临床科学节约合理用血及措施.doc

临床科学节约合理用血及措施 血液是人类生命的源泉和动力，输血挽救了无数人的生命,但是目前除了存在血源紧张外，输血所带来的潜在危害，如传播肝炎、艾滋病等感染性疾病，伴随输血的严重并发症如急性溶血性输血反应、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤以及其他非特异事件的发生等，均显著增加了患者的死亡危险。这是摆在临床医师面前不争的事实。 因此，下面就临床外科、骨科、妇科及急诊科等用血大户如何科学节约、合理用有限的血源,达到供需平衡,做一简单的综述。1 应严格执行输血指征出血与输血是临床外科医生经常碰到的问题。中国是人口大国，尤其近年来，随着医疗水平的提高，手术量逐年增加，临床用血量也剧增。初步统计，中国目前每年血液消耗量约1 600吨。虽然国家大力提倡义务献血，但血源紧张依然是外科临床面临的一大难题。 由于血源不足，各地经常发生“血荒”，不少医院相继出现被迫减少或停止手术的情况，严重影响了对患者的治疗；而另一方面，不合理用血，甚至浪费血资源的情况却时有发生。因此，如何减少不必要的输血，减少血制品的使用，成为外科临床重要的课题之一。临床节约用血方案和技术的进步不仅可以减少由于输血导致的不良反应和病毒传播，更重要的是能保证将有限而宝贵的血资源用在最急需的患者身上。2 严格掌握输血指征目前，临床用血在认识上存在许多误区，不少患者甚至医生都认为血制品可提高患者的营养水平，有利于患者的康复及吻合伤口的愈合，这其实是一种极端的错误，并有风险存在。为了改进输血实践，将输血不良反应发生率降至最低，以及减少浪费和降低费用，我国卫生部以及欧美等许多国家和学术组织都制定了有关成分输血的指南。 在外伤手术等应激状态下，适度的血液稀释对手术患者是有益的，但是没有必要将血球压积(HCT)提高到“正常值”的水平，HCT 达到30%就不必输入红细胞。对严重贫学者如Hb低于80 g/L，则应考虑输血。 红细胞中所含的Hb的唯一生理功能就是向组织和末梢器官输送氧以保证代谢的需要。机体向组织输送的氧量是心输出量与Hb的乘积，在失血、手术、应激状态下心输出量大幅度增加可达正常的2倍以上。这是机体的正常反应，并不决定于Hb的浓度。此时Hb浓度太高如“正常水平”，反而不利于心脏工作，因为血液黏稠度过高，血流阻力加大，末梢微循环流速下降，势必减少氧输送量，导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。这就是前面所述的临床观察表明维持高Hb浓度病死率反而上升的原因。只有对于那些心脏功能损害以及高龄者，心输出量不能在应激状态下大幅度提高的情况下，为保证重要器官灌注，才有必要将Hb维持在100 g/L左右。3 倡导科学理智的成分输血 成分输血的目的是为了达到科学、合理的用血，所以应从两方面入手：加强对临床医生的输血医学教育，采取多种教育形式使临床医师真正理解科学用血的涵义，特别是输血指征的掌握、各专科进行成分输血以及掌握输血量；仅以成分输血率作为评价成分输血工作的指标是不够的，它不能体现出科学用血的内涵，甚至掩盖了不合理输血。红细胞是全血的主要成分，多数国家以红细胞输注比例高低来衡量输血技术是否先进，医疗行政部门应根据我国的实际情况制定一个合理的红细胞使用率作为评价成分输血的指标。不同的血液成分发挥不同的生理功能。输入悬浮红细胞，适应于临床上大量失血后导致红细胞压积过低的患者。输入相当于400 ml全血的红细胞，可使体重70 kg的患者HCT提高约3%或Hb提高10 g/L，但需注意的是，在补充红细胞时还需要同时补充患者血容量的不足，来维持血压以保证对重要生命器官的灌注。临床推荐在输入红细胞的同时输入一定比例的人工代血浆，这样可以大大减少输注全血的比例，减少因输注血制品造成的感染风险。新鲜冰冻血浆(FFP)只适用于出血量在3 000 ml以上或凝血功能有障碍的患者，FFP的使用目的是为了补充凝血因子，不应用于扩充血容量的目的。临床研究表明，出血量达到血容量的80%以上，才会因凝血因子的缺乏发生凝血功能障碍，而这在临床上是十分罕见的。因此，只有当凝血因子缺乏，如凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)明显增加(超过正常值的1.5倍)以及合并严重低蛋白血症时，才需要输入FFP。只要维持各凝血因子在正常值的30%以上，就不会发生凝血功能障碍。血小板功能正常者血小板计数低至5109/L10109/L才有出血危险。对创伤和手术的患者，最好将血小板计数维持在100109/L以上水平。 4 大力提倡应用代血浆近年来认为血浆不应用于扩容治疗,原因是输血浆有引起过敏反应和传播肝炎、艾滋病等疾病的危险。因此，扩容治疗应尽可能用非血液制品。使用代血浆，避免不必要的输血，可以在很大程度上缓解临床血源紧张的问题，不仅节约花费而且对患者来说也更加安全。目前，国际上使用最广泛的是新一代的中分子羟乙基淀粉(贺斯，万汶)，其稳定的扩容效力可以有效的增加心输出量，保证足够的氧输送。另外，新一代的产品是植物源性产品，过敏反应发生率极低，对凝血和肾功能几乎无影响，其有效扩容时间可以维持6 h8 h，而早期血浆代用品如羟乙基淀粉40、羟乙基淀粉20、氯化钠注射液(706代血浆)有一定的局限性，容量效力低，维持有效循环时间短，更重要的是其在安全性上存在许多隐患，如导致急性肾损伤和影响患者凝血功能等。5 开展自体输血自体输血是科学合理用血的主要措施之一,是最安全、最节省血液资源的方法。目前，国内外医学界大力开展自体输血,2000 年国家卫生部颁布的临床输血技术规范中强调,自体输血应18% ,由此可见自体输血的优点是具有不传播疾病,无血型不合引起的溶血反应,无异体抗体引起的免疫及发热反应,特别是实质器官破裂内出血,急需用又缺乏相合血液的人。对一些稀有血型患者的术中输血十分有利,还可节约血源,减少患者经济负担等，但开展此项工作,必须依照相关指征选择病例,在实施过程中(尤其是急性等容血液稀释) ,根据患者的身体情况和相关检验结果,决定自体输血量,正确判断疗效。调查结果表明,相当一部分医师没有掌握相关指征,对开展自体输血不重视,这可能是自体输血率提高较慢的主要原因之一。6 输血发展的趋势与展望现代输血医学已进入科学、合理、安全输血时代,有关技术日新月异地发展,并逐步走向完善，同时相关领域研究的渗透、交融又极大地推动了输血医学的进展。现代输血已成为涉及临