爱婴医院标准(2014)-完善版.doc

爱婴医院复核标准操作解读标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分）管理组负责1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）1.2听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。各部分职责明确。3.查阅2014年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。1.有2014年度计划、检查、活动、总结；2、督导、计划落实、工作记录、持续性改进；3、医院提供相关的记录，如：开会记录，检查记录，问题解决的方法。1.2 无医院发文成立领导小组扣4分、无技术指导组扣3分。有成立领导小组、技术指导小组，但职责分工不明确或者不合理，扣1-2分。3.无需回补往年资料。仅查阅2014年度工作执行情况。无计划、总结扣1.5分。无督导检查开会等工作进展记录扣1.5分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）管理组负责1、本院制订的具体规定应与WHO促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理制度保持一致。（3分）检查方法：1.巡视医院（产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域）爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况，要求本院制订的具体规定就是如何贯彻双十条，应有本院特色，不可照抄双十条。并有母乳喂养相关知识的宣传资料。2.巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等（特别是0-6个月的奶粉），是否有母乳代用品宣传标识（公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容）。3.询问5位孕产妇5人是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。4.查阅产科、儿科医疗质量管理指标；产科、儿科医护人员岗位责任指标；产科、儿科病程和护理记录。各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容；母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，母乳喂养是责任护士工作重要内容之一。5.抽查10份病历（2014年某月剖宫产3份、正常产3份、母婴分离3份、糖尿病1份），母婴同室，母乳喂养要有医嘱（纯母乳喂养应入长期遗嘱，特殊情况加奶应入临时医嘱）；早接触、早吸吮情况，要有记录（ 时间、持续时间）；1.根据巡查情况，要求上墙资料每缺少一个按比例扣分。2.母乳委员宣传内容科学规范，传播信息不科学规范酌情扣1-3分。3.询问的孕产妇中有肯定回答医务人员推荐母乳代用品的，爱婴医院不通过（一票否决） 4.产儿科管理质控指标中无纯母乳喂养率及非医学需要的剖宫产率，每没每缺少一个指标扣1分。5.抽查病历中婴儿加奶无病程记录及适应症，没每每发现1处扣0.5分；加奶未入临时医嘱（如：加奶10ml，加5%葡萄糖水10ml），纯母乳喂养未入长期医嘱每发现1处扣0.5分；护理记录规范详实，（如13点加奶10毫升）与医嘱一致；新生儿大小便次数记录；新生儿体重的观察记录；母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存，每发现一处不详实扣0.5分。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分）管理组负责1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）检查方法：查看培训方案或计划、课程表、培训教材、培训考核记录、考核试卷。医院其他职工要知道医院是爱婴医院，能说出每年有培训。（新参加工作人员指“医护人员”）1.无培训方案或计划的扣1分，未按要求开展全体医护人员培训的扣1分；2.对新参加工作人员培训不符合符合要求要求扣2分。3.复训不符合要求扣2分。2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于18小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分）（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分）管理组负责1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分）1.抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。抽考10人：2名产科医生、2名儿科医生、2名儿科护士、1名助产士、3名母婴同室的护士笔试：医生与护理人员问卷内容不同，各有侧重点。要求产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力2.查看医院是否有母乳代用品配置和使用管理制度，院内母乳代用品需全部遮盖商标；3.十项措施是否贯彻落实1.考核成绩80分及格，80%医务人员通过，可得2分；需要加奶的新生儿，奶粉由医院提供，不符合要求扣0.5*份分。2. 院内母乳代用品有效期，遮盖商标不规范管理扣1分。3.未贯彻落实十项措施根据情况酌情扣分。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）管理组负责1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）1.询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。2.询问病房孕产妇是否接受过责任护士的培训。3.查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。重点检查课件是否包括母乳喂养宣教知识要点九条1.医护人员不了解需要对对孕产妇进行母乳喂养知识和技能培训的扣2分。2.病房孕产妇否认接受过培训的每例扣0.5分。3.孕妇学校缺少必备设施的（如电脑、投影仪，或宣教板）等，扣1分。培训课件未满足母乳喂养宣教知识要点九条的扣1分。 2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）产科医生组电话回访护理组现场询问母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。接受率*2分答对率*2分四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）护理组1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）1.检查并询问10名孕产妇：.产后合适开始进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间；母乳喂养知识掌握情况，查看产妇哺乳姿势，挤奶等；查看产妇是否有乳头皲裂或奶涨；询问产妇新生儿沐浴、抚触、接种疫苗、取足跟血等，医院是如何操作的？产妇床头桌或抽屉中是否有奶瓶、奶粉？询问产妇如果新生儿需要加奶，奶粉由谁提供的？ 2.随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。（医生组）根据检查情况酌情给分，最多扣2分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）医生组1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）1.检查制度落实情况，了解2012-2014年剖宫产率。2.查看相关文件，医院有降低剖宫产率的制度及措施，询问医护人员和产妇制度落实情况。1.近3年剖宫产率未降低扣2分；抽查三年同期某月份剖宫产登记记录或分娩登记本，查看非医学需要剖宫产率是否降低，未降低扣2分。2.医院无控制和降低剖宫产制度及措施扣2分； 2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。（6分）护理组1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）1.查阅工作规范或制度有无母乳喂养内容。2.观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。3.询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。1.母乳喂养指导未纳入护理工作程序扣2分。2.根据示范操作实际情况给分，每错一个知识点扣0.5分，最多扣2分。3.根据询问情况，每错一个知识点扣0.5分。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）3、母婴分离的产妇，分娩6小时后开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续2030分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。（4分）护理组1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。根据考核情况给予评分。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2分）护理组1.询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。2.检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。3.询问混合喂养的产妇如何加奶，是否指导如何避免婴儿乳头错觉。4.查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。5.查看医院购买奶粉的购物小票和发票。1.根据询问情况给予评分。2.未规范记录医学文书及医嘱的每例扣1分，最多扣2分。3.混合喂养不正确每例扣1分，最多扣2分。4.无配奶室/区工作管理制度扣2分；配奶流程、奶具清洗消毒和储存是否符合消毒原则，不符合清洗消毒原则扣1分；送来的母乳如何储存和加热不符合规范的扣1分。5.无法提供给母乳代用品购置发票及销售清单，并查实为厂商馈赠者，一票否决，爱婴医院不通过。2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2分）医生组3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）护理组4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4分）护理组5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）（此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。管理组七、实行24小时母婴同室。（10分）（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。（10分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。（3分）护理组1.查看产科病房情况2.询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。3.查阅特护婴或者新生儿科一定数量的母婴分离的病历，医疗文书记录情况。4.询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。1.仍设置婴儿室扣3分。2.每发现1例分离超过1小时的扣0.5分。3. 特护婴或者新生儿科已行母婴分离的病例中无病程记录扣0.5分，无医嘱扣0.5分。4.根据培训情况酌情给分。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）护理组3、母婴分离要有医学指征。（1分）医生组4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分）医生组八、鼓励按需哺乳。（3分）护理组（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。（3分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。1.询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。2.询问剖宫产产妇是否接受过母乳喂养指导。询问产妇晚上BB在那儿哪儿，有无喂哺、几次。1.医护人员知识掌握不全扣1分； 2.剖宫产产妇否认接受过母乳喂养指导，每例扣0.5分；产妇回答不正确每例扣0.5分。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分）九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）护理组（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）1.询问产妇是否知道奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害知识。2.查看病房中乳头条件不好的产妇是否接受过正确指导。3.询问加奶指征的产妇加奶具体使用工具。4.巡视病房人工喂养的新生儿是否是家人自备奶瓶、奶嘴和奶瓶。如果使用一次性奶杯、奶嘴应符合国家一次性医疗用品规定（具有三证），领取奶粉有遮盖品牌，要有领取使用记录1.产妇知识回答不正确扣1-2分； 2. 乳头条件不好的产妇未接受正确指导扣1分；3.加奶时使用奶瓶、奶嘴扣1分；4.发现病房家人自备奶瓶、奶嘴和奶瓶本小点不得分，即扣扣1分；？医院提供的奶瓶、奶嘴未进行统一管理规定扣0.5分； 医院奶粉管理不规范未进行品牌遮盖扣0.5分。是不是跟前面重复了2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1分）3、有医学指征需要加