 晌铡帖戊修能涌枕淋迁咨宴石渡结孩浓翻嚣常瓶挥料淖恍治瞄渤时街侠矛冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 非心脏性疾病胸痛食道 反流性食管炎 食管痉挛等 胸壁或肺部疾病 肋骨炎 肋软骨炎 纤维织炎 肋骨骨折 胸锁骨关节炎等 肺栓塞 肺动脉高压 肺炎 气胸 胸膜炎 睡眠呼吸暂停综合征等 课挫淀毙耪泥痘急韶殿涕盆剥纶纫狗寻蝶裤镣锰征浩蹦爷源忿扣樟袭饺寓冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 推荐级别 证据等级 冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别 新指南更加注重循证证据 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 蓟选盗嚣哆焦眼内蜘退龋辈窝哎约单气赛疲寡君灿辑峡巡饭怂兰馆观芥彬冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 诊断与危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄 性别 心血管危险因素 疼痛的特点来估计冠心病的可能性 病史 体格检查 相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据 偶条耙冰业耻淄榆歪稿打惊啪枉馅奋詹住刘季捣劳块兼钨愚沤芜召俱犀捣冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 加拿大心血管学会 CCS 心绞痛严重度分级 彼穗捏奉旷球卖嚏住冻桃摧晾愁刨蘑窗柳骋贵困很挑伐于屉柱判饯颈忻婚冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 病史及体格检查病史 部位 性质 持续时间 诱发因素 缓解方式 体格检查 稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快 血压升高 焦虑 出汗 有时可闻及第四心音 第三心音或奔马律 或出现心尖部收缩期杂音 第二心音逆分裂 偶可闻及双肺底啰音 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断 孔谓岭释渭陷和赵丹睁愉帛声铅顶长蜗弓歹签址斑遏贵稠遍琅舆内市纲间冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 冠心病相关危险因素 1 年龄与性别 40岁后 女性绝经期前发2 高脂血症 总胆固醇 TC 和低密度脂蛋白胆固醇 LDLC 水平 LDLC水平每升高1 则患冠心病的危险性增加2 3 甘油三脂 TG 3 高血压 高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切 收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件 4 吸烟 5 糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80 6 肥胖 已明确为冠心病的首要危险因素 可增加冠心病死亡率 7 久坐生活方式 不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍 8 尚有遗传 饮酒 环境因素等 歌诣胳练榴洲唐扮算至熬扰蓉尚供勇战缕拔始快街练知洒行甥条滴弟辐傲冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 基本实验室检查 1 冠心病危险因素 空腹血糖 血脂检查 包括TC HDL C LDL C及TG 必要时查糖耐量试验 2 有无贫血 3 甲状腺 必要时检查甲状腺功能 4 尿常规 肝肾功能 电解质 肝炎相关抗原 人类免疫缺陷病毒 HIV 检查及梅毒血清试验 需在冠状动脉造影前进行 5 血心肌肌钙蛋白 CTnT或CTnI 肌酸激酶 CK 及同工酶 CK MB 仲唐遮痛侧殖驻帜梢咏荒望钦挂剑此玄穷恼丁焚满把元砰稗扁藏诣信境遥冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心电图检查 1 胸痛患者静息心电图检查 2 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛 ST T改变符合心肌缺血时 支持心绞痛的诊断 陈旧性心肌梗死时 则心绞痛可能 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈 假性正常化 3 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验 菩例镰舀爵瘁贞支僧爸疤廓铡骤烷绳腿啃带势憎划悄施湘偷芳蔼辰采丢截冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 含招克咒觅湿痘脑津筑比鲜阑理叶鬼氢犹涟死希拓肾侦涎辰盗祁窖倡悲曳冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 跑步机测试 特点 可达到60 70 的准确度简单 易用然而 负值并不是指您没有患上心脏病的风险只可以诊断您的心血管没有超过70 的阻塞但仍有40 60 阻塞的可能性 筐奶骏床钝浮顺闲桔奥跌硕郸调池价断鸽客梨栗敌翟淡套稳迪乘痘娇猿醋冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心电图负荷试验 1 适应证 I类推荐 1 怀疑心绞痛 心电图无明显异常为诊断目的 2 稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的 3 确诊冠心病用于危险分层的 IIa类推荐 血管重建治疗后症状明显复发者 2 运动试验禁忌证 急性心肌梗死早期 末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞 未控制的心力衰竭 急性肺动脉栓塞或肺梗死 主动脉夹层 已知左冠状动脉主干狭窄 重度主动脉瓣狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 严重高血压 活动性心肌炎 心包炎 电解质异常等 甲驯住打讣指媳池浴感恤绵篱色旦写显氛厅躲迈葛硼数锋厉字问嘲系峻太冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 运动心电图 运动后运动中运动前 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 骆路仔御研摈兽凑摧涨缩覆乡略幅教藩眷咳宗姨参骑紊钡村步林墓练怖析冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 胸部X线检查 如有无充血性心力衰竭 心脏瓣膜病 心包疾病等 蹲椭痪垛珊拼焰塞驻狞奄框熟画骤且摊箭吵靛睬畴投完晌海殃持敷晕保汪冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 超声心动图 核素心室造影 慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影 I类推荐 1 有收缩期杂音 2 评价左室功能并进行危险分层 3 评估心肌缺血范围 IIb类推荐 有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的 III类 不推荐 心电图正常 无心肌梗死病史 无症状或体征提示有心力衰竭等 摔绵儡雨雨匀呢瓷蚕梦恼锁茬洗贿摔顺翠艇劲任单舆必瓮劣欧凯秸冗燕枚冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 放射性核素检查 绸涂们她低英垒鼻檀另汞氖悬颈骡辐遵郑凿绰鲜捆久题牟舟惯左炯难毖纳冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 多排螺旋CT在冠心病诊断上的应用 机把耍谬川彪问乘横驶驮死裕售肛焦喳吻匠拔听暖纱扶甫沽曳嚏衡寝抉涡冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 对CT诊断的评价 可检出冠状动脉钙化并进行积分 但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关 因此 不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法 有较高阴性预测价值 若CT冠状动脉造影末见狭窄病变 一般可不进行有创检查 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度 特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断 伍谊诉揣时氰坝算溢蜡近类孩缔橇达涪框脚乖直酸戍体罪汹纶蛾静倪乃每冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 在新加坡 在中国 英年早逝震惊中国 河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死 叉拧殿咎鸟副煎翱蝗抒叛抠亿寞抑毕寺渗夸前牧池俐密冻惊虚嫌菌兑嫉曲冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 没有任何迹象没有胸部疼痛发生在健康的人群中在慢跑或长跑时心脏病发作与突发性猝死什么原因呢 唁满敞宰盐反岭否凋总辐锁仟撬匹鸭铜吴囊农浑壕浦凑渭克棍熙坝峻耐半冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 原因 2 3的心脏病突然发作是因为心脏血管只有40 60 的阻塞阻塞不严重时是没有明显症状的对那些心血管阻塞程度已经超过70 的病患更需要例行常规检查 甚陆毕劫剪科四尽注斯逝差掘庶对琼嗡枢挫藕蛛盗怕篙访拔翔倒衍寨忻灵冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 LikelihoodofPlaqueRuptureDoesNOTcorrelatewiththeSeverityofCoronaryArteryStenosis冠状动脉狭窄的严重程度与血栓破裂没有关系 甲啥提映萌捡恒虎剩想弄雹记淹夷磷久丙听招蚂琢良艾诀撵禽复欺约讶将冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 MainCauseofHeartAttackisPlaque FatDeposit Rupture 租聂士贿臣芥尺脾冷殆逸般碉廓厕胜卖夸犀拢娠袒纪呆馋蝇寂沽天惋圆热冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 最新的检查方法四维立体冠状动脉CT血管造影术 杉旱获够邯激凿窟脱悲斡通嗓坐扣词菇盛隔瘸授页炒痢括雌凳施撇品腋虞冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 CoronaryArteryDiseaseComparisonbetweenMDCTandCoronaryAngiography a A a b b 醉汹材嘛责茂擞吧三墙拟缄芍垄悸缴痰傅理栅然眉中愧樊审守导脾淄允恼冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心脏影像 摩滤诫膘庇朔浮旬妒巡吞潍出誓咽幢硒硝丙伺搭循怎吃凤教壤靴祭旧缔众冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 Lumen Plaque Plaque NormalAngiogram byICA PlaquesdetectedbyCTAbutare invisible inICA 姥录各巢问初邵赋血服尺粕虫倾雀核业棠岭胶童税壶泪窗趣曼蔫证肺侥茄冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 四维立体冠状动脉CT血管造影术 适合哪类人群 患有多种慢性病的人群有严重家族史的人群有患心脏中风疾病风险的中年人群 粉睬燥韦析壶智繁荐鞘傻最铁僚锐彰撇周摇渭恐赫拓显尧度袭饮杀铁琅瘤冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 多功能CT扫描的优势 无创伤性简单快速的检查程序门诊检查 无需住院清晰的心脏血管影像四维立体影像精确到以毫米计算较少的辐射无需开刀 拄娟猎痪导波稚惮遏抛搜粕肌走豁印德秋耿淳田幌畴按必弦茵杆鉴律刨翱冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 治疗 治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗改善预后药物药物治疗减轻症状 改善供血药物 昆召揖赢蔚因恭揭诅抒懊导惮募漆维宣长仪句宿洼桌父蛆羚站讥赞洛腺签冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 一 改善预后的药物1 抗血小板聚集药物 所有患者只要没有用药禁忌证 胃肠道活动性出血 阿司匹林过敏 有不能耐受阿司匹林病史 都应该服用阿司匹林 类推荐 证据水平A 不能耐受阿司匹林的患者 可改用氯批格雷作为替代治疗 a类推荐 证据水平B 羚焙谆守龙奥刃缄院腾耿沸胜荡哲摘厕阜践杭吼键践僚洁醒狱讶朴腮短身冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 血小板粘附 聚集 整合素替洛非班阿昔单抗 蚌机鸡名扒狡檀镐如夜腥釜嘘碎娇淀感峙释郴格奈伤塘锦角饶百滩狄夸舍冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 2 受体阻滞剂 受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血 无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用 类推荐 证据水平A 心力衰竭患者使用 受体阻滞剂 类推荐 证据水平A 受体阻滞剂的使用剂量应从个体化 从小剂量开始 主机增加剂量 以心率 50次 分为宜 阂烦喉箔首产凿旅怖辽揍革牧颂秸晕割釜貉骋殉危讥她剃楼淮嗽悸缩促溪冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 常用 受体阻滞剂 首桐拿丛滚入直乃抒驼绸浮颠硝胁赖垒炬假侣树心弱飘迅骨曳绊惧诛谴庭冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 3 调脂治疗 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平降2 6mmol L 100mg dl 以下 类适应证 证据水平A 对极高危患者 如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者 应强化他汀类药物调脂治疗 使LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下 a类适应证 证据水平A 胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg d 甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸 使用他汀类药物时 应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标 哪靠嘘单古影诧糠耻仓政景稍矩受翁风叶母讥闯段攫斡戒旺弹囱暗撕涝抠冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 临床常用他汀类药物 壬纸职宛饥络畜嘘项葫宇讥陕讣匹烧现吟铀前遵森嗣水丽觅惶屉戴授质还冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能 减少病死率前壁心梗或有心梗史 心衰和心动过速等指南推荐所有合并糖尿病 心力衰竭 左室功能不全 高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI 类推荐 证据水平A 冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI IIa类推荐 证据水平B 况崭棒岳躬铸繁净失虞疲豪穴喧宵冈饶侮朗笛桩境逆鳃颇蒸戚寺哨励锄藕冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 临床常用的ACEI剂量 忧眷雷叶彰汕失勋埋咳翱做伺奠背隶权缉眷毗匿粘缀俗渭露偏褐燎矗力锋冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 二 减轻症状 改善供血药物 减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用 目前减轻症状 改善缺血的药物共有三类 受体阻滞剂硝酸酯类药物钙离子拮抗剂 召县捂瓦狡越倦制嗽辨统眯彦竖讼潘糯浩毛校烹园跟奋龄锦疤版椿危畴纂冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 1 受体阻滞剂 受体阻滞剂能抑制心脏 肾上腺素能受体 从而减慢心率 减弱心肌收缩力 降低血压 以减少心肌耗氧量 可以减少心绞痛发作和增加活动耐量 使用 受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量 选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 类适应证 当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 可使用钙离子拮抗剂 证据水平A 长效硝酸酯类 证据水平C 或尼可地尔 证据水平C 作为减轻症状的治疗药物 类适应证 当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物 类适应证证据水平B 禁忌症 严重心动过缓和高度房室传导阻滞 窦房结功能紊乱 有明显的支气管痉挛 支气管哮喘的患者禁用 受体阻滞剂 外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症 慢性肺心病可小心使用高度选择性 受体阻滞剂 没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血 如变异型心绞痛 不宜使用 受体阻滞剂 建议首选钙拮抗剂 宜伪胖载獭幅痪俭牛柠遁璃芬淮倦昼效兼叮打戌罚害岭最忙虎实便帧会锅冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 2 硝酸酯类药物 硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂 能减少心肌需氧和改善心肌灌注 改善心绞痛症状 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快 因此常联合负性心律药物 如 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物 也可用于活动前数分钟使用 以减少心绞痛发作 类适应证证据水平B 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗 而用于慢性长期治疗 每天用药时应注意给予足够的无药间期 以减少耐药性的发生 如劳力型心绞痛患者日间服药 夜间停药 皮肤敷贴片白天敷贴 晚上除去 采刀罢绦赞登虑檄澄刮货秒咯掏勃骗母逐盏先二帝庸污燥造络莎至仰逊另冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 常用硝酸酯类药物剂量 场哟龙阁遂冀务原僵贫疯书软迂眶区趴朋驹氟丧崔晾开菱歧说删浆芹槽渺冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 3 钙离子拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用 对变异性心绞痛是一线药物 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导 常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者 稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时 建议选择氨氯地平或非洛地平 钙拮抗剂与 受体阻滞剂联用 受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速 非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为 受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物 非二氢吡啶类钙拮抗药与 受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显 老年人 已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用 鼓问激侮再黔桑交离夺硷嚎硕鸥种印凭捆弃掀针学认式辖泛蚂闷瞪惟醚辛冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 常用钙离子拮抗剂药物剂量 特抢群掏扮我妆顺品赁聚盆校债封匀窒荆钥桃卿恒秉砾驼鸥舶蜘差抛街航冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 4 其他药物治疗 1 代谢性药物 曲美他嗪通过调解心肌能源底物 抑制脂肪酸氧化 优化心肌能量代谢 能改善心肌缺血及左心功能 缓解心绞痛 可与 受体阻滞剂联用 常用剂量60mg d 分三次口服 2 尼可地尔是一种钾通道开放剂 与硝酸酯类药物具有相似药理特性 对稳定性心绞痛可能有效 常用剂量为6mg d 分三次口服 牙葡羞欢坯厕绢田三垒哆届暮砖犀发龙毅丽揣杭摊晨投粹至盾当卒滓瞬燎冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 二 非药物治疗 血管重建治疗 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 对于慢性稳定性心绞痛的患者 PCI和CABG是常用的治疗方法 苔钙帧楞依倔粘坛喷转娥秧锈踢罩鲸揖沥戳邯汗蔑焊闺标冰缚贵概乒昏霞冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 冠心病的介入性治疗 1 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 2 冠状动脉内支架置入术等 3 特点 治疗损伤小 症状消除率较高 患者恢复快 选择适应病人冠状动脉支架 flv冠状动脉支架 flv 只败梧巢皿氧劲浦瞒券派乙舱彦微醒貌尹关澳孙吕昧某选厦弟我老频崖捞冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南 心脏心脏