《事故防范与调查处理》.ppt

1 第二章事故概念与基本理论第一节事故的基本概念一 事故事故是发生在人们的生产 生活活动中的意外事件 事故是以人体为主 在与能量系统关连中突然发生的与人的希望和意志相反的事件 事故是意外的变故或灾祸 2 在事故的种种定义中 伯克霍夫 Berckhoff 的定义较著名 伯克霍夫认为 事故是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动过程中 突然发生的 违反人的意志的 迫使活动暂时或永久停止的事件 事故的含义 1 事故是一种发生在人类生产 生活活动中的特殊事件 人类的任何生产 生活活动过程中都可能发生事故 3 2 事故是一种突然发生的 出乎人们意料的意外事件 由于导致事故发生的原因非常复杂 往往包括许多偶然因素 因而事故的发生具有随机性 在一起事故发生之前 人们无法准确地预测什么时候 什么地方会发生什么样的事故 3 事故是一种迫使进行着的生产 生活活动暂时或永久停止的事件 事故中断 终止人们正常活动的进行 必然给人们的生产 生活带来某种形式的影响 因此 事故是一种违背人们意志的事件 是人们不希望发生的事件 4 事故这种意外事件除了影响人们的生产 生活活动顺利进行之外 往往还可能造成人员伤害 财物损坏或环境污染等其他形式的严重后果 因此 事故是在生产 生活活动过程中突然发生的 违反人们意志的 迫使活动暂时或永久停止的并可能造成人员伤害 财产损失或环境污染的意外事件 5 根据上述众多事故定义 在结合事故共性与生产系统本身特点的基础上确定了具体生产过程中事故的定义 生产事故是指在生产活动中 由于人们受到科学知识和技术力量的限制 或者由于认识上的局限 有的还不能防止 或能防止而未有效控制出现的违背人们意愿的具有现象上偶然性 本质上必然性的事件序列 它的发生 从结果上看具有随机性 即事故的发生可能迫使生产系统暂时或较长时间或永远中断运行 也可能伴随人员伤亡 财产损失和环境破坏 或者其中两者或者三者同时出现 这一定义从内涵到外延对事故都给出了明确的标准 6 简而言之 事故是在以人为主体的系统中 在为了实现某一意图而采取行动的过程中 突然发生的与人的希望和意志相反的事件 事故迫使人们必须依照一定的规则来设计 安排生产进程和生活方式 例如 煤矿企业的生产必须符合 煤矿安全规程 的规定 才能有效避免事故的发生 7 事故和事故后果 Consequence 是互为因果的两件事情 由于事故的发生产生了某种事故后果 但是在日常生产 生活中 人们往往把事故和事故后果看作一件事件 这是不正确的 之所以产生这种认识 是因为事故的后果 特别是引起严重伤害或损失的事故后果 给人的印象非常深刻 相应地注意了带来某种严重后果的事故 相反的 当事故带来的后果非常轻微 没有引起人们注意的时候 人们也就忽略了事故 8 因此 人们应从防止事故发生和控制事故的严重后果两方面来预防事故 另一个值得注意在是 事故与刑事案件的区别 事故是非预谋性事件 而刑事案件是有目的 有预谋的 事故显然也有人员伤亡 但是事故责任人从主观上并不希望事故后果在出现 因此与刑事案件有本质的区别 事故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段 立案依据等方面有本质的区别 9 二 事故的基本特性大量的事故调查 统计 分析表明 事故有其自身特有的属性 掌握和研究这些特性 对于指导人们认识事故 了解事故和预防事故具有重要意义 1 普遍性自然界中充满着各种各样的危险 人类的生产 生活过程中也总是伴随着危险 所以 发生事故的可能性普遍存在 危险是客观存在的 在不同的生产 生活过程中 危险性各不相同 事故发生的可能性也就存在着差异 10 2 随机性事故发生的时间 地点 形式 规模和事故后果的严重程度都是不确定的 何时 何地 发生何种事故 其后果如何 都很难预测 从而给事故的预防带来一定困难 但是 在一定的范围内 事故的随机性遵循数理统计规律 亦即在大量事故统计资料的基础上 可以找出事故发生的规律 预测事故发生概率的大小 因此 事故统计分析对制定正确的预防措施具有重要作用 11 3 必然性危险是客观存在的 而且是绝对的 因此 人们在生产 生活过程中必然会发生事故 只不过是事故发生的概率大小 人员伤亡的多少和财产损失的严重程度不同而已 人们采取措施预防事故 只能延长事故发生的时间间隔 降低事故发生的概率 而不能完全杜绝事故 12 4 因果相关性事故是由系统中相互联系 相互制约的多种因素共同作用的结果 导致事故的原因多种多样 从总体上事故原因可分为 人的不安全行为 物的不安全状态 环境的不良刺激作用 从逻辑上又可分为 直接原因 间接原因等等 这些原因在系统中相互作用 相互影响 在一定的条件下发生突变 即酿成事故 通过事故调查分析 探求事故发生的因果关系 搞清事故发生的直接原因 间接原因和主要原因 对于预防事故发生具有积极作用 13 5 突变性系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象 事故一旦发生 往往十分突然 令人措手不及 因此 制定事故预案 加强应急救援训练 提高作业人员的应急反应能力和应急救援水平 对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要 14 6 潜伏性事故的发生具有突变性 但在事故发生之前存在一个量变过程 亦即系统内部相关参数的渐变过程 所以事故具有潜伏性 一个系统 可能长时间没有发生事故 但这并非就意味着该系统是安全的 因为它可能潜伏着事故隐患 这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定 为了达到系统的稳定状态 系统要素在不断发生变化 当某一触发因素出现 即可导致事故 事故的潜伏性往往会引 起人们的麻痹思想 从而酿成重大恶性事故 15 7 危害性事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡 严重者会制约企业的发展 给社会稳定带来不良影响 因此 人们面对危险 能全力抗争而追求安全 8 可预防性尽管事故的发生是必然的 但我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔 充分认识事故的这一特性 对于防止事故发生有促进作用 通过事故调查 探求事故发生的原因和规律 采取预防事故的措施 可降低事故发生的概率 16 三 事故形成的基本要素根据系统论的观点 煤矿生产是在一定的环境条件下 通过管理 组织职工利用所需的物质条件 材料 机器 设备 设施 进行作业的活动 在一定环境条件下的生产过程中 管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故隐患 若存在人的不安全行为触发事故隐患 则会发生伤害事故 事故形成的四个条件可用集合公式表示为 事故 环境的不安全条件 管理上的缺陷 物的不安全状态 人的不安全行为 17 在 人 管理 物 环境 系统中 各因素之间的关系如图2 1所示 从图中可以看出 在四个因素中 人的因素处于中心位置 是主导因素 管理因素是关键 物的因素是根据 环境因素是条件 图2 1系统中人 管理 物 环境之间的关系 18 人 管理 物 环境四个因素是相互牵连的 就像一个正方形的构成一样 一边长的话 另三边也长 但起决定性作用的是管理 见图2 2 图2 2人 管理 物 环境之间相互牵连示意图 19 任何一个事故都可以分成五个要素 伤害或损失 事故或意外事件 加害物体 直接原因 间接原因 事故调查分析的步骤基本上是按照上述五点顺序进行的 但是 实际所发生的事故过程则与上述顺序完全相反 首先是间接原因的存在 再由间接原因产生直接原因 又通过加害物体作为媒介 导致事故的发生 最终造成人员的伤害和财产损失 20 四 事故发生概率与后果严重度人们是通过评价事故发生概率的大小和事故一旦发生 其后果的严重程度两个方面来评价事故的危险性的 事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下 系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值 即 事故的时间概率 2 1 或 事故的样本概率 2 2 式中P 事故发生的概率 Nd 系统发生事故的次数 N 系统正常工作的次数 t 系统工作时间 n 同类系统样本数量 21 由于在实践中 时间或样本都不可能无限大 人们通常近似地将事故发生的频率指标作为事故发生的概率值 事故后果严重度是事故发生后 其后果带来的损失大小的度量 事故后果带来的损失包括 人员生命健康方面的损失 财产损失 生产损失或环境方面的损失等可见损失 受伤害者本人 亲友 同事等遭受的心理冲击和事故造成的不良社会影响等无形的损失 22 由于无形的损失主要取决于可见损失 因此事故后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较 通常 以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失 以损失价值的金额数来表示事故造成的财物损失或生产损失 23 事故因果链理论事故因果链理论 又称 多米诺骨牌论 的基本观点是 事故是由一串因素以因果关系依次发生 就如链式反应的结果 该理论可用多米诺骨牌形象地描述事故及导致伤害的过程 其代表性理论有 海因里希事故因果连锁论 博德的管理失误连锁论 24 海因里希的事故法则美国安全工程师海因里希 Heinrich 曾统计了55万件机械事故 其中死亡 重伤事故1666件 轻伤48334件 其余则为无伤害事故 从而得出一个重要结论 即在机械事故中 死亡 重伤 轻伤和无伤害事故的比例为1 29 300 国际上把这一法则叫事故法则 25 这个法则说明 在机械生产过程中 每发生330起意外事件 有300件未产生人员伤害 29件造成人员轻伤 1件导致重伤或死亡 见图2 3 对于不同的生产过程 不同类型的事故 上述比例关系不一定完全相同 但这个统计规律说明了在进行同一项活动中 无数次意外事件 必然导致重大伤亡事故的发生 而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故 要重视事故的苗子和未遂事故 否则终会酿成大祸 26 图2 3事故后果比例1 29 300被称为海因里希事故法则 它反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律 即 事故发生后带来严重伤害的情况是很少的 造成轻微伤害的情况稍多 而事故后无伤害的情况是大量的 27 造成人的缺点的原因 使人产生不安全行为或物产生不安全状态的主要原因 造成事故的直接原因 28 29 博德事故因果链 30 液晶市场的多米诺效应价格下拉近30 2005年1月中旬 一次由厂商与卖场一同发起的降价活动 将液晶电视的价格下拉了近30 而这与去年年底就已开始的液晶显示器降价风潮相映成辉 传达给消费者一个信息 液晶显示类产品正在褪去高价的光环 与此同时 笔记本产品也出现较大幅度降价 这一方面与处理器降价有着紧密地联系 另一方面 也是由于占据笔记本成本较大比重的液晶屏幕价格一路下跌所导致 31 美国次按危机的多米诺效应 次按危机令美股成为第一块多米诺骨牌 港股昨日出现恐慌性抛售 恒指一度大挫近1200点 为今年第二大单日跌幅 单日蒸发5100亿元市值 国际股市的危机终于对A股市场发生作用 由于美国次按危机再度升级 导致亚洲市场迭声一片 国企指数在连续小幅下跌4周以后 本周放量暴跌10 37 A股市场无法独善其身 也跟随下跌1 95 32 海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论 海因里希认为 人的不安全行为 物的不安全状态是事故的直接原因 企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态 海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的 即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的 则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点 错误造成的 因而 海因里希理论也和事故频发倾向论一样 把工业事故的责任归因于工人 从这种认识出发 海因里希进一步追究事故发生的根本原因 认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境 33 该法则提醒人们 某人在遭受严重伤害之前 可能已经经历了数百次没有带来严重伤害的事故 在无伤害或轻微伤害的背后 隐藏着与造成严重伤害相同的原因因素 如果同类轻微伤害事故或事件多次发生 当达到一定的概率后 必然发生重大伤害事故 因此 如果要防止发生重大伤害事故 就必须从防止伤害事件和轻微伤害事故的发生做起 在事故预防工作中 避免严重伤害应该在发生轻微伤害或无伤害事故时就分析其发生原因 尽早采取恰当对策防止事故发生 而不是在发生了严重伤害之后才追究其原因 采取改进措施 34 例如 某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮上 因未使用拨皮带的杆 且站在摇晃的梯板上 又穿了一件宽大长袖的工作服 结果被皮带轮绞入碾死 事故调查结果表明 他这种上皮带的方法使用已有数年之久 查阅四年病志 发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录 他手下工人均佩服他手段高明 结果还是导致死亡 这一事例说明 重伤和死亡事故虽有偶然性 但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次 如果在事故发生之前 抓住时机 及时消除不安全因素 许多重大伤亡事故是完全可以避免的 35 天灾 与 人祸 有两个典型案例值得深思 一 大舜号 事件 1999年11月24日 大舜号 客轮在从烟台到大连的途中起火燃烧 在返航时倾覆 遇大风浪失事 304人落水 282人遇难 仅22人获救 根据有关专家对此次海难事故的分析 大舜号 沉没导致282人丧生的惊天海难 虽有风大浪恶的天灾作祟 但各种人祸可谓是造成海难的决定性因素 人祸 中 除船员因素外 企业管理和政府监管因素更应该被重视 这样短的航线 这样邻岸的海域 待援时间却这么久 生还比例这么小 这与当今时代极不相称的 36 二 威望号 事件2002年11月13日 一艘具有26年船龄 连续3年未接受过港口国检查的巴哈马籍单壳油轮 威望号 在从拉脱维亚驶往直布罗陀的途中 因海上气候恶劣 在距西班牙加利西亚省海岸9km处 船底裂开一个长35m的裂缝 近4000t燃油在随后的数天内从舱底流出 19日船体发生断裂 这艘船共装有7 7万t燃料油 泄漏的燃油 给西班牙的近海和海岸将造成巨大的生态灾难 海洋鱼类 海生植物以及鸟类等都遭到毁灭性打击 在数年甚至数十年内都难以恢复原貌 令人们百思不得其解的是 像 威望号 这样一艘1976年投入运营 1999年就应该报废的单壳船 怎么能满载着燃油执行运输任务 37 继海因里希之后 许多人围绕这个问题进行了大量的研究工作 博德 F E Bird 于1969年调查了北美保险公司承保的21个行业的拥有175万职工的297家企业的175万多起事故 通过对调查结果的统计发现 对于每一起严重伤害 相应地发生9 8起轻微伤害 30 2起财产损失事故 他还通过与工人谈话了解到许多没有造成人员伤害和财产损失的事故 最后 博德得到的严重伤害 轻微伤害 财产损失和无伤害事故的比例为1 10 30 600 博德的研究成果特别提醒人们不要忽略由于事故造成的财产损失 38 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上 提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素 但每个因素的含义与海因里希的都有所不同 第一 管理缺陷 对于大多数企业来说 由于各种原因 完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实 只能通过完善安全管理工作 经过较大的努力 才能防止事故的发生 企业管理者必须认识到 只要生产没有实现本质安全化 就有发生事故及伤害的可能性 因此 安全管理是企业管理的重要一环 39 第