AKI水钠平衡紊乱ppt课件

AKI水 钠平衡紊乱 1 AKI常见并发症 水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒尿毒症症状 多系统受累内分泌及代谢异常 水电解质 酸碱平衡紊乱为AKI最常见的并发症发生率 90 WaterIssoImportanttoLife SearchingforwaterinMars Nowater Nolife 上善若水 水善利万物而不争 正常水 钠平衡及调节 水 钠平衡紊乱分类及处理 低钠血症分类及处理 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 临床应用 高钠血症分类及处理 Interstitialfluid15144020Plasma5455 ICF40353527ECF20184525 51 ICF ECF Interstitialfluid Plasma 体液容量及其分布 61 血浆与细胞间液的交换运动体液在毛细血管内外进出是由流体静水压和渗透压所决定 水 电解质的运动 71 人体正常水代谢情况 Intake ml Output ml 饮水1000 1500尿1000 1500食物700出汗500氧化内生水300不显性失水350大便150total2000 25002000 2500 体重70Kg的健康人正常饮食下每日水代谢情况 肾脏和渴感中枢调节水平衡 81 食物提供 Na 4 8g 24h 肾排出量100 140mmol 3g 24h 皮肤消化道排出少量肾排钠特点 多吃多排 少吃少排 不吃不排 人体正常的钠代谢 机体Na 含量 58mmol kg 体内Na 总量 60 80g 60kg 体内Na 分布 Distributionofbodysodium 91 101 抗利尿激素 Antidiuretichormone ADH 血浆渗透压调节 Regulationofplasmaosmolality 111 肾脏中分布AQP aquaporins 种类 AQP1 AQP2 AQP3 AQP4 121 血容量的维持调节 RegulationofBloodvolume 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 131 正常水 钠平衡及调节 水 钠平衡紊乱分类及处理 低钠血症分类及处理 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 临床应用 高钠血症分类及处理 141 水 钠代谢紊乱的分类 151 细胞外容量指标 体重立卧位血压皮肤皱折 心胸比血球压迹中心静脉压 PVC 总蛋白 161 单纯性细胞外脱水 临床表现体重轻度 直立性低血压锁骨下皮肤皱折 眼球凹馅 眼球张力 心胸比 0 5表浅静脉干瘪 实验室检查血球压迹 50 PVC g L 或 先前少尿15 尿渗透压 U P渗透压 2 血BUN 血Cr CBUN Ccr 171 单纯性细胞外水中毒 临床表现体重轻度 血压 浆膜腔积液 肺水肿 脑水肿心胸比 0 5表浅静脉充盈 实验室检查总蛋白 PVC 10cmH2O血球压迹 35 181 细胞内容量指标 血渗透压血Na 191 单纯性细胞内脱水 临床表现体重明显 口干皮肤粘膜干燥发热中枢神经病变 惊厥昏迷 实验室检查 血渗透压 310mOsm kg H2O血Na 145mmol LU P渗透压 0 2 1 5 正常 3 201 单纯性细胞内水中毒 实验室检查血渗透压 275mOsm kg H2O血Na 130mmol L若血清总蛋白及血脂 可无血渗透压 而仅有假性血Na 细胞内水中毒常与细胞外脱水和细胞外水中毒关联 211 一 低渗性脱水 Hypotonicdehydration 细胞内水中毒 细胞外脱水 1 机体缺水 缺钠 且失钠 失水 体液容量减少同时 血清钠浓度 130mmol L 130mEq L 血浆渗透压 275mmol kg 混合性水 钠紊乱 低容量性低钠 221 早期尿量可不减少 口渴不明显 中后期口渴 231 丢失水超过丢失钠 肾外丢失 肺失水 皮肤失水 胃肠道丧失低渗液 肾失水 中枢性 肾性尿崩症 渗透性利尿 二 高渗性脱水 Hypertonicdehydration 细胞内脱水 细胞外脱水 1 机体缺水 缺钠 且失水 失钠 体液容量减少的同时 血清钠浓度 145mmol L 145mEq L 血浆渗透压 310mmol kg 水摄入不足 低容量性高钠 241 脱水热 Dehydrantfever 尿少而比重高 尿崩症病人除外 251 三 等渗性脱水 Isotonicdehydration 细胞外脱水 水和钠以等渗比例丢失 血清钠135 145mmol L 血浆渗透压275 310mmol kg 常见原因 呕吐 腹泻 积液 大面积烧伤和严重创伤血浆丢失等 血钠正常性低容量 261 三种类型体液容量减少比较 271 四 体液容量过多 Fluidvolumeexcess 水肿 水中毒 细胞内水中毒 细胞外水中毒 水过量 细胞内 外液容量扩大 血清钠稀释而降低 1 摄入过多的水 2 肾排水功能减退 3 低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体 高容量性低钠 281 4 ADH分泌过多 ADH分泌不当 有效循环血量 ADH分泌异常增多综合征 SIADH ADH异位分泌 下丘脑疾病 脑炎 脑肿瘤 肺疾患 291 轻度和慢性水中毒 低盐综合征 lowsaltsyndrome 有乏力 恶心 呕吐 软弱无力及肌肉挛痛 嗜睡 流泪现象等 急性重度水中毒 脑细胞水肿和颅内压增高 严重时因脑疝致呼吸 心跳骤停 CNS症状出现较早 凝视 失语 精神错乱 嗜睡 烦躁等 ECF 渗透压 H2O进入细胞内 细胞内水肿 301 正常水 钠平衡及调节 水 钠平衡紊乱分类及处理 低钠血症分类及处理 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 临床应用 高钠血症分类及处理 311 钠代谢紊乱NOTaSodiumproblem 一 低钠血症 Hyponatremia 细胞内水中毒 国际标准 血清钠浓度 136mmol L 急诊 住院或重症病患者最常见电解质紊乱 占住院患者30 42 严重低钠 126mmol L占6 2 老年人多见 水钠代谢能力下降 利尿剂 抗精神病类药物 低盐摄入 HAWKINSRC Clin Chim Acta 2003 常伴有一定程度中枢神经系统症 患者死亡率 321 1 低渗性低钠血症 低容量性低钠血症 低渗性脱水 常见于大量胃肠道液体丢失后 等容量性低钠血症 甲减 皮质功能 SIADH 高容量性低钠血症 水中毒 常见于肝硬化 肾病综合症 充血性心衰等 低钠血症分类 331 2 等渗性低钠血症见于高脂血症 高球蛋白血症患者 血浆中脂质或蛋白质含量 7 3 高渗性低钠血症高血糖 高酮体酸中毒 静脉输入葡萄糖 甘露醇过多ECF渗透压 细胞内水分向细胞外转移ECF 钠被稀释稀释性低钠血症 低钠血症分类 341 低容量性低钠血症病因 肾性失钠利尿剂治疗脑失盐综合症盐皮质激素缺乏自身免疫肾上腺出血感染肾上腺酶缺陷失盐性肾病综合征碳酸氢盐尿 糖尿 酮尿 肾外失钠胃肠道丢失呕吐腹泻第三间隙丢失肠梗阻胰腺炎肌肉损伤烧伤大量出汗 351 正常及高容量性低钠血症病因 肾排水功能减退正常血容量SIADH肿瘤 肺部 纵膈 十二指肠癌 胰腺癌 鼻咽癌 子宫癌中枢神经系统 肿块 炎症性疾病 退行性变药物相关 刺激AVP释放 尼古丁 吩噻嗪等 去氨加压素 催产素等肺部疾病 感染 机械通气其他 AIDS 长时间剧烈运动 老年性萎缩 特发性 361 血钠30mmol L 血浆渗透压降低 常血浆渗透压 血容量增加 CVP 常 12cmH20 红细胞压积 20 肾功能和肾上腺功能正常 除外肾性失钠及其他疾病所致的低钠血症 SIADH诊断依据 ELLISONN Engl J Med 2007 356 371 正常及高容量性低钠血症病因 肾排水功能减退高血容量慢性心衰 CHF 肝硬化肾病综合征肾衰竭摄入水过多原发性烦渴溺水 淡水 381 低钠的发病机制 肾排水功能减退低钠血症机制 SabihaMHussainetal ExpertOpin Pharmacother 2007 有效循环容量减低致低钠血症机制 SabihaMHussainetal ExpertOpin Pharmacother 2007 内源性抗利尿激素 精氨酸加压素 AVP 持续性分泌 水排泄发生障碍 慢性低钠血症 发生时间 48小时 常无症状或表现为疲乏 虚弱或认知功能障碍 跌倒 骨折 急性低钠血症 发生时间 48小时 血钠一般 130mmol L 即可因脑細胞肿胀 脑内压增加 致相关神经症状 谵妄 嗜睡 昏迷 定向力障碍等 低钠血症定义 EwoutJ Hoorn NephronPhysiol2008 108 p46 p59 低钠的临床表现 临床表现 43 查血浆渗透压和血钠 确认低渗状态 评估脑水肿的重要症状及体征 核实低钠血症发生时间 48小时节点 评估细胞外容量 查尿渗透压 是否相应稀释 100mOsm kg or 100mOsm kg 评判低钠血症诱因 病因学依据 评估病人用药情况及营养 低钠血症临床思路 HAWKINSRC Clin Chim Acta 2003 337 低钠血症诊断流程 SabihaMHussainetal ExpertOpin Pharmacother 2007 尽快纠正病因提高血钠浓度使用3 生理盐水合并袢利尿剂 以3 4mmol L h速率快速纠正血钠浓度 使血钠 130mmol L以上或症状消失 慢性低血鈉症 原則上每天纠正血钠浓度 8 10mmol L 快速纠正易引起去髓鞘症候群 ODS 治疗原则 PeterGross InterMed47 885 891 2008 ODS 单纯性细胞内水中毒 治疗 静脉补充等渗或5 高张氯化钠 及时补充丢失水分Na 需要量 mmol 142 实测血清Na 浓度 体重 kg 0 6 女性0 5 细胞内水中毒和细胞外水中毒 限水摄入 300 500 日 利尿剂细胞内水中毒和细胞外脱水 缓慢补充等渗Na 使细胞内水细胞外补胶体 少量利尿剂 传统疗法比较 Neurotherapeutics7 12 2007 正常水 钠平衡及调节 水 钠平衡紊乱分类及处理 低钠血症分类及处理 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 临床应用 高钠血症分类及处理 传统治疗有明显副作用 临床应用受限 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 阻断过度产生AVP 使自由水 非溶质水 排出 升高血浆渗透压 不改变电解质的总分泌水平 口服活性 选择性 非肽类V2受体拮抗剂 已被FDA批准治疗等容性低钠血症 VRAS治疗 RobertW Schrier NEJM 2006 355 VRAs代表性药物 RobertW Schrier NEJM 2006 355 托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究 SALT 1 SALT 2 随机化 安慰剂对照 双盲 前瞻 多中心研究 2003 2005 正常容量或高容量性低钠血症者 CHF 肝硬化 SIADH等托伐普坦225例 剂量15升高至60mg 天 安慰剂223例研究终点 基线至第4天和基线至第30天血钠浓度平均每日曲线下面积的改变 SALT 1美国42个中心 SALT 2 50个国际多中心入选243例 方法分组类似 完成181例 研究结果 SALT 1 所有患者 SALT 1 显著低钠血症者 SALT 1 轻度低钠血症者 SALT 2 轻度低钠血症者 SALT 2 显著低钠血症者 SALT 2 所有患者 托伐普坦 安慰剂 研究结果 基线至第4天及整个30天研究中 血清钠平均每日AUC升高程度 托伐普坦组显著 安慰剂组 严重低钠血症治疗流程 ADROGUEHJ N Engl J Med 2000 342 正常水 钠平衡及调节 水 钠平衡紊乱分类及处理 低钠血症分类及处理 血管加压素受体拮抗剂 VRAs 临床应用 高钠血症分类及处理 高钠血症 Hypernatremia 高钠血症病因 水摄入不足 水丢失过多 经肾外丢失 皮肤 呼吸道 胃肠道经肾丢失 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 大量渗透性利尿药水转入细胞内 剧烈运动 抽搐 乳酸性酸中毒 钠输入过多 过多输入NaHCO3 高渗NaCl 肾排钠减少 肾衰竭 库欣综合征 原发性醛固酮增多症等 特发性高钠血症 口渴中枢障碍 AVP调节异常 高钠血症病生及临床 血容量缩减 血浆渗透压 导致细胞内脱水 细胞功能障碍临床表现明显神经系统症状 甚至死亡失水 血压下降 尿量减少 末梢循环障碍或衰竭 诊断流程 高钠血症诊断流程 HAWKINSRC Clin Chim Acta 2003 337 单纯性细胞内脱水 治疗首先纠正低血容量补充等张葡萄糖液体 或谨慎输注部分低张葡萄糖 2 3等张葡萄糖 1 3蒸馏水 或0 45 氯化钠溶液清醒病人鼓励多饮淡水昏迷病人 鼻饲管 静脉输入液体剂量