肠内营养.ppt

糖尿病人EN个案分析 安阳市肿瘤医院胸四科郑晓东主治医师 一般资料 患者付 男 57岁 公务员主诉 进行性吞咽不顺1个月 现病史 1个月前无明显诱因出现吞咽不顺 进干 粗食物明显 近半个月来吞咽不顺加重 进流食亦出现吞咽不顺 伴有恶心 呕吐 呕吐物为即进食物 无腹痛 腹胀 黑便 3天前于 人民医院行胃镜检查 诊断为 贲门腺癌 未行治疗 发病来精神可 睡眠正常 大 小便正常 饭量明显减少 体重较前下降约3Kg 既往史 2型糖尿病10年 长期服用 白糖康 0 4gbidpo 平空腹血糖控制在4 9 8 5mmol L 体格检查 一般状况可 身体消瘦 心肺腹检查未见异常 辅助检查 上消化道造影上腹部CT胃镜 贲门腺癌 辅助检查 我院胃镜 贲门见菜花样肿物 质脆 活检易出血 胃镜病理 腺癌 血常规 WBC5 0 109 L RBC4 2 1012 L HB134g L生化 血糖5 91mmol L 前蛋白215g L 白蛋白34g L 营养风险评估 注 是 如果任何一个问题的答案为 是 则按N 2进行复筛 营养风险评估 营养风险评估 营养风险筛查评分的意义 1 总评分 3分 表明患者有营养风险 即应该使用营养支持 2 总评分 3分 每周复查营养评定 以后复查的结果如果 3分 即进入营养支持程序 3 如患者计划进行腹部大手术 就在首次评定时按照新的分值 2分 评分 并最终按新总评分决定是否需要营养支持 3分 背景资料 肠内营养 有胃肠功能 能耐受肠内营养 且足够身体需要 营养素给予方式 肠内加肠外营养 胃肠功能不全 不完全能耐受肠内营养 单一肠内营养不能满足身体需要 肠外营养 无胃肠功能 且不能耐受肠内营养 背景资料 肠内营养优点保护肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 刺激消化液分泌 促进胃肠蠕动 减少肝胆并发症对循环功能干扰少 对物质的吸收有一定的选择性 背景资料 只要有胃肠道功能 请首选肠内营养 背景资料 肠内营养治疗输注途径 鼻胃管 适用于大多数短期营养支持的病人 鼻肠管 适用于胃反流或肺误吸风险的病人 胃造口管 长期鼻饲的病人 空肠造口管 腹外科手术需要肠内营养病人 背景资料 肠内营养输注方式 实践证明 连续输注胃肠道不良反应少 营养支持效果好 背景资料 背景资料 肠内营养制剂种类 要素型肠内营养制剂 百普力 氮源为氨基酸或多肽类 无需消化 适合胃肠功能消化吸收功能部分受损的患者 非要素型肠内营养制剂 能全力 氮源为整蛋白或蛋白质游离物 适用于胃肠道功能较好的患者 组件型肠内营养制剂 乳清蛋白 支链氨基酸 以某种或某类营养素为主 可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化 特殊应用型肠内营养制剂 如糖尿病人特殊肠内营养制剂 背景资料 背景资料 背景资料 糖尿病专用肠内营养配方应包括 降低碳水化合物总量 改变其来源 有利于避免餐后血糖高峰增加单不饱和脂肪酸 MUFA 有利于心血管的脂肪组成 更高的MUFA 低饱和脂肪酸 不含反式脂肪 增加可溶性膳食纤维的比例 有利于延缓碳水化合物在肠道的吸收 并且维护胃肠道的健康 背景资料 营养风险评估 营养不良的诊断标准 需要进行营养支持治疗的指征 1 已经存在营养不良状态 2 NR2002评分 3分者 营养支持方案 患者营养制剂的选择 康全力 750kcal L患者目标摄入量制定 急性期 20 25kcl kg d康复期 25 30kcal kg d营养给予方式 肠内营养加肠外营养 肠内营养为主 本例患者60kg 第1 3天处于急性期 应给予1200 1500kcal d 给予康全力500 1000ml 卡文1440ml 1000kcal 3天后待急性期过后进入康复期 给予1500 1800kcal d 给予康全力1000ml 750kcal 同时给予低糖流食无糖牛奶 豆浆或排骨 鸡汤 肠外营养30 脂肪乳250ml 750kcal 肠内营养支持具体方法 术中留置鼻空肠管 术后第1天 通过营养管泵入盐水500ml 检查管道是否通畅 使肠道有个适应过程 随后康全力500ml 速度50ml h 患者无腹泻 呕吐等症状 肠外营养为脂肪乳氨基酸1440ml 胰岛素30u 第2 3天 给予康全力1000ml 速度由50mml h逐步加至120ml h泵入 肠外营养脂肪乳氨基酸1440ml 第4 5天 给予康全力1000ml 无糖豆浆 排骨汤约1000ml 100 120ml h持续泵入 肠外营养改用30 脂肪乳250ml 第6 7天 给予患者康全力1000ml 加入2000ml无糖豆浆 牛奶和排骨汤等高脂肪饮食 100ml h泵入 停止肠外营养 肠内营养支持具体方法 术后第8 11天 经透视吻合口愈合良好 经口进流食 半流食 量逐步加大 康全力停用 鼻饲采用自备低糖流食 术后第12 13天 一般情况可 经口进食量可 停止肠内营养 术后第14天 拔除营养管出院 术后1 7天电脑血糖监测q3h监测 根据血糖值皮下注射短效胰岛素 血糖平均值7 8 2 5mmol L 无明显波动 血清白蛋白术后第2降至27g L 第4 7天升至33g L以上 未出现严重营养不良 并发症探讨 肠内营养常见并发症 1 机械性并发症 营养管阻塞或脱落 消化道损伤 局部感染 2 误吸 患者处于昏迷 呕吐 胃张力降低及营养管脱落时易发生 3 胃肠道症状 腹胀 腹泻 恶心 呕吐 倾倒综合症 便秘等4 代谢并发症 水电解质和酸碱平衡紊乱 高血糖或低血糖 并发症探讨 一 腹泻常见原因 疾病原因 1 肠道水肿2 抗生素相关性腹泻3 导泻药物4 肠道不能耐受 EN使用不当 速度过快微生物污染高渗配方不耐受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量过高温度过低 本例患者腹泻考虑为鼻饲速度过快 温度过低所致 并发症探讨 腹泻对症处理 处理方案 浓度 康全力加入白开水稀释 降低渗透压 速度 由100ml h改至由50ml h开始 逐渐增加剂量 温度 应用加热器加热喂养管近端至37摄氏度左右药物治疗 停用胃肠蠕动药物四磨汤口服液及莫沙必利片 改用易蒙停止泻治疗 纠正低白蛋白血症 增加绒毛的吸收能力 结果 腹痛缓解 肠鸣音正常 腹泻逐渐好转 2日后恢复正常排便 并发症探讨 腹胀原因 1 全麻术后胃肠蠕动不佳 2 乳糖或脂肪耐受不良 3 鼻饲速度过量或过快 腹胀处理 1 顺时针按摩腹部 2 温水袋热敷腹部 3 鼓励下床活动 4 鼻饲莫沙必利和四磨汤口服液促进胃肠蠕动治疗 经验探讨 1 EN的实施必须账务持续恒速输注和循序渐进原则 把握好三个度 浓度 速度 温度 2 老年人若有意识模糊 呕吐 剧烈咳嗽时 鼻饲时应密切观察营养管位置 防止反流 误吸症状 3 每4小时用20 30ml温水冲洗管道1次 每次中断输注或给药前后用20 30ml温水冲洗管道 避免阻塞或污染 4 观察胃肠减压物性质 若出现肠内营养液 降低速度 坐位泵入 必要时停用肠内营养液 营养管固定方法 营养管护理 1 妥善固定 使用一次性透气性好 粘度高的鼻贴 贴在鼻