胸痛的诊断思维

胸痛的临床诊断思维及程序 Thursday January16 2020 2 胸痛的常见原因 按疼痛产生的解剖部位 胸痛可由以下病变引起 胸壁疾病包括带状疱疹 胸壁外伤 肋软骨炎 肋间神经痛 感染及结核 颈椎病 骨髓炎 肿瘤肺胸膜疾病气管及支气管炎 肺炎 胸膜炎 结核 肺梗塞 气胸 肿瘤心血管疾病心绞痛 心肌梗塞 心包炎 夹层动脉瘤 主动脉瓣下狭窄 肥厚性心肌病 Thursday January16 2020 3 纵隔及食管疾病纵隔炎 纵隔气肿 纵隔疝 食管炎 食管贲门失弛 食管溃疡及肿瘤腹部疾病消化道溃疡及肿瘤 胆系感染及结石 肝脓肿 肝脏肿瘤 结肠曲综合征全身性疾病流行性胸痛 风湿性多肌痛 皮肌炎 多发性肌炎其他疾病白血病 马凡氏综合征 紧张性胸痛 心因性胸痛 Thursday January16 2020 4 按疾病类型划分 胸痛原因有以下几类 胸部器官缺血 缺氧如心绞痛 心梗 各种心瓣膜病 心肌炎 心肌病 心包填塞 疼痛剧烈 病情严重 可导致猝死 应及时作出正确诊断 紧急救治 炎症病变包括胸壁感染 皮炎 蜂窝织炎 骨髓炎 流行性胸痛 带状疱疹 胸壁无菌性炎症 肋间神经痛 肋软骨炎 胸骨前水肿 胸腔内炎症 胸膜炎 肺炎 气管炎 心包炎 食管炎 腹腔内炎症 膈下脓肿 肝脓肿 Thursday January16 2020 5 胸腔内占位夹层动脉瘤 食管癌 肺肿瘤 纵隔肿瘤 纵隔囊肿 间皮瘤 自发性气胸理化因素刺激寒冷空气吸入 化学刺激气体吸入 腐蚀性气体吸入 反流性食管炎植物神经功能失调过度换气综合征 贲门痉挛 心脏神经官能症其它食管裂孔疝 胆心综合征 皮肌炎 多发性骨髓瘤 白血病 Thursday January16 2020 6 疼痛性质与疾病的关系 单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛 摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛 并沿肋间神经分布 深呼吸 咳嗽 喷嚏时加重 需考虑肋间神经炎 带状疱疹肋软骨部位钝痛 压痛 隆起 睡眠时疼痛明显 而呼吸不影响疼痛 应考虑肋软骨炎胸骨柄 体结合处肿胀 疼痛 压痛 可考虑胸骨柄综合征心前区剑突部位间歇性钝痛 压痛 与活动有关 考虑为剑突综合征第8 9 10肋骨前端压痛 有移动性 可考虑为肋尖综合征 Thursday January16 2020 7 突发胸部剧痛 局部有响声或移动感 喷嚏 深吸气 手臂运动可诱发 为滑动性肋骨综合征胸痛局限于心前区或胸骨后 向腋下 肩胛带 前臂内外侧放射 疼痛与颈部运动姿势有关 可考虑为颈椎病胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧 考虑为胸肌损伤胸部刺痛 深吸气和咳嗽时加重 发病急 伴寒战高热 考虑为肺炎 胸膜炎年龄大于40岁 顽固且日益加重 可考虑癌性胸膜痛心前区刺痛或烧灼痛 右侧卧位 仰卧 吞咽或咳嗽时加剧 向背部放射 考虑急性心包炎 Thursday January16 2020 8 临床回顾性分析结果1 有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结果见表1 Thursday January16 2020 9 表1120例胸痛患者病因分析 Thursday January16 2020 10 续表1 Thursday January16 2020 11 临床回顾性分析结果2 另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因结果见表2 Thursday January16 2020 12 表2390例胸痛原因及年龄分布 Thursday January16 2020 13 续表2 Thursday January16 2020 14 胸痛的诊断程序 正确诊断胸痛的原因 必须详细的询问病史 系统而有重点的进行体格检查 以及完善必要的辅助检查 在掌握上述资料的基础上 可按以下程序进行鉴别诊断 Thursday January16 2020 15 第一步程序排除胸壁疾病 胸壁疾病部位表浅 症状体征明显 相对易于诊断 因此 应首先予以排除 胸壁疾病所致疼痛具有以下特点 胸痛常固定于病变所在部位 而且此处常有明显压痛 胸廓活动时疼痛加剧 常见疾病如图1所示 Thursday January16 2020 16 图1第一步诊断程序 胸壁痛 胸壁痛 皮肤及皮下组织病变 肌肉病变 肋骨 脊柱病变 肋间神经病变 疖 蜂窝织炎 乳腺炎 硬皮病 肌筋膜炎 皮肌炎 久咳胸肌劳损 肋软骨炎 肋骨挫伤或骨折 强直性脊柱炎 脊椎结核 带状疱疹 肋间神经痛 Thursday January16 2020 17 第二步程序心血管疾病 心血管疾病多发病急骤而严重 如不及时诊断处理可危及病人生命 此类疾病引起胸痛的特点是 多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并放射至左肩及左臂内侧 常因劳累和情绪激动诱发或加剧 休息后可好转或停止 其病理生理和常见疾病见图2和图3 Thursday January16 2020 18 心血管性胸痛 心肌病变 血管病变 炎症 心绞痛 急性心梗心脏瓣膜病 夹层动脉瘤 肺梗塞 心包炎 纵隔炎 图2第二步诊断程序 Thursday January16 2020 19 图3纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序 Thursday January16 2020 20 第三步诊断程序 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一 其导致疼痛的特点是 可为胸骨后 腋下及背部隐痛 钝痛 刺痛乃至剧痛 多伴咳嗽 咳痰及呼吸困难 深呼吸 咳嗽 喷嚏时胸痛加剧 具体的疾病特征及诊断要点见图4 Thursday January16 2020 21 图4呼吸系统疾病引起胸痛的诊断 Thursday January16 2020 22 第四步诊断程序 腹部疾病 第四步为腹腔脏器病变的诊断 腹腔