高血压急症及亚急症的诊断和治疗.ppt

高血压急症及亚急症的诊断与治疗 各种高血压急症的治疗要点 高血压急症亚急症常用药物 高血压急症亚急症治疗原则 高血压急症及亚急症的概念 以往高血压急症的术语有 高血压急症 高血压危象 重症高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 急进型高血压 2010年 中国高血压指南 对高血压急症和亚急症 hytertensiveurgenciesandemergencies 做了明确的定义和分类 2010年中国高血压防治指南 高血压急症 是指高血压患者 血压短时间内严重升高 通常BP 180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 脑出血和蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性心力衰竭 肺水肿 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤 子痫等 常需在1小时内将血压降到安全水平 以阻止或减少靶器官损害 需要住院和进行静脉药物治疗 高血压急症 HypertensiveEmergency 注意 血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比 部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值 并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎 但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 处理过程中需要高度重视 并发急性肺水肿 主动脉夹层动脉瘤 心肌梗死者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 高血压亚急症 HypertensiveUergency 仅有血压显著升高 但不伴靶器官功能损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 高血压亚急症通常不需要住院 但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 高血压急症及亚急症的概念 各种高血压急症的治疗要点 高血压急症亚急症常用药物 高血压急症亚急症治疗原则 高血压急症的治疗原则 进行详尽的病史收集 体检和实验室检查 评价靶器官功能受累情况 尽快明确是否为高血压急症 严密监测血压 尿量和生命体征的情况下 视临床情况的不同使用短效静脉降压药物 降压过程中要严密观察靶器官功能状况 如神经系统症状及体征的变化 胸痛是否加重等 起始的降压目标不是使血压正常 而是渐进地将血压调控至不太高的水平 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 高血压急症的降压目标 初始阶段 数分钟到1h内 血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25 在随后的2 6h内将血压降至较安全水平 一般为160 100mmHg左右 如果可耐受这样的血压水平 临床情况稳定 在以后24 48h逐步降低血压达到正常水平 急性冠脉综合症或没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可适当降低 若为主动脉夹层动脉瘤 应该降低至收缩压100 110mmHg 一般需要联合使用降压药 并要重视足量 受体阻滞剂的使用 进而降低心率 高血压亚急症的降压目标 可在24 48h将血压缓慢降至160 100mmHg 高血压亚急症患者可通过口服降压药控制 初始治疗可以在门诊或急诊室 用药后观察5 6h 2 3天后门诊调整剂量 此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压 具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗 高血压急症及亚急症的概念 各种高血压急症的治疗要点 高血压急症亚急症常用药物 高血压急症亚急症治疗原则 高血压亚急症的治疗 常用的抗高血压药物血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体抑制剂 ARB 受体阻滞剂钙拮抗剂 CCB 利尿剂 受体阻滞剂 硝普钠 nitroprussidesodium 特点硝普钠对动 静脉有直接扩张作用 其特点是起效快 作用强 持续时间短 由于扩张血管作用明显 能降低前后负荷和改善左心功能 适用于高血压脑病 主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压 高血压急症合并左心衰竭尤为适宜 用法与用量25 50mg溶于5 葡萄糖50ml内静脉泵入 起始0 3ug kg min 可逐渐增至5ug kg min 最大10ug kg min 立即起效 停药后作用仅维持3 5分钟 停止注射后血压在1 10min内迅速回到治疗前水平 用前配置 避光使用 24小时更换 持续应用不超过72小时 只能用5 GS配置 静脉泵入时密切监测血压 防止血压下降幅度过大 注意事项硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物 长期大剂量应用有导致硫氰酸中毒可能 尤其肾功能损害者更易发生 一般在血压稳定后应改口服降压药 不良反应硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应 硝酸甘油 nitroglycerin 特点硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 降低心脏负荷 能引起低血压和反射性心动过速 故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜 本药静脉滴注发挥作用快 停止静脉滴注作用亦消失 用法用量一般剂量为5 10mg加入5 10 葡萄糖250 500ml溶液中 起始5 10ug min 每5 10分钟增加5 10ug min 可用至100 200ug min静滴 5分钟起效 停药后作用持续30分钟 副作用副作用少 主要副作用为部分患者感头痛 心动过速 面部潮红等 青光眼禁用 连续使用可产生耐受性 乌拉地尔 压宁定 urapidil 特点该药具有外周和中枢双重的作用机制 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 1受体 使外周阻力显著下降 扩张血管 同时也有中等的 受体阻断作用 阻断儿茶酚胺收缩血管的作用 中枢作用主要通过激活5 羟色胺 1A受体 降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用 起效迅速 使用方便 可维持心 脑 肾血供 作为血管扩张剂改善心功能 治疗充血性心衰 使用于高血压急症 高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭 适用于糖尿病 肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 用法用量25mg 50mg加入10 250 500ml溶液中静脉滴注 亦可10 50mg加入10 葡萄糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注 后以0 4 2 0mg min静滴维持 维持降压作用 15分钟起效 停药后作用持续2 8小时 该药半衰期较长 个别敏感者血压下降显著 可致心脑供血不足 应用慎重 不良反应较少 应监测血压 避免血压过度降低 酚妥拉明 phentolamine 特点 为 受体阻滞剂 扩张静脉及小静脉的作用较小动脉强 使肺动脉压和外周血管阻力降低 最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者 特别是嗜铬细胞瘤患者 用法用量 5 10mg加入10 葡萄糖溶液20ml内缓慢静注 1 2分钟即产生降压效果 待血压下降后 改用10 20mg酚妥拉明加入5 10 葡萄糖溶液250ml内以每分钟20 30滴速度滴注 作用持续10 30min 维持降压效果 不良反应 由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张 个别病人可出现心动过速 还可引起容量不足 甚至严重的体位性低血压 但因其引起反射性心动过速 容易诱发心绞痛和心肌梗死 故禁用于急性冠状动脉综合征患者 硝苯地平 nifedipine 尼群地平 nitrendipine 特点两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂 降压效果明显 急性冠脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平 这是由于硝苯地平含服降压太快 降压程度不可预见 可引起严重的并发症 用法用量舌下含服10mg 5分钟后起效 以后10mg 3次 d维持 不良反应轻度头痛 尼群地平偶可引起心动过速等 尼卡地平 nicardipine 特点 二氢吡啶类钙拮抗剂 有扩张外周血管 冠状动脉 肾小动脉及脑动脉作用 扩张外周血管作用与硝苯地平相近 对冠脉的扩张比外周血管更强1 24 1 心脏抑制作用是硝苯地平的1 10 对心肌及传导系统无抑制作用 适用于缺血性脑病 对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者 连续静滴14天 对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用 静注后使心输出量增加 肺血管阻力 肺动脉锲压和末梢血管阻力下降 用法用量起始0 5ug kg min 可用至6ug kg min 口服20 40mg 3 d 5 10分钟起效 停药后维持1 4小时 不良反应急性心肌炎 心梗 左室流出道狭窄 右心功能不全并狭窄者禁用 极严重心功能低下者慎用 当出现颅内高压或脑水肿时慎用 颅内出血禁用 其它 硫酸镁 magnesiumsulfat 适用于重症妊娠高血压治疗 20 硫酸镁10 20ml溶于10 葡萄糖液中缓慢静脉注射 镇静剂镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪 使降压药物发挥更好的疗效 常用西地泮 苯巴比妥 10 水合氯醛 脱水剂高血压急症有脑水肿者 用甘露醇120 250ml静脉注射 6 8小时一次 有心 肾功能不全者应慎用 强心剂 利尿剂高血压伴急性左心衰竭时 可应用强心剂及利尿剂 血液透析恶性高血压肾功能明显受损者 必要时可用血液透析治疗尿毒症 手术治疗嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相应手术治疗 各种高血压急症的治疗要点 高血压急症亚急症常用药物 高血压急症亚急症治疗原则 高血压急症及亚急症的概念 高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍 脑灌注增多 引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状 暂时性偏瘫 失语 病理反射征象 但影像学无异常 多见于既往血压正常而突然发生高血压者 以舒张压升高为主 常超过120mmHg 主要有脑水肿和颅内高压的表现 眼底有视网膜小动脉痉挛 但不一定有出血 渗出或水肿 高血压脑病 应迅速降低血压以尽快改善症状 在最初一小时内将血压降低20 或将舒张压将至100 110mmHg 疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物 要同时兼顾脑水肿的减轻 颅压的降低 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平 其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜 此药同时阻滞 1和 受体 不减低脑血流量 单纯 受体阻滞剂应为禁用 明显高颅压者应加用甘露醇 非不得已不用皮质激素 急性缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降 当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血压常会自行下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 急性缺血性脑卒中 降压治疗一般不降压 收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg 伴有严重心力衰竭 主动脉夹层或高血压脑病 准备血管内溶栓者 收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg 降压的合理目标24小时内血压降低为15 药物选择微输液泵静注拉贝洛尔或硝普钠 舌下含服硝苯地平禁止使用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药 避免血压过度下降 治疗上以利尿剂为基础 急性出血性脑卒中 目的 在保证脑组织灌注的基础上 避免再次出血 需降压治疗 收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 如果SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可间断或持续静脉给药适度降压 MAP 110mmHg或目标血压为160 90mmHg 使SBP维持在180mmHg以下 MAP维持在130mmHg以下 急性主动脉夹层 主动脉夹层动脉瘤是高血压的严重并发症 起病常常比较突然 迅速发生剧烈胸痛 向背或腹部放射 伴有主动脉分支堵塞的现象 血压增高是病情进展的重要诱因 无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压 要求降低到正常偏低水平 如90 110 60 70mmHg 使血压稳定在较低范围 如果患者合并心 脑 肾缺血情况 血压也应至少降至120 80mmHg 急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴 有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值 应用 受体阻滞剂适当降低心输出量 减慢心率 当血压达到目标范围时 应加用口服降压药物 受体阻滞剂 ACEI ARB及利尿剂 在口服药物作用开始后 逐渐减少以至停用硝普钠 应同时重视止痛 镇静和其它对症治疗 高血压合并心衰 长期持续的高血压促进心肌细胞的损伤 后者又引起了RAAS和交感神经系统的过度兴奋 导致神经内分泌因子的激活 从而产生心肌重构 心肌重构又使RAAS和交感神经系统的进一步兴奋性增加 加重心肌重构 形成恶性循环 最终发生心衰 阻断RAAS药物如ACEI或ARB 醛固酮受体拮抗剂 以及交感神经阻滞剂及 受体阻滞剂 在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体 与上两种药物联合可发挥协同作用 优化的组合 同时降低或调节心脏前后负荷是高血压性急心衰治疗的主要手段 高血压性急心衰治疗常用的方法是大剂量的髓袢利尿剂 速尿 静脉注射 加血管扩张剂 首选硝酸甘油静脉点滴 高血压合并心衰 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物 以免血压再度升高病情反复 应及时加用口服降压药 逐渐撤除静脉降压药 吗啡能扩张小静脉和小动脉 也有一定的降压效果 对于急性左心衰效果常常是比较显著的 尤其是伴有心源性哮喘的患者 注意不要使血压下降过度 急性冠脉综合征 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流 保护缺血心肌 静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断 1和 受体 在降压的同时减少心肌耗氧量 且不影响左室功能 ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160 110mmHg以下 高血压伴肾脏疾病 高血压可引起肾脏损害 后者又使血压进一步升高加剧肾脏病变使肾功能减退 形成恶性循环 高血压患者出现肾功能损害的早期表现 如微量白蛋