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新生儿总论 第一节 概述 新生儿学 研究新生儿生理 病理 疾病防治 保健等方面的学科 新生儿 指从出生 生后 天内的婴儿 围生期 妊娠满28周 出生体重 1000g 生后7天的新生儿 一 按胎龄分类 足月儿 37足周 胎龄 42足周 早产儿未成熟儿 28足周 胎龄 37足周 过期产儿 胎龄 42足周 新生儿分类 早产儿 过期产儿 足月儿 正常出生体重儿 NBW 2500g BW 4000g低出生体重儿 LBW 2500g 极低出生体重儿 VLBW 1500g 超低出生体重儿 ELBW 1000g 巨大儿 macrosomia 4000 二 根据出生体重 BW 分类 三 按体重和胎龄的关系分类 小于胎龄儿 SGA 适于胎龄儿 AGA 出生体重 第10百分位 大于胎龄儿 LGA 出生体重 第90百分位 第10百分位 体重 第90百分位 三 按体重和胎龄的关系分类 0 10 四 高危新生儿 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿 母亲疾病史 母有糖尿病 感染 慢性心肺疾患 吸烟 吸毒或酗酒史 母亲为Rh阴性血型 过去有死胎 死产或性传播病史等 母孕史 孕母年龄 40岁或 16岁 孕期有阴道流血 妊娠高血压 先兆子痫 子痫 羊膜早破 胎盘早剥 前置胎盘等 高危儿 分娩史 难产 手术产 急产 产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息 多胎儿 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 宫内感染和先天畸形等 第二节正常足月儿与早产儿的特点与护理 一 正常足月儿与早产儿的外观特点足月儿早产儿皮肤红润 皮下脂肪丰满红嫩 发亮 水肿胎毛少多头发分条清楚细 乱而软耳廓软骨发育好 耳舟成形和直挺软 缺乏软骨和耳舟不清楚乳头有乳头结节直径 4mm无结节或结节 4mm指甲充分形成达指尖不充分形成 未达指尖足纹布满足底 较深少睾丸下降至阴囊未下降小阴唇大阴唇能覆盖不能覆盖肌张力四肢呈屈曲状肌张力降低哭声响亮低弱 二 生理特点 1 呼吸系统 呼吸中枢发育不成熟 呼吸浅表 频率快 节律不规则 早产儿更易出现呼吸暂停 呼吸停止在20秒以上 心率减慢 小于100次 分 并出现青紫 及呼吸窘迫综合征 2 循环系统 1 心率快 节律不规则 90 160次 分 胎儿样心音 2 血管分布特点 不均 躯干内脏血多 四肢血少 故肝脾可及 四肢末梢发凉或青紫 3 血压低 平均为70 50毫米汞柱 3 消化系统 易溢奶 早产儿易呛奶 24小时排胎便 24h未排 注意肛门闭锁 肠壁通透性高 食道下段贲门括约肌松弛幽门括约肌紧张胃水平位 4 泌尿系统 1 新生儿肾小球滤过率低 2 新生儿浓缩功能不足水肿或脱水 3 新生儿肾排钠能力差 4 肾脏调节酸碱平衡能力差 处理酸负荷能力不足代酸 早产儿HCO3 阈值低 排酸能力下降 更易引起代谢性酸中毒 5 生后24小时内排尿 48小时无尿 畸形 6 早产儿滤过率及浓缩功能更差 5 血液系统 1 血象 出生时 各血细胞值都高 RBC5 7 1012 LHb150 220g LWBC15 20 109 LPLT200 300 109 L2 血容量 足月儿 50 100ml kg 85ml kg 早产儿 89 105ml kg 3 生理性贫血 早产儿常见 6 神经系统 1 新生儿脑相对大 脊髓相对长 其末端约在3 4腰椎下缘 故腰穿时应在第4 5腰椎间隙进针 2 大脑皮层兴奋性低 睡眠时间长 3 原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射 4 病理反射 7 体温调节 1 体温调节中枢功能差 皮下脂肪薄 体表面积相对较大 易散热 体温不稳定 易随环境温度变化 2 早产儿棕色脂肪少更易发生低体温 体温不升 3 脱水热 环境温度太高 保温过度 进水少 散热不足 8 能量和体液代谢 1 总热量 每日总热量约需418 502kJ kg 100 120kcal kg 2 需水量 生后第1天需水量为每日50 100ml kg 以后增加至每日110 150ml kg 3 钠 足月儿钠需要量为1 2mmol kg d 32周早产儿为3 4mmol kg d 4 钾 初生婴儿10天内一般不需补钾 以后需要量为1 2mmol kg d 9 免疫系统 1 非特异性免疫系统功能 皮肤粘膜薄嫩易损伤 脐带未愈 细菌易进入血液 白细胞吞噬功能差 2 特异性免疫功能 细胞免疫功能不成熟疫球蛋白功能差 IgG IgA IgM 3 早产儿免疫功能比足月儿更差 几种特殊生理状态 1 新生儿生理性黄疸 2 马牙 板牙 螳螂嘴 3 乳腺肿大和假月经 4 新生儿粟粒疹 1 新生儿生理性黄疸 生后2 3天出现黄疸 4 5天达高峰 10 14天自然消退 早产儿可延迟至3 4周 但一般状况良好 几种特殊生理状态 2 马牙 上皮珠 板牙 在口腔上腭中线和齿龈部位 有黄白色 米粒大小的小颗粒 是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成 分别称 马牙 板牙 数周后可自然消退 螳螂嘴 两侧颊部各有一隆起的脂肪垫 利于吸吮乳汁 均属正常现象 不可挑破 以免发生感染 几种特殊生理状态 3 乳腺肿大和假月经乳腺肿大 部分新生儿生后3 5天有乳腺增大 如蚕豆大小 2 3周消退 切忌挤压 以免感染 假月经 部分女婴生后5 7天阴道流出少许血性分泌物 持续1 3天可自然消退 上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致 几种特殊生理状态 4 新生儿粟粒疹 颜面部或鼻翼部形成小米粒大小黄白色皮疹 称为 新生儿粟粒疹 脱皮后自然消失 1 保暖 生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿 并采取各种保暖措施 使婴儿处于中性温度中 早产儿 尤其出生体重 2000g或低体温者 应置于自控式开放式抢救台上或温箱中 并根据体重 日龄选择中性环境温度 三 足月儿和早产儿的护理 中性温度 能使人体维持正常体温且机体代谢 氧及能量消耗最低的环境温度 具体和体重 日龄成反比 它是一个环境温度 可保持新生儿体温而氧耗小 最适合早产儿的成长 不同出生体重早产儿的中性温度出生温箱温度体重 kg 35 34 33 32 1 0初生10天内10天后3周以后5周以后1 5初生10天内10天后4周以后2 0初生2天内2天后3周以后 2 5初生2天内2天后 2 喂养 提倡按需哺乳 无母乳者可给配方乳 每3小时1次 每日7 8次 奶量根据所需热量及婴儿耐受情况从小量渐增的原则 早产儿也应母乳喂养 哺乳量应因人而异 原则上是胎龄愈小 出生体重愈低 每次哺乳量愈少 喂奶间隔时间也愈短 足月儿生后应肌注1次维生素K10 5 lmg 早产儿连用3天 早产儿喂乳量和间隔时间 3 呼吸管理 保持呼吸道通畅 早产儿仰卧时可在肩下放置软垫 避免颈部弯曲 低氧血症时予以吸氧 但吸入高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病和慢性肺部疾病 切忌给早产儿常规吸氧 呼吸暂停者 可经弹 拍打足底或托背等恢复呼吸 同时可给予氨茶碱静脉注入 负荷量为4 6mg kg 12小时后给予维持量2mg kg d 分2 4次给药 4 预防感染 婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 防止交叉感染 避免过分拥挤 防止空气污染和杜绝乳制品污染 5 皮肤粘膜护理 勤洗澡 保持皮肤清洁 每次大便后用温水清洗臀部 勤换尿布防止红臀或尿布疹发生 保持脐带残端清洁和干燥 一般生后3 7天残端脱落 脱落后如有粘液或渗血 应用碘伏消毒或重新结扎 如有肉芽组织 可用硝酸银烧灼局部 如有化脓感染 用双氧水或碘酒消毒 口腔粘膜不宜擦洗 衣服宜宽大 质软 不用钮扣 应选用柔软 吸水性强的尿布 6 预防接种 卡介苗 生后3天内接种 乙肝疫苗 生后第1天 1个月 6个月时应各注射乙肝病毒疫苗1次 阻断乙肝病毒母婴传播之新生儿的处理 胎儿出生后即肌注乙肝高效价免疫球蛋白 HBIG 和乙肝疫苗 阻断乙肝病毒母婴传播之新生儿的处理 1 主动免疫 新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗30ug 生后 1个月 6个月再分别注射10ug 新生儿对疫苗的免疫应答良好 体内产生抗HBs抗体 可有效保护肝脏不受HBV的感染 免疫成功率达75 2 被动免疫 新生儿出生后立即肌内注射HBIG0 5ml 生后1个月 3个月再各肌内注射0