临床合理输血-080711.ppt

1 临床合理输血 2 成分输血是目前最合理的输血技术 现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液 许多患者只需要补充血液中的某些成分 或需要补充一些成分 但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例 成分输血是将血液中各种不同成分分离开 按其相应储存温度储存 输给需要不同成分的患者 成分输血是目前公认的最合理的输血技术 其优点 提高疗效 提高输血安全性 有利于各种血液成分保存 节约血源 3 血液成分 4 成分血的制备原理 手工分离法 多联塑料袋大容量低温离心机 机器单采法利用各种血液成分的比重 体积等因素的不同 通过离心作用 分离出所需成分 并将其他血液成分回输给献血者因有计算机控制操作 纯度高 5 成分血的制备 手工离心分离法 6 血液成分制备 机器分离法 7 一 全血 由全血 抗凝剂组成 Hct约30 或35 200ml全血体积 ACD配方250ml 10CPD配方228ml 10 全血贮存24 48h后 血小板已失去活性 凝血因子 也明显减少 由于血液采集后要进行各种检测 输当天的新鲜血一般是不可能的 全血中所含的血小板及凝血因子量很少 远不能达到治疗量 用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的 全血很少直接用于输注 而是作为加工成分血的原料 8 输全血适应症 同时补充红细胞及血容量 适用于大量 快速失血的患者大出血至24hr内需输血4500ml以上换血急性失血 失血量达血容量25 30 以上并伴有活动出血者体外循环 不一定 自体血 9 输全血应注意的问题 注意 合并严重肝 肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于5 7天的全血 以防高钾血症 严格来讲 没有输全血的绝对适应症全血很少 一般不容易获得 多数情况下 输红细胞和输全血一样有效全血不能用于慢性贫血患者 10 二 红细胞制剂 1 代浆血或晶体盐红细胞悬液 即浓缩红细胞加红细胞保养液 每单位红细胞悬液体积约为180ml Hct 50 65 2 浓缩红细胞 从全血中分离出大部分血浆 Hct 65 80 不推荐使用 红细胞单位 每单位红细胞由200ml全血制成 约提高成年人Hb0 5g dl 正常成人Hb12 16g dl 或120 160g L 适应症 症状性贫血 急性失血治疗 手术前 术中 术后输注 11 3 少白细胞的红细胞 残留白细胞70 白细胞去除率 80 血浆去除率 98 须预约 洗涤红细胞适应症很少 不主张随便输用合并自身免疫问题者 一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决效期只有24小时 容易报废 12 去白及洗涤红细胞适应症 少白细胞红细胞适应症1 反复发生发热性非溶血性输血反应的患者2 预防HLA同种免疫抗体产生 可能接受器官移植者 需长期输血者等 3 防止输血传播CMV4 预防输血引起的免疫抑制 5 不能预防GVHD洗涤红细胞适应症 适用于对血浆过敏的病人 有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入 13 6 冰冻红细胞 低温冰冻保存的红细胞 用前需用盐水洗涤 价格昂贵 适应症 同上述洗涤红细胞适应症外 特别适用于稀有血型和自身血的贮存 14 三 单采粒细胞 输入量需每次大于1 1010 需用G CSF动员方可采集足量 需连用4 5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0 5 109 L以上为止 适应症 粒细胞绝对计数 0 5 109 L 同时伴有严重感染 经适当抗生素治疗24h 48h不见效 新生儿败血症 不宜采用预防性粒细胞输注 多数血站不能提供单采粒细胞粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗 15 四 血小板制剂 分浓缩血小板及机器单采血小板2种 保存条件 20 24OC 持续震摇 贮存时间 1天或5天 浓缩血小板 离心法从每袋全血中分离出血小板单位 200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位 含血小板2 0X1010个1个治疗量为12单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板 单位 袋 数量 2 5 1011优点 1袋即为1个治疗量 减少献血员暴露 能采集少白细胞血小板 16 血小板的保存及输注适应症 适应症 内科 血小板计数10X109 L 一般不输 但有活跃出血或病人合并严重感染 凝血因子缺乏或高白细胞白血病时要考虑输注 DIC plt 50X109 L 大量输血 血小板消耗或稀释 plt 50X109 L 17 外科病人血小板输注 应考虑血小板减少的原因手术出血量出血是否容易观察 通过局部处理是否容易止血少量出血是否会造成严重后果 如神经外科 眼科手术患者血小板功能是否正常 肾功 是否服用抗血小板药物 如服用阿司匹林 需停药48 72h 噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天 其它非甾体类消炎药物需停药6 8h指征 血小板计数 100 109 L 可以不输 血小板计数 50 109 L 应考虑输 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 18 血小板输注效果 血小板输注疗效 输注后血小板增加数 输入血小板量 血容量 2 3成年人输1袋机采血小板 2 5 1011个 可提升血小板计数约30 40 109 L血小板输注无效 病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者 原因很多 分为免疫性及非免疫性原因免疫性原因 HLA抗体 血小板特异性抗体非免疫性原因 DIC 发热 药物 如二性霉素B 脾脏肿大 骨髓移植等 19 五 血浆和血浆生物制品 新鲜冰冻血浆 FFP 采血后6 8h内冰冻 贮存于 20OC以下 保存1年 用于补充凝血因子 特别是 因子 还用于血浆置换 部分疾病 如TTP HELLP综合征等 普通冰冻血浆 全血有效期内分离的血浆 缺乏不稳定凝血因子 在 20OC以下可保存5年 或新鲜冰冻血浆保存一年后可转为普通冰冻血浆 可用于补充因子 纤维蛋白原等 不推荐用普通冰冻血浆补充凝血因子 20 血浆的合理使用 常用的是新鲜冰冻血浆 FFP CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆 20OC以下保存 FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白60 80g L纤维蛋白原2 4g L其它凝血因子0 7 1单位 ml 21 凝血因子的特点 22 凝血因子的体外特点 23 FFP临床应用 获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作 如 肝脏疾病 维生素K缺乏 华发林治疗 用vitK治疗4 24h可恢复 DIC 稀释性凝血功能障碍等 先天性出血性疾病 缺乏该凝血因子浓缩制剂时 如因子 缺乏 指征 PT或APTT超过对照1 5倍以上 或INR 1 8 2 剂量 10 15ml kg体重 用FFP来补充凝血因子 只能补充到30 TTP HELLP患者血浆置换 24 普通冰冻血浆 FFP保存1年后转为普通冰冻血浆 全血采集8h后分离出的血浆 含白蛋白 稳定的凝血因子 如II VII IX X因子 缺乏不稳定凝血因子 如V 因子 最好不用于临床输注 如果需要用血浆扩容或补充白蛋白 可用普通冰冻血浆 不推荐 不宜用血浆扩容 25 冷沉淀 FFP1 6OC缓慢解冻制备用于补充因子 纤维蛋白 vWF等 每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原 150mg 因子 80IU vWF80IU XIII因子40 60IU 26 冷沉淀输注 低纤维蛋白原血症 Fbg 100mg dL伴活动性出血Fbg 200mg dL 术后出血过多者尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏一般剂量 1袋 每袋由200mlFFP制备 10kg 成年人一般用10袋 血管性血友病 vWD 一般不用于血友病甲治疗 首选浓缩VIII因子 作为纤维蛋白胶局部止血 27 浓缩因子 用于血友病甲患者补充因子 应用举例 70kg血友病甲患者 Hct30 因子 水平为4 如需要提高到50 需要输多少单位因子 应输量 输后 水平 输前水平 血浆容量血容量 体重 70 4900ml血浆容量 血容量 1 Hct 4900 1 0 3 3430ml应输VIII因子量 0 5 0 04 3430 1578单位 28 凝血酶原复合物 含因子 用于血友病乙 缺乏因子IX 因子VII 因子X缺乏者 非常少 VIII因子抑制物患者 逆转华法林过量 凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成 特别是肝脏疾病患者 用于补充IX因子时 计算剂量方法同 因子 参考制剂中IX因子的含量 注意IX因子会快速进入组织 留在血液中的量只有一半 因此首剂应加倍 29 纤维蛋白原 用于补充纤维蛋白原 白蛋白 适应症 低蛋白血症 急性肝肾功衰 腹水 严重烧伤 解毒 新生儿溶血病防止不可逆脑损害 血浆置换 扩容丙种球蛋白 适应症 低丙种球蛋白血症 免疫缺陷 如原发性免疫缺陷 儿童AIDS CLL 甲肝 灰白质炎 麻疹等的辅助治疗 ITP PTP等及其他自身免疫性疾病 高效价乙肝免疫球蛋白 Rh免疫球蛋白等 30 输血流程 严格按照卫生部 临床输血技术规范 制订输血流程决定输血治疗前 医生应考虑输血的利弊 有无输血指征输血前必须征得病人的知情同意输血申请单 采集患者标本记录 血库签收标本记录 血库实验记录 血液出入库记录 输血记录 输血不良反应报告单 31 临床输血 出血及休克最重要的是维持血容量 失血量大时 应输入红细胞 输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效 可以输任何未超过贮存期的库存血 大量输血时 24h输血量超过自身血容量或3h输血量超过自身血容量50 最好输新鲜血手术失血量在1000ml 血容量20 以下时 可补充晶体液 由于输血的危害性 应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量 32 ResponsetoAcuteBleeding AcuteBleeding BaroreceptorReflexHRHyperventilationVasoactivehormonesBloodFlowRedistributionmuscles skin gut kidneyheart brainAlbuminWaterRedistribution Refilling within2minHctBloodviscosityResistancetobloodflowVenousreturnCardiacoutputTissuehypoxiaHyperventilationHb O2affinityDO2EPOErythropoiesis Lacticacidosis Catecholamines AngiotensinII MobilizationSynthesis 33 急性失血反应 失血量10 20 30 40 50 临床表现一般无症状 偶见血管迷走神经性晕厥患者在休息时无明显症状 活动时出现心动过速 可有体位性低血压仰卧位颈静脉不能充盈 常有活动时心动过速及体位性低血压 但平卧时血压及脉搏仍可正常平卧时即出现中心静脉压 心输出量 动脉血压下降 呼吸困难 脉搏细速 皮肤湿冷严重休克 甚至死亡 34 失血后扩容治疗 晶体液扩容 早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键 扩容首选晶体液 用量为失血量3 4倍 首先用2000ml林格乳酸钠液快速静滴 根据补液效果估计失血量并判断有无进行性出血 观察尿量 预防急性肾功衰 争取时间配血胶体溶液 包括5 白蛋白 羟基淀粉等 未充分补充晶体液前 不宜补充胶体液 失血量30 血容量 或晶体液用量超过3000 4000ml后 应加用胶体液 晶体与胶体比例约4 1 保持血浆胶体渗透压 2 7kPa 血清白蛋白 25g L或血清总蛋白 50g L 35 大量出血病人的治疗原则 在晶体液 胶体液扩容 先晶后胶 晶胶比例为3 1或4 1 的基础上合理输血 主要输注红细胞 36 二战期间 大量血浆抢救病人效果不理想上世纪50年代治疗经验表明 失血性休克时用晶体盐溶液扩容 预防急性肾功能衰竭上世纪70年代发现 失血性休克不仅血容量锐减 组织间液也明显减少 37 动物实验发现 单纯输注全血 红细胞恢复 血容量得到补充 组织间液缺少28 死亡率70 全血 血浆 组织间液缺少30 死亡率80 平衡盐溶液 红细胞 存活率达70 38 生理盐水Linger s液平衡盐溶液糖盐溶液 5 葡萄糖和0 9 氯化钠溶液 晶体液 其中Linger s乳酸钠液最常用 用量至少为失血量的3 4倍 补充血容量 补充组织间液 保证有效组织灌注 39 电解质溶液 含钠液 或 晶体液 Na Cl HCO3 K Ca 乳酸根葡萄糖生理盐水154154 0 85 0 9 林格氏液154162 544 5林格氏乳酸145108 544 545钠液 平衡液 5 葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755电解质浓度 40 急性失血性贫血的输血 手术是否输血很难判断 因为 病人基础病病人对失血的耐受力术中失血量的估计医生个人经验不同医院的输血政策由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力 现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准 目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧 41 贫血 失血与围手术期死亡 Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果术前Hb100g L围手术期死亡率62 11 7 失血量2000ml围手术期死亡率8 17 43 术前Hb 80g L 失血 500ml 死亡率 0术前Hb 80g L 死亡率 38 42 PostopHbofaJehovah sWitness Epo400unit 11 3 2 9 2 4 6 0 43 ICU患者输血 加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组 组I418例为限制输血组 输血指征Hb 70g L 输血后使Hb达到70 90g L 组II为随意组 输血指征Hb 100g L 输血目标使Hb维持100 120 L 结果组I住院死亡率比组II明显降低 22 2 比28 1 P 0 05 其中低危病人和小于55岁者 组I死亡率比组II更低 8 7 比16 1 P 0 03和5 7 比13 0 P 0 02 组I不仅减少输血量54 而且有33 病人没有输用红细胞 但心脏病人死亡率两组没有差异 20 5 比22 9 P 0 69 44 输血和重危患者的死亡 总死亡率低危者死亡率未输血者限制22 2 8 7 33 输血组随意28 1 16 10输血组提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好 但心脏病 肺气肿 脑血管病 创伤 老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到 100g L 45 围手术期输血 输血是为提高贫血病人的携氧能力 多严重的贫血需要输血 Hb100 46 贫血 病情稳定的贫血病人血色素在70g L以上时 不应输血 但老年病人 合并心 肺疾患的病人对贫血耐受性差 应根据具体情况决定是否输血 卫生部 临床输血技术规范 规定 慢性贫血H