妇科肿瘤患者的护理

妇科肿瘤患者的护理 子宫肌瘤 图示 图示 图示 概念 子宫肌瘤1 女性生殖器最常见的良性肿瘤2 多见于30 50岁的妇女3 与体内雌激素的变化有关 子宫肌瘤 图示 发病机制 特点 其生长和发生与雌激素长期刺激有关 三 病理 巨检实质性球形结节 表面光滑 大小不一 呈白色 质硬 切面呈漩涡状结构 外面有假包膜 假包膜的血管呈放射状 易受压致肌瘤发生各种退行性变 病理 镜下特征 镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成 漩涡状 其间有不等量的纤维结缔组织细胞呈卵圆形或杆状 核染色较深 肌瘤样变 切面呈苍白色漩涡状结构消失组织变软为良性改变 玻璃样变 玻变进一步发展而来 切面呈小囊腔 个别可融合为大囊腔 漩涡状结构消失 囊性变 良性变 常见于妊娠期 产褥期 切面呈红色 似生牛肉状 漩涡状结构消失 可有剧烈腹痛 发热 红色变 肌瘤恶性变发生率0 5 切面呈灰黄色生鱼肉状组织软 脆短期内迅速增大下腹部不适 肉瘤样变 钙化 蒂部狭小 供血不足的浆膜肌瘤和绝经后妇女的肌瘤 钙化 根据发生部位 根据与子宫肌层的关系 宫体肌瘤 宫颈肌瘤 肌壁间肌瘤 60 70 浆膜下肌瘤 20 粘膜下肌瘤 10 15 分类 肌瘤位于肌层内 四周均被肌肉包绕 约占60 70 肌壁间肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜面发展肌瘤表面仅为浆膜层覆盖约占20 浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔突出肿物表面仅为粘膜层覆盖约占10 15 粘膜下肌瘤 浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 子宫肌瘤的分类 浆膜下肌瘤 当瘤体继续增长 在肌瘤基底部形成一蒂与子宫相连时 称带蒂浆膜下肌瘤 若发生蒂部扭转断裂时 肌瘤可脱落于腹腔或盆腔 形成游离性肌瘤 多发性子宫肌瘤 肌瘤常为多发性 各种类型的肌瘤发生在同一子宫上 临床表现 症状1 月经改变2 白带增多3 腹部肿块4 不孕5 腹痛 腰酸 下腹坠胀 压迫症状6 继发性贫血 月经改变 A 经量增多 尤其是粘膜下肌瘤 经期延长 周期缩短是典型症状B 浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变C 月经改变和肌瘤大小不成正比 腹部肿块 多位于下腹正中清晨膀胱充盈时易扪及质地坚硬 形态不规则 体征 A 肌壁间肌瘤子宫增大 表面不规则 有结节感B 粘膜下肌瘤子宫均匀增大 有时子宫口扩张 在宫口内或阴道内可见肌瘤C 浆膜下肌瘤可触及质硬 球状物与子宫有细蒂相连 辅助检查 B超腹腔镜宫腔镜 适应证近绝经者 有月经改变者有内科疾病 目前不能耐受手术月经量多导致贫血 用药后发生闭经内镜手术前 应用药物缩小肌瘤 药物治疗 适用于肌瘤小 无症状或症状轻的 特别是近绝经的妇女 治疗原则 随访观察 常用药物雄激素促性腺激素释放激素类似物孕激素拮抗剂 药物治疗 适应证 子宫增大 妊娠2 5月月经量多导致贫血 药物治疗无效肌瘤变性者 手术治疗 手术方法 肌瘤剥除术 用于保留生育功能者子宫切除术 用于40岁以上不要求保留生育功能者短期内肌瘤增长过快多个肌瘤者 手术治疗 子宫肌瘤挖除术 子宫肌瘤 子宫切除术 健康史 注意询问月经史 生育史或长期使用雌激素的情况 病人发病后的月经变化及治疗 身体状况 1 症状 2 体征 1 月经改变2 白带增多3 腹部包块4 腰酸 下腹坠胀及腹痛5 压迫症状6 不孕或流产7 继发性贫血 心理状况 辅助检查 妇科检查子宫呈不规则均匀增大 质硬表面有结节状突起 焦虑 担心 B超检查 宫腔镜检查 护理评估 护理 护理诊断护理目标 营养失调知识缺乏焦虑 病人贫血得到纠正 营养状况改善 病人获得有关子宫肌瘤及其健康保健知识 病人焦虑程度减轻或消失 1 提供疾病知识 增强治疗信心2 病情观察 对症护理 1 阴道出血量 2 阴道分泌物 做好术前准备 3 浆膜下肌瘤者注意观察病人有无腹痛3 做好术后护理和出院指导 1 经阴道行粘膜下肌瘤摘除术的病人按阴道手术病人护理 若留置止血钳 通常于24 48小时取出 2 子宫全切或肌瘤切除的病人 术后特别注意观察阴道有无出血 出血的量及性质 3 手术病人出院1个月后到门诊复查4 提供随访观察 强调定期复查 护理措施 子宫颈癌 宫颈癌流行特点 是最常见的妇科恶性肿瘤是危及妇女生命健康的第二大杀手 仅次于乳腺癌全世界每年新增病例数为46万人其中我国新增病例数为13万人 接近全球总数的1 3 且多为中晚期我国每年约有5 3万女性死于宫颈癌 发病年龄特点 20 50岁宫颈癌高发50岁以后发病率下降20岁以前的宫颈浸润癌少见无性生活者年轻女性少见 年轻化特点 发病年龄提前5年 30 35岁发病比例增多宫颈癌年龄主要在34 48岁 其中40岁以下者占33 3 40以上岁者占66 6 我院曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者 宫颈癌特殊化 宫颈癌发生类型逐渐向少见类型转化 腺癌 腺鳞癌等类型发病率增加 5 20 特殊类型 转移早 发病年轻 预后差 宫颈特点 宫颈是最容暴露的女性生殖器官容易检查容易早期发现 早期预防早期诊断 早期治疗 宫颈癌病因 病毒感染 近几年研究表明近99 左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染 单一性伴不到20 5个以上70 以上 提出新观念 宫颈癌是一种感染性疾病 早婚 早育 多产 我国大量的普查结果表明 结婚年龄 岁前比 岁以后的患病率高 倍 初产的年龄在 岁前是 岁以后患病率的 倍 分娩次数在 产以上是 产以下患病率的 倍 这些数据都说明早婚 早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性 性生活因素 性生活过于频繁性生活不卫生男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等高危男子 宫颈糜烂 有报导指出 妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高应重视宫颈糜烂 其他因素 代谢异常吸烟避孕药单纯疱疹及其他病毒感染 与宫颈癌的发生也有一定关系 病理 宫颈外口的原始鳞 柱交接部与生理性鳞 柱交接部间所形成的移形带区宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生 宫颈原位癌都是癌前病变 宫颈癌的分类及病理 1 鳞状细胞癌占80 85 2 腺癌占15 巨检 外生型显微镜检 早期浸润癌内生型宫颈浸润癌溃疡型颈管型 巨检 乳头状显微镜检 粘液腺癌芽状宫颈恶性腺癌溃疡鳞腺癌浸润型 1 鳞状细胞癌 巨检 外生型 最常见 菜花型 脆 易出血内生型 浸润型 向深部组织浸润溃疡型 癌组织坏死 脱落 如火山口颈管型 隐蔽在宫颈管 外生型 显微镜检 早期浸润癌 癌细胞侵入间质的深度 5mm 浸润灶可为单个 也可为数个 不相互融合 不累及间质的淋巴管和血管宫颈浸润癌 癌灶侵入间质 5mm 侵犯淋巴管及血管 按癌细胞的分化程度分为高分化 中分化及低分化鳞癌 2 腺癌 巨检 来自宫颈管 并浸润宫颈管壁 癌灶呈乳头状 芽状 溃疡或浸润型显微镜检 1 粘液腺癌 最常见 来自宫颈粘膜柱状粘液细胞2 宫颈恶性腺癌 3 鳞腺癌 来源于宫颈粘膜柱状下细胞 3个阶段 宫颈不典型增生宫颈原位癌宫颈浸润癌 转移途径 直接蔓延 最常见淋巴转移 常见 分为一级组 包括宫旁 宫颈旁或输尿管旁 闭孔 髂内 髂外淋巴结 二级组 包括髂总 腹股沟深 浅及腹主动脉旁淋巴结 血行转移 很少见 可转移至肺 肾 脊柱 临床分期 临床分期 O期 原位癌I期病变局限在宫颈II期癌灶已超出宫颈 但未达盆壁 癌累及阴道 但未达阴道下1 3III期癌灶超越宫颈 阴道浸润已达下1 3 宫旁浸润已达盆壁 有肾盂积水或肾无功能者IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 宫颈癌的临床表现 不规则阴道流血 早期表现为性交后或妇科检查后少量出血 以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血 晚期流血增多 甚至发生致命性大流血 阴道排液 白带增多浆液性 脓性白带米汤样血性恶臭白带 疼痛 多为晚期症状持续的腰骶部或坐骨神经痛尿频 尿急 尿痛 尿血 便秘 便血 疼痛等 体征 病变早期 宫颈光滑或轻度糜烂 外生型呈息肉状或乳头状 进一步形成菜花状 内生型可见宫颈肥大 质硬 宫颈管膨大如桶状 宫颈表面光滑或有浅表溃疡 晚期癌组织坏死脱落 形成凹陷溃疡 有时呈空洞状 表面有灰褐色坏死组织 恶臭味 阴道及宫旁浸润 阴道壁有赘生物 宫旁两侧增厚 结节状 浸润达盆壁时 形成冰冻骨盆 妇科检查 可见宫颈糜烂 极早 溃疡呈菜花状新生物 外生型 宫颈呈桶状 内生型 辅助检查 宫颈刮片细胞学检查 用于筛查宫颈癌 宫颈和宫颈管活组织检查 确诊宫颈癌及癌前病变的方法 碘试验 正常上皮含糖原 被碘溶液染为棕色或深赤褐色 若不染色 为阳性 阴道镜 防癌III级或以上应做此检查 选择病变部位取活检 提高诊断率氮激光肿瘤固有荧光诊断法 宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性 宫颈锥切术 目前很少做 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉 有接触性出血宫颈结核 有阴道出血 白带增多 局部溃疡甚至菜花样的赘生物 高颈乳头状瘤 多见于妊娠期 有接触性出血和白带增多 外观呈乳头状或菜花状 子宫内膜异位症 宫颈有多个息肉样病变 甚至波及穹隆部 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别 宫颈刮片细胞学试验 筛查 宫颈活体组织检查 确诊 处理 应根据临床分期 患者年龄 全身状况 设备条件和医疗技术水平决定治疗措施 手术为主 配合放疗和化疗 护理措施 1 提供预防保健知识 早发现 早诊断 早治疗2 增强治疗信心3 术前准备4 协助膀胱功能恢复 盆底肌肉的锻炼 膀胱肌肉的锻炼 导残余尿5 术后观察6 营养 饮食7 放疗 化疗护理8 出院指导 随访 出院第一年内 1次 第1个月 1次 2 3个月 出院第二年内 1次 3 6个月 出院第三 五年 1次 6月 出院第六年 1次 1年 预后 早期 手术与放疗效果相近 腺癌放疗效果不如鳞癌 淋巴结无转移者 预后效果好 晚期病例主要死因 尿毒症 出血 感染 恶病质 子宫内膜癌 概述 女性第三大恶性肿瘤发生于子宫内膜高发年龄 老年 病因 1 雌激素依赖型 雌激素对子宫内膜长期刺激子宫内膜增生症体质因素 肥胖 高血压 糖尿病初潮年龄 绝经延迟妊娠和生育 不孕不育是子宫内膜癌的高危因素遗传因素基因改变2 非雌激素依赖型 发病与雌激素无关 老年体瘦妇女 恶性程度高 预后不良 病理 巨检 双侧子宫角附近多见弥漫型 内膜大部分或全部被癌组织侵犯 虽广泛累及内膜 却较少侵犯肌层 晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管局灶型 宫底部近宫角处 病灶虽小 易侵犯深肌层 弥漫型 病理 显微镜下 80 为子宫内膜样腺癌浆液性腺癌和透明细胞癌恶性程度高 病理 转移 主要途径是直接转移和淋巴转移 其中淋巴转移是主要转移途径血行转移少见 图1子宫内膜癌转移途径 侵入子宫肌层 髂外淋巴结转移 侵入子宫颈 闭孔淋巴结转移 宫旁组织扩散 髂总淋巴结转移 转移至卵巢 输卵管腹股沟深淋巴结转移 转移至阴道骶前淋巴结转移 肠曲受侵主动脉旁淋巴结转移 髂内淋巴结转移 临床分期 0期 腺瘤样增生或原位癌I期 癌局限于宫体Ia 宫腔深度 8cmIb 宫腔深度 8cmII期 癌已侵犯宫颈 III期 癌扩散至子宫以外盆腔内 但未超过真骨盆 IV期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜 或有盆腔以外的扩散 IVa 癌侵犯附近器官 如膀胱 直肠IVb 癌有远处转移 临床表现 症状 1 阴道流血 绝经后阴道流血2 阴道排液3 疼痛 晚期或宫腔积脓4 全身症状 晚期患者体征 子宫正常大或增大 软 宫旁或盆腔包块 诊断 细胞学检查 子宫颈管内口或子宫腔吸取物做涂片检查阳性率相对较高 分段诊断刮宫 最常用 最可靠的方法宫腔镜检查B超 阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80 100 同时还可以观察子宫内膜 目前主张绝经后内膜以6mm为 警戒线 磁共振呈像 MRI 和计算机断层摄影 CT 分段诊刮示意图 1 刮宫颈管 2 探宫腔 3 扩宫口 4 刮宫腔 处理 原则 手术为主 辅以放化疗和激素治疗一 手术根据临床分期决定手术范围二 放疗姑息放疗 1 合并症重 老年 不能耐受手术 晚期不能耐受手术者 治疗 2 术前减小病灶术后补充放疗 腹水找到癌细胞 深肌层浸润 淋巴转移三 化疗对浆液性腺癌尤其适用 血管介入化疗 治疗 孕激素治疗各种人工合成的高效孕激素抗雌激素制剂治疗他莫西芬 预防 正确掌握使用雌激素的指征 围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应先除外内膜癌 注意高危因素 重视高危患者 1 普及防癌知识 2 帮助病人制定出院后的康复计划 3 嘱患者定期随访 一般出院2年内 间隔3 6个月随访1次 以后间隔6 12个月一次 做好心理护理 提高应对能力1 通过和病人交谈 介绍疾病有关知识 让病人正确认识疾病 增加信心 2 给病人介绍病室环境 提供良好的休养环境 3 鼓励病人选用积极有效的应对方式 1 宣传妇科普查重要性 定期做好防癌普查工作 2 对合并有肥胖 糖尿病及高血压等应增加检查次数 3 合理使用雌激素 加强随访 4 重视早期症状 绝经后阴道出血患者应及早诊断 1 向病人说明手术治疗是首选方法 2 协助选择手术方式 3 手术前后护理 严格按腹部手术病人进行护理 1 告知病人药物的名称 服用剂量及时间 2 强调孕激素治疗中严格用药的重要性 剂量大 疗程长 10 12周后才能评估疗效 3 注意观察不良反应 治疗中引起的药物性肝炎 水钠潴留等停药后可好转 严重者报告医师 及时处理 护理措施 预防措施 手术病人护理 药物治疗护理 心理护理 健康教育 子宫内膜癌 卵巢肿瘤 未明未婚 未育或少育发病率高早育 多育 早绝经 口服避孕药者发病率低高阶层及职业妇女发病多于低阶层妇女 病因 病理 卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤epithelialovariantumor 浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤勃勒纳瘤混合性上皮瘤未分化癌 良性交界恶性恶性 卵巢浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤serouscystadenoma 单侧 球形 大小不等表面光滑 囊性 壁薄囊内充满淡黄色清澈液体有单纯性及乳头状两型 这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤 展现了多腔性 注意在大部分内表面是光滑的 但在右上部有一单个的乳突 浆液性囊腺癌serouscystadenocarcinoma 最常见的卵巢恶性肿瘤 40 50 体积较大 半实质性 表面光滑切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血坏死 囊液混浊 卵巢浆液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 体积较大或巨大 切面为多房 囊腔内充满胶冻样粘液 卵巢粘液性囊腺瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的20 40 主要类型 1 畸胎瘤 成熟 良性 皮样囊肿 含外 中 内胚层组织未成熟 恶性 实性 主要含原始神经组织2 无性细胞瘤 成熟畸胎瘤 良性 又称皮样囊肿最常见的卵巢肿瘤中等大小 圆形或椭圆形 表面光滑 壁薄质韧腔内充满油脂和毛发 有时见牙齿或骨质囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称头节 其上皮易恶变 畸胎瘤 双侧 畸胎瘤 无性细胞瘤dysgeminoma 好发于青春期及生育期妇女圆形或椭圆形 实性 触之如橡皮样实质呈浅褐色外观对放疗特别敏感 内胚窦瘤 卵黄囊瘤 endodermalsinustumor yolksactumor 常见于儿童和年轻妇女组织质脆 多有出血坏死区产生甲胎蛋白预后差 卵巢性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤的5 有内分泌功能 又称功能性卵巢肿瘤主要类型 颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤卵泡膜细胞瘤 良性和恶性纤维瘤 良性支持细胞 间质细胞瘤 睾丸母细胞瘤 良性 颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤能分泌雌激素 固有女性化作用单侧 大小不一 圆形或椭圆形 表面光滑切面组织脆而软 伴出血坏死灶 卵巢颗粒细胞瘤 卵巢卵泡膜细胞瘤 肿瘤能分泌雌激素 固有女性化作用单侧 大小不一切面实性 灰白色 纤维瘤 良性多见于中年妇女 单侧 中等大小 表面光滑 切面灰白色实性 坚硬镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成梅格斯综合征 支持细胞 间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤罕见分泌男性激素良性 卵巢转移性肿瘤 特殊的转移性腺癌原发部位为胃肠道双侧性 中等大 多保持卵巢原状或呈肾形胶质样多伴腹水镜下见印戒细胞 能产生粘液预后级差 转移途径 卵巢恶性肿瘤的转移特点是 外观局限的肿瘤 却在腹膜 大网膜 腹膜后淋巴结 横膈等部位已有亚临床转移 直接蔓延及腹腔种植为主淋巴转移血行转移 原发性卵巢恶性肿瘤的分期 期肿瘤局限于卵巢 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散 期一侧或双侧卵巢肿瘤 盆腔外有腹膜转移和 或区域淋巴结转移 期远处转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 临床表现 良性 生长缓慢 早期肿瘤较小 无明显症状 肿瘤继续生长 可出现腹胀等不适 肿瘤边界清 表面光滑 增大可有压迫症状恶性 早期无症状 偶然发现 消瘦 贫血 恶病质等 并发症 蒂扭转 torsion 破裂 rupture 感染 infection 恶变 malignantchange 卵巢肿瘤蒂扭转 好发于瘤蒂长 中等大活动度良好 重心偏于一侧的肿瘤蒂由骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管组成静脉回流受阻 瘤体急剧增大 动脉血流受阻发生坏死 易破裂和继发感染 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛 常伴恶心 呕吐甚至休克 系腹膜牵引绞窄引起 妇科检查扪及肿物张力较大 有压痛 以瘤蒂部最明显 并有肌紧张一经确诊 应尽快剖腹探查术时应在蒂根下方钳夹 将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除 钳夹前不可回复扭转 以防栓塞脱落 破裂 约3 的卵巢肿瘤会发生破裂 有外伤性和自发性两种外伤性破裂常因腹部重击 分娩 性交 妇科检查及穿刺等引起自发性破裂常因肿瘤过速生长所致 多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查 术中应尽量吸净囊液 并涂片行细胞学检查 清洗腹腔和盆腔 切除标本送病理学检查 尤需注意破口边缘有无恶变 感染 较少见 多因肿瘤扭转或破裂后引起 也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散 临床表现为发热 腹痛 肿块及腹部压痛 腹肌紧张肌白细胞升高等 治疗应先用抗生素 然后手术切除肿瘤 若短期内感染不能控制 宜即刻手术 恶变 卵巢良性肿瘤可恶变 恶变早期无症状不易发现 若发现肿瘤生长迅速 尤其双侧性 应疑恶变 出现腹水属晚期 因此 确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 治疗 良