GCS评分业务学习.ppt

GCS评分业务学习 张钰璇 THEPROFESSIONALPOWERPOINTTEMPLATE GCS评分由来 1974年 两位学者 Teasdale和Jennett 在英国格拉斯哥大学首次提出临床昏迷量表 英文全称Glasgowcomascale简称 GCS 它应用于各种原因引起的昏迷患者 客观的表达患者的意识状态 目的1 判断患者的意识状态2 了解病人中枢神经受损程度 GCS评分内容 评估前准备 诊断 意识状态 肌力 注意事项 1 疼痛刺激要由轻到重 避免不必要的痛苦 可以重复刺激 但不可以一次刺激持续时间太长 2 评估进行疼痛刺激时最好一次完成 避免反复刺激 3 意识清楚 特殊意识障碍患者不用评估GCS评分 GCS评分内容 睁眼反应 E Eyeopening 一看 二叫 三刺激采取捏耳垂及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成病人闭眼 GCS评分内容 睁眼反应 E Eyeopening 疼痛刺激建议使用外围刺激采用笔刺激食指或中指指头的外侧 旋转刺痛点 疼痛应该渐渐施加 可以重复刺激 但一次刺激时间 10S GCS评分内容 GCS评分内容 寻找患者可以理解的语言定向正常 指时间 地点 人物定向都完好应答错误 回答与所问相关 只是错误言语错乱 回答与所问不相关 有可能反复重复言语难辨 只能发音无法辨别所说内容 言语反应 V Verbalresponse GCS评分内容 言语反应 V Verbalresponse 基本信息 姓名和年龄 地点 年月避免具体的日期纠正患者的错误答案后重新评估 GCS评分内容 运动反应 M Motorresponse 选择肌力最好的肢体运动的多样性 伸舌 露齿 握拳 松开 移动肢体 不需要施加疼痛刺激 有定位 如气道吸痰时或打针时 尽量采用中心疼痛刺激眶上按压 金标准最长不超过30S 评分方法 根据睁眼反应 言语反应 运动反应三方面的最佳反应记分相加的总记分来判断意识障碍的程度 最高15分正常 预后最好 最低3分 预后最差 计分越高 说明意识状态越趋于正常 GCS评分内容 计分方法 GCS8分以下即可认为昏迷 9分以上即不能称之为昏迷 同时需参考下述标准 1 不能睁眼 2 不能说出可理解的语言 3 不能按吩咐动作 若患者能做出此三项之一者 即不属于昏迷 GCS评分内容 记录方式 记录 书写 方式为 E V M 字母中间用数字表示 如 E3V3M3 GCS9 GCS评分内容 程度分类 格拉斯哥昏迷计分法 GCS 根据分值判断伤情轻重 1 轻型 13 15分 伤后昏迷在30分钟以内 2 中型 9 12分 伤后昏迷为30分钟 6小时 3 重型 3 8分 有的主张3 7分 伤后昏迷6小时以上 或在伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷6小时以上者 4 有的神经外科单位将3 5分由重型中分出 列为特重型 GCS评分内容 眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测 用C代替评分 如ECV5M6 总分表示为11C C是闭眼 Closed 的缩写 言语障碍病人言语反应无法测 用D代替 如E4VDM6 总分表示为10D D是言语障碍 dysphasia 的缩写 也有人用a代替评分 a是失语 aphasia 的缩写 气管切开或气管插管病人言语反应无法测 用T代替或使用言语替代模型 如E4VTM6 总分表示为10T T是气管切开 Tracheotomy 或气管插管 Trachealintubation 的缩写 特殊情况GCS评分记录 GCS评分注意事项 GCS评分表不适用于4岁以下儿童 选评判时的最好反应计分 GCS计分方法只在伤后初期应用 特别适宜于急诊室病人伤情的评估 GCS评分法没有包括瞳孔大小 对光反射 眼球运动及其它脑干反应 也没有生命体征的观察 故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录 须除外影响记分的因素 如颌面骨折可使病人不能言语 眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼 肢体骨折则致运动不能 还应排除意识障碍来自醉酒 使用镇静剂及癫痫持续状态所致的昏迷 GCS评分注意事项 哪些因素会影响意识障碍的观察 影响意识障碍观察的特殊因素 饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用 可使人反应迟钝 对光 声刺激反应时间延长 反射动作的时间也相应延长 感觉器官和运动器官如眼 手 脚之间的配合功能发生障碍等 在进行GCS判定时影响其准确性 在一些脑外伤 脑血管病的病人要注意询问有无饮酒 如果有饮酒可在表上标注 以排除酒精的影响 2 癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作 特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态 应注意与原发病所致昏迷相鉴别 护士应注意观察癫痫发作情况 包括发作时间 间歇时间等 注意病情的连贯性 并作好记录 影响意识障碍观察的特殊因素 3 使用镇静剂对烦躁不安 情绪激动 睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂 在做GCS评定时往往使得分降低 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况 必须看医嘱才能了解 4 合并伤常见于颅脑损伤的病人 如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤 骨折 脏器破裂等 病人可出现低血压 严重时也可出现意识障碍 护士在评估病人时应注意有无合并伤 其程度如何 以排除对 评分的影响 影响意识障碍观察的特殊因素 5 一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中 有些病人可出现血糖过高或过低 电解质紊乱 呼吸道感染等 这些情况均可出现意识的改变 应注意结合其他症状 体征 化验检查等予以鉴别 以上情况都可影响到 评分 但缺乏神经系统异常体征的支持 易于鉴别 GCS评分的优点