慢性阻塞性肺疾病急性加重期ppt课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重期AnExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease AECOPD 1 病例1 王XX 女 77岁 主诉 咳嗽 咳痰10余年 加重伴胸闷憋喘6天 现病史 患者10余年前受凉后出现咳嗽 咳白色粘痰 无发热 胸痛 咯血 无乏力 盗汗 夏秋季好发 均口服药物治疗后症状减轻 具体药物不详 近3年患者症状发作较频繁 活动耐量下降 6天前受凉后咳嗽 咳黄色黏痰 症状加重伴喘憋 夜间不能平卧 一般活动不能耐受 为求进一步治疗来我院急诊科 给予 喘定 甲强龙 可达龙 来立信 等药物治疗1天后 收入我院RICU病房 患者自发病以来 饮食睡眠差 大小便未见异常 冠心病史30余年 平时口服 参松养心胶囊 稳心胶囊 2 既往史 痔疮史30余年 其余 个人史 婚育史 家族史 体检 T36 6 P125次 分 R31次 分 HP110 33mmHg 发育正常 神志清 精神萎靡 颜面潮红 口齿不清 回答问题正确 颈动脉怒张 胸廓无隆起 双侧呼吸运动均等 语颤减弱 双肺呼吸音粗 可闻及哮鸣音及湿啰音 心率125次 分 律不齐 可闻及早搏 未闻及明显病理性杂音 3 辅助检查 2014 8 26血常规 WBC13 03 10 9 L N89 肌钙蛋白 0 04ng ml 血气 PH7 31 PCO283mmHg PO264mmHg 床旁胸片 双肺纹理增多 初步诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2 冠心病房性早搏 4 GOLD GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 1 5 I 定义COPDAECOPD 6 慢性阻塞性肺病 COPD 一种可预防和治疗的常见疾病 特征是持续性气流受限 通常为进行性 与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 7 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 AECOPD 一种COPD急性起病的过程 患者的呼吸系统症状恶化 超过日常的波动范围 使未来风险加重 需要改变药物治疗 8 II 病因 9 相关诱因 吸烟 最重要 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿环境污染感染 病毒 支原体 细菌等感染 炎症发生发展的重要原因之一 气候 寒冷 重要诱因 遗传因素性别维持治疗终止 AECOPD 10 问病史 1 吸烟史 长期大量吸烟史 2 职业性 环境有害物质接触史 3 家族史 4 发病年龄及好发季节 中年 秋冬寒冷季节 5 呼吸道感染及急性加重史 逐渐频繁 6 慢性肺源性心脏病史 11 COPD中国发病率 40岁及以上人群 8 2 约4300万 男性 12 4 女性 5 1 农村 7 8 城镇 8 8 12 发病机制 13 COPD炎症是发生急性加重的基础 诱发因素 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 14 合并症 1 心血管疾病 1 缺血性心脏病 IHD 2 心力衰竭 HF 3 心房颤动 AF 4 高血压2 骨质疏松3 焦虑和抑郁4 肺癌5 感染6 代谢综合征和糖尿病7 支气管扩张8 哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 ACOS 同时具有哮喘和COPD特征 更为频繁的急性加重 生活质量更差 肺功能下降更快 且死亡率更高 15 III 诊断 16 1 COPD症状 17 1 呼吸困难 标志性症状 进行性加重 焦虑不安和体力丧失 2 慢性咳嗽 咳痰 首发症状 初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不明显 少数病例咳嗽不伴咳痰 少数病例无咳嗽症状 黏液性痰 脓性痰 咯血 18 3 喘息和胸闷 非特异性症状 部分患者 特别是重度患者有喘息 胸闷感通常于劳力后发生 4 全身症状 体重减轻食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和 或 焦虑等 AECOPD 以上原有症状恶化 超过日常的波动范围 19 2 体征 早期 无异常体征 COPD进展 肺气肿的体征 视诊 桶状胸廓 呼吸浅快 严重时缩唇呼吸 触诊 语颤减弱 叩诊 过清音 心界缩小 肺界及肝界下移 听诊 呼吸音减弱 呼气延长 干湿性啰音 并发感染时 湿啰音 20 21 血液中的氧气减少 二氧化碳增多 心脏负荷继续加重 心脏病的风险增加 不受重视 病情加重 病情进一步加重 及早发现 及时治疗 树立信心 积极应对 慢阻肺病进展 21 COPD早期诊断 难点 危险因素吸烟职业粉尘污染家族史 怀疑有COPD 肺功能测定 呼吸困难 渐进性 慢性咳嗽咳痰体征 22 应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量 FEV1 用力肺活量 FVC 70 23 在临床中 AECOPD 呼吸衰竭 心力衰竭等危重患者及衰老的老年人因病情不允许肺功能检查 即使稳定期患者在不同的时间也难以进行支气管舒张试验辅助检查 因此 COPD的诊断应根据病史 危险因素暴露史 临床症状 体征 结合影像学检查结果综合分析诊断 24 胸部X线检查 早期无异常变化 肺纹理增粗 紊乱 肺气肿表现胸部CT检查 鉴别诊断血气分析检查 有无呼吸衰竭及其类型有无酸碱平衡失调血常规痰培养及药物敏感性试验 25 鉴别诊断 要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病 症状缓慢进展 长期吸烟史 活动后气促 不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病 通常在儿童期 每日症状变化快 夜间和清晨症状明显 过敏史 过敏性鼻炎和 或 湿疹 哮喘家族史 气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音 X线胸片示心脏扩大 肺水肿 肺功能测定示限制性通气障碍 而非气流受限 支气管扩张 大量脓痰 伴有细菌感染 粗湿啰音 杵状指 X线胸片或CT示支气管扩张 管壁增厚 26 诊断 鉴别诊断要点 肺结核 所有年龄阶段发病 胸部X线检查显示肺侵润 微生物学证实 当地结核病流行史 闭塞性细支气管炎 年轻非吸烟患者 可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露 可见于肺和骨髓移植后 呼气相CT可见低密度区 弥漫性泛细支气管炎 主要见于亚洲人 大多数为男性非吸烟患者 几乎均患有慢性鼻窦炎 胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气 27 AECOPD是一种临床除外性诊断 至今还没有一项单一的生物标志物可应用于其临床诊断和评估 气胸 突发一侧胸痛 呼吸困难 叩诊 听诊 胸片可确诊 肺炎 起病急 有寒战 高热 胸捅 咳脓痰 周围血象显示白细胞增多 中性粒细胞比例增高和核左移现象 X线显示一侧肺或两侧肺有炎性浸润阴影 肺栓塞 病史 血痰 发热 呼吸加快 血压下降 心电图 心衰 心血管病史 典型心衰症状 辅助检查 BNP 超声 28 IV 评估 29 1 症状评估 mMRC CAT CCQ 2 肺功能评估 3 急性加重风险评估 4 并发症评估 5 综合评估 30 改良英国MRC呼吸困难指数 modifiedbritishmedicalresearchcouncil mMRC 31 COPD问卷评估测试 COPDAssessmentTest CAT 32 肺功能评估 33 患者分类 A 较少症状 低风险B 较多症状 低风险C 较少症状 高风险D 较多症状 高风险 就重原则 急性加重 2次每年 都归入CD象限 34 COPD急性加重风险评估 风险评估 上一年发生2次或以上的急性加重或FEVI pred 50 提示风险增加 GOLD2013 因COPD急性加重住院1次以上者被认为高风险 临床问 是否有急性加重住院史 是否有非计划的经常性门急诊就医 35 AECOPD评估 病史 体征 病史 1 COPD严重程度 气流受限程度 2 病情加重or新症状出现时间3 既往急性加重次数 住院次数 4 合并症5 目前稳定治疗方案6 既往机械通气状况 36 AECOPD体征 1 辅助呼吸肌参与运动2 胸壁矛盾呼吸3 加重或新出现的紫绀4 外周水肿5 血流动力学不稳定6 精神状态 37 小结 COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史 肺功能检查是确诊的条件COPD分为稳定期和急性加重期病情评估基于患者的症状 体征 肺功能及急性加重史 25 38 V 防治缓解当前患者的症状降低未来急性加重的风险 39 减少危险因素的暴露长效药物治疗 疫苗 药物 氧疗 辅助治疗 40 常用药物 抗胆碱能药SAMA短效抗胆碱能药异丙托溴铵LAMA长效抗胆碱能药 治疗COPD的主要推荐药物之一 噻托溴铵 思力华 选择性 2受体激动药SABA沙丁胺醇 特布他林LABA福莫特罗 沙美特罗糖皮质激素茶碱磷酸二酯酶 4抑制剂 可以减少急性加重疫苗抗生素联合使用长效 2受体激动剂和长效抗胆碱能药物 显著改善肺功能 41 2014GOLD 增加了新的复合型药物 在长效 2受体激动剂联合糖皮质激素的复合制剂中增加了药物维兰特罗 糠酸氟替卡松 25 100DPI 42 患者 首选 次选 备选 A SAMA必要时 或SABA必要时 LAMA 或 LABA或 SABA和SAMA 茶碱 BCD LAMA或LABAICS LABA或LAMAICS LABA和 或LAMA LAMA和LABALAMA和LABAICS和LAMA或ICS LABA和LAMA或ICS LABA和PDE4抑制剂 或LAMA和LABA或 LAMA和PDE4抑制剂 SABA和 或SAMA茶碱PDE4抑制剂 SABA和 或SAMA茶碱茶碱SABA和 或SAMA羧甲基半胱氨酸 2011稳定期药物治疗方案 43 44 富马酸福莫特罗 布地奈德 信必可都保 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 45 AECOPD治疗原则 不危及生命 1 确定病因 严重程度2 据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 支气管扩张药的应用 短效支气管扩张药物 病情严重时可给予 2受体激动剂雾化吸入治疗4 控制性吸氧5 抗菌药物6 糖皮质激素 考虑口服和静脉用药7 机械通气8 其他治疗措施 46 AECOPD治疗原则 危及生命 入住ICU 1 严重呼吸困难 起始急救治疗效果不佳2 精神状态变化 意识模糊 昏迷 昏睡 3 持续恶化的低氧血症 PaO2 40mmHg 或者严重呼吸性酸中毒 PH 7 25 4 需要有创机械通气5 血流动力学不稳定 需升压药 47 AECOPD治疗 1 药物2 呼吸支持 吸氧 机械通气 有创or无创 3 辅助治疗 补充营养 治疗并发症 维持电解质平衡 吸入SABA SAMA 首选 茶碱 氨茶碱 二线 糖皮质激素 缩短康复时间 改善症状 降低恶化风险 泼尼松40mg 天 5天 抗生素 有争议 呼吸困难 痰量增加 大量脓痰 48 机械通气 1 无创通气 1 呼吸酸中毒 动脉血PH 7 35orPaCO2 45mmHg 2 严重呼吸困难合并症状 呼吸肌疲劳 呼吸幅度增大 2 有创通气 1 不能耐受无创通气或无创通气无效 2 呼吸或心跳暂停 3 呼吸暂停合并意识障碍或气体潴留 4 精神状态受损 需镇静药物 5 呼吸道分泌物长期不能排除 6 HR 50次 分 伴意识障碍 7 严重血流动力学不稳定 8 严重室性心律失常 9 危及生命的低氧血症 不能耐受无创通气 49 王XX 男 69岁 退休职工 主诉 咳嗽 咳痰10余年 加重伴胸闷憋喘20余天 现病史 患者10余年前受凉后出现咳嗽 咳白色粘痰 无发热胸痛 咯血 呼吸困难 无乏力 盗汗 冬春季好发 每年发作1 2次 均与当地医院经抗感染治疗后症状好转 20余天前症状较以前加重 伴胸闷气短 夜间不能平卧 在当地医院给予抗感染治疗15天后症状无明显改善 入我院RICU病房 高血压病史10余年 最高达200 130mmHg 平素口服 珍菊降压片 消心痛 血压控制在140 150 90 100mmHg 肺栓塞病史3年余 前列腺增生2年余 已行膀胱造瘘术 50 既往史 个人史 30余年吸烟史 平均20支 天 戒烟10余年 家族史 体检 T36 P93次 min R20次 分 BP106 62mmHg 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 辅助检查 胸部CT 肺炎 双肺大泡 51 诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重II型呼吸衰竭2 高血压病 3级 极高危 3 前列腺增生膀胱造瘘术后 52 8 18II型呼衰 痰多难咳出 下肢水肿 血纳低 8 19呼衰 血压偏低 血容量不足 既往有膀胱造瘘术 血气危急值PH7 54 8 20血气ph7 53 PaCO256mmHg PaO246mmHg有足背水肿 氧流量4L min 8L min 泽通20mg 鼻饲浓NaCl补电解质 调整呼吸机 鼻饲匀浆膳 泌尿外科会诊 复查血生化 出院继续无创呼吸机 拒绝 口服螺内酯 氢氯噻嗪 泼尼松 逐渐减量 吸入思力华 信必