常见头痛的诊治

常见头痛的诊治 概述 头痛是临床上最常见的症状之一 几乎每个人一生中都有过头痛的体验 它通常是指头颅上半部 眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上 的疼痛 头痛的发病机制十分复杂 病因繁多 涉及各种颅内病变 脑肿瘤 脑出血 脑膜炎等 全身性疾病 发热 鼻窦炎 屈光不正 精神性疾病等 头痛的分类 目前多采用国际头痛协会 IHS 于2004年发表的国际头痛疾病分类第二版 ICHD 的分类和诊断标准 ICHD 将头痛分为14大类 前4类为原发性头痛 其病因和发病机制尚不明确 后10类为继发于某些颅内或全身性器质性病变等其他疾病的头痛 其分类如下 1 偏头痛2 紧张型头痛3 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4 其他原发性头痛 原发性刺痛性头痛 原发性咳嗽头痛等 5 头和 或颈部外伤所致的头痛6 颅脑和颈部血管疾病所致的头痛7 非血管性颅内疾病所致的头痛 8 物质或物质的的戒断所致的头痛9 感染所致的头痛10 内环境稳定失调疾患所致的头痛11 头颅 颈部 眼 耳 鼻窦 牙 口腔或其他面部或头颅构造疾患所致的头或面痛12 精神疾病所致的头痛13 颅神经痛和中枢源性面痛14 其他类型头痛 以上未分类的头痛等 头痛的诊断 一 详细询问头痛病史 原发性头痛主要依靠病史诊断 缺乏特异性的实验室和辅助检查 因此 病史对头痛的诊断至关重要 主要包括头痛的起病方式 病程 发病年龄 头痛部位 持续时间 头痛性质 伴随症状 诱发和缓解因素 诊治情况 社会心理状况 既往病史和家族史等 二 全面的体格检查 包括一般体格检查和神经系统检查 生命体征 发热和血压升高往往可提示头痛的病因 脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎等 颈部或后枕部有无触痛点或压痛颞动脉有无触痛或搏动减弱等 颞动脉炎 精神或心理检查等等 三 辅助检查 视具体情况而定血液生化免疫检查脑脊液检查病原学检查电生理检查 EEG EMG等 经颅多普勒超声影像学检查等 CT MRI等 头痛行影像学检查的指征 首发的最严重的头痛频率和严重程度进行性发展的头痛50岁以后新发的头痛伴有如发热 颈项强直 恶心呕吐等症状和体征的头痛伴局灶神经系统症状和体征的头痛 除外偏头痛先兆 伴视盘水肿 认知障碍或人格障碍的头痛等 头痛的治疗原则 病因治疗 对病因明确的继发性头痛应积极治疗原发病急性发作时的对症治疗 止痛剂的使用 其他伴随症状的处理预防性治疗 对反复发作的慢性头痛应予以预防疗法其他 神经阻滞 物理治疗 生物反馈治疗等 常见的头痛类型 流行病学研究显示 原发性头痛是头痛患者就诊的主要原因 而紧张型头痛和偏头痛是原发性头痛最常见的两种类型 其在普通人群中的患病率分别达30 70 和8 20 左右 不同国家和地区的患病率有一定差异 严重影响着患者的生活和工作 在继发性头痛中 药物过度使用性头痛 MOH 日益受到重视 偏头痛 是会想吐的头痛 中度或重度的疼痛高发于中青年 女性为主 女比男3 1通常是单侧unilateral 搏动性pulsating throbbing 身体活动会加剧 日常生活受影响 伴随恶心nausea 呕吐vomiting 畏光photophobia 怕吵phonophobia 发作时间4到72小时 频率不同 1 3次 月多见 诱发因素 天气变化 睡眠不足或太多 月经 红酒 压力 食物分期 premonitorysymptoms aura headache postdrome 偏头痛的国际诊断标准 1 无先兆偏头痛 1 至少5次发作符合标准 2 4 2 头痛发作持续4 72h 未治疗或治疗不成功 3 头痛至少具备以下特点中的2条 单侧 搏动性 疼痛程度为中度或重度 日常体力活动 如散步或爬楼梯 可以加剧头痛 或避免日常体力活动 4 在头痛期间至少具备以下中的1条 恶心和 或呕吐 畏光和畏声 5 不归因于其他疾患 2 先兆性偏头痛 1 至少2次发作符合标准 2 4 2 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如点状 色斑或线形闪光幻觉 和 或阴性症状 如视野缺损 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 完全可恢复的言语困难 3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5min和 或不同的先兆症状接连出现 5min 每个症状 5min并且 60min 4 在先兆期或先兆症状随后60min之内出现符合无先兆性偏头痛的 2 4 标准的头痛 5 不归因于其他疾患 视觉先兆 偏头痛的治疗 急性期治疗大部分病患 只需要急性治疗 不同程度的头痛 止痛药物也不尽相同除了头痛外 其他相关症状如恶心 呕吐也须处理 急性用药每星期不能超过两天 否则可能会导致药物过度使用性头痛 止痛药的选择 非类固醇类抗炎药 NSAIDs 布洛芬 萘普生等麦角胺类 双氢麦角碱等曲普坦类药物 舒马曲坦等阿片类 哌替啶等 少用 偏头痛的预防治疗 一 治疗目标 减少头痛发作频率 减轻头痛程度 缩短头痛持续时间 提高患者对急性发作期治疗的敏感性 恢复功能 减少病残率 二 适用人群 即使使用急性药物 反复发作偏头痛已严重影响到患者的日常生活 急性止痛药物无效 或造成无法忍受不良反应 急性止痛药物过度使用 特殊病例 如偏瘫性偏头痛 基底性偏头痛 偏头痛之预兆时间过长或是偏头痛梗塞等 头痛发作频繁 每月 2次以上 病患本身意愿 预防药物选择 受体阻断剂 普萘洛尔 美托洛尔等钙通道阻滞剂 西比灵抗抑郁药 三环类 阿米替林 amitriptyline 多塞平 doxepin 去甲替林 nortriptyline SSRI类 氟西汀 fluoxetine 帕罗西汀 paroxetine 抗癫痫类 德巴金 妥泰 迭力肉毒素A 紧张型头痛 TTH 排他性诊断 1 至少有符合以下2 4项标准的10次发作 每月发作天数 1 偶发性TTH 1 14 频发性TTH 15 慢性TTH 2 头痛持续30分钟 7天 疼痛特征至少符合以下2项 1 双侧 2 压迫 紧缩感 非搏动 样 3 轻到中度 4 日常活动 走路或者爬楼 不加重头痛3 符合以下两项 1 不超过以下一项 畏光 怕声 轻度的恶心 2 没有中度或重度的恶心和呕吐4 无药物过度使用和不归因于其他疾病 TTH治疗 一 药物治疗阿司匹林 对乙酰氨基酚等非类固醇类抗炎药 NSAIDs 布洛芬 萘普生等麦角胺类 麦角胺等抗抑郁药 预防治疗多用 效果较好 三环类 阿米替林 对CTTH效果好 等SSRI类 氟西汀等肌肉松弛剂等 二 非药物治疗心理疗法松弛疗法生物反馈针灸理疗等 药物过度使用性头痛 2006年修订的MOH诊断标准 头痛发作 15天 月超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和 或对症治疗药物a麦角胺 曲普坦 阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用 麦角胺 曲普坦 镇痛药和 或阿片类药物 10天 月 规律使用 3月b单纯镇痛药 15天 月 规律使用 3月在过度用药期间头痛进展或明显加重 MOH治疗 一 终止过度使用的药物 撤药 阿片类和巴比妥盐类需缓慢停药 其他的可以突然停药二 打破头痛循环 改善戒断症状