心血管病常用药物的合理治疗

心血管病常用药物的合理应用 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机 减少不必要的用药兼顾合并症的药物治疗 起到 一石二鸟 的作用尽量选用循证医学已经证实有效 安全的药物慢性病的药物治疗 应考虑其长期使用的疗效 安全性 以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低 降血压药物的合理应用 ESH ESCGuidelines JHypertens2003 控制血压所有高血压患者 BP 140 90mmHg合并糖尿病或肾病的患者 BP 130 80mmHg 控制全部心血管危险因素 降低心血管患病率病死率 治疗目标 HOT研究 需要用联合治疗来血压达标 单药治疗 联合治疗 Hanssonetal1998 欧洲高血压指南2003推荐联和治疗药物搭配 利尿药 ACE抑制剂 钙拮抗剂 阻滞剂 ARB 不同降压药的可能联合 实线为最合理联合 有外框的药物已有对照干预试验证明有益 阻滞剂 交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠 病人1病人2病人3 不同高血压患者血压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压 提高疗效 利尿剂 ACEI或ARB 交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠 联合用药的协同作用 平均血压变化 mmHg 药物A 药物B 诊所血压常规测量时间 动态血压 给药 血压的 点 与 全景 诊所血压与动态血压 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 常见降压药物的不同谷峰比值 应尽量选用T P比值 0 5的药物 每日给药一次已提高治疗的依从性对T P比值 0 5的药物 应q12h或q8h给药 以保证对24小时血压的控制 1 DonnellyR etal ClinPharmacolTher 1993 54 3032 VaurL etal CardiovascPharmacol 1995 26 1273 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 165 DBP 0 3 0 5 0 6 0 7 0 49 0 68 依那普利 代文 氨氯地平 动脉血压T P比值 阿替洛尔 0 4 0 40 雷米普利 氯沙坦 0 52 0 65 0 50 低T P 高T P 中T P 强适应症用药 JNC 7 ASCOT BPLA 新发糖尿病 NumberatriskAmlodipine perindopril963993839165896687267618Atenolol thiazide961892959014873584557319 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 Years 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 氨氯地平 培哚普利 No ofevents 567 阿替洛尔 噻嗪类 No ofevents 799 HR 0 70 0 63 0 78 p 0 0001 糖尿病高血压的降压治疗 以ACEI为基础的治疗模式 所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗 不能耐受可相互替代 E 如需降至血压目标值 可加用噻嗪类利尿剂 E 使用ACEI或ARB后 需监测肾功能和血钾 E 血压为130 139 80 89mmHg的患者 非药物治疗3个月后血压仍不达标 加用阻断RAAS的药物 E ADA指南2004 糖尿病肾病 DN 的高血压患者降压药物选择 以ACEI ARB为基础的治疗模式 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者 ACEI可延缓肾病进展 A 2型糖尿病高血压患者 微量蛋白尿时 ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿 A 大量蛋白尿时 ARB可延缓肾病进展 A 一种药物不能耐受时 可以换用另一种药物 B 对于延缓肾脏疾病的进展 ACEI ARB优于DCCBs E ADA指南2004 DiabetesCare2004 27 S15 S35 心力衰竭的药物治疗 应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者 房颤除外 不主张早期应用 应与ACEI 利尿剂合用避免采用较大剂量给药 一般耐受良好应根据年龄 肾功能 合并用药调整剂量注意观察心率变化 尤其与 阻滞剂合用时定期复查电解质 ESC心力衰竭诊断和治疗指南 2005 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 用于所有LVEF降低 40 45 的患者 以改善存活 症状 减少住院次数 1A 对没有液体潴留的患者 可以作为起始用药 对液体潴留患者 ACEI应与利尿剂合用 1A 采用ACEI有效剂量治疗 1A 不能根据症状改善与否确定用药剂量 ESC心力衰竭诊断和治疗指南 2005 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 在不能耐受ACEI的有症状患者 ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率 1B 在仍有症状的患者 ARB可以与ACEI合用 ESC心力衰竭诊断和治疗指南 2005 受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上 用于所有稳定的 轻中重度 NYHAII IV 缺血性或非缺血性心力衰竭患者 除非有禁忌症 1A 推荐比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 nebivolol 用于心力衰竭治疗 1A ESC心力衰竭诊断和治疗指南 2005 受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死 1A 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中 受体阻滞剂可以单用 或与胺碘酮或非药物治疗联合使用 IIa C 阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定 无其它禁忌症无明显液体潴留的证据利尿剂 地高辛 不必要在ACEI调整完毕后使用极低剂量开始 每2 4周剂量倍增 调整合并用药 b阻滞剂的耐受性为80 90 病情稳定的心功能IV级患者 在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持 CIBISIII 主要联合终点 CIBISIII 全因死亡 治疗早期必须观察的内容 症状和体征血压心率和心律体重 必须牢记 GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment 阻滞剂的起效时间 0 临床改善 临床恶化 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 调脂药物的合理应用 ATPIII补充报告首次提出 极高危 PROVEIT的证据 危险分层 二 极高危 Veryhighrisk 存在确立的心血管病 加以 1 多种重要危险因子 尤其糖尿病 2 严重和控制不良的危险因子 尤其是继续吸烟 3 代谢综合征的多种危险因子 尤其是TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL且HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征LDL C 70mg dL作为可选择的治疗目标 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 对高危 冠心病及其等危症 人群的治疗策略 LDL C目标值为 100mg dl LDL C下降至少30 40 对极高危患者LDL C 70mg dl为可选择的治疗目标 如果LDL C 100mg dl 降LDL C药物与生活方式改变同时进行 如果LDL C 100mg dl 在很高危患者可考虑应用降LDL C药物以达到LDL C 70mg dl 如果高危者伴高TG和低HDL C 可考虑合用贝特类或烟酸 高危人群的的治疗目标及切点 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 ATPIII补充说明强调高危和中等高危患者治疗强度至少要达到LDL C降低30 40 现有他汀达到LDL C降低30 40 所需剂量 标准剂量 所估计的LDL C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg 在标准剂量之上 剂量加倍可再降低LDL C6 对于瑞舒伐他汀 最大剂量为40mg 5mg的疗效是在FDA报告的10mg疗效基础上减去6 估计的 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用肌毒性肝毒性 ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量 高龄 尤其80岁以上老人 女性更高危瘦弱体型多系统疾病 如慢性肝 肾功能不全 尤其是DM肾病 合并应用多种药物严重感染 休克或围手术期合并应用以下药物 贝特类药物 尤其是吉非贝齐 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 酗酒 肌病的独立危险因素 西柚汁 抗真菌药 肌病病史或家族史 他汀类与贝特类合用的注意事项 为减少骨骼肌病变发生的危险 建议 使用小剂量他汀和贝特避免用于合并上述各种情况之一时为使non HDL C达标 可先单独用他汀类先加用烟酸或鱼油 而不是贝特类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特 晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状 并CK 正常上限5倍应停药 抗栓药物的合理应用 NSTEACS急性期治疗 对于所有NSTEACS患者 如果没有明确的阿司匹林过敏史 建议即刻75 325mg口服 随后每日75 162mg口服 1A级 阿司匹林 NSTEACS急性期治疗 NSTEACS急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTEACS患者 即刻应用氯吡格雷治疗 口服300mg负荷量之后 继而以75mg 天无限期服用 1A级 该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位 而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置 氯吡格雷 LMWH急性期 LMWHs优于UFH Grade1B LMWHs治疗不需常规监测 Grade1C 已用LMWHs PCI中继续应用LMWHs Grade2C 应用GPIIb IIIa受体拮抗剂者 LMWH安全性优于UFH Grade2B NSTEACS治疗建议 PCI中的抗栓治疗 对于即将行PCI手术的病人 建议术前服用阿司匹林75 325mg 1级 对于PCI术后的长期治疗 建议每日服用阿司匹林75 162mg 1A级 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者 作为PCI术后的长期治疗 推荐使用小剂量阿司匹林 75 100mg d 1C 级 阿司匹林 PCI抗栓治疗 PCI后 阿司匹林 氯吡格雷 75mg d 至少9 12个月 Grade1A 血栓风险低的患者 如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周 Grade1A 雷帕霉素涂层支架后应用2 3月 Grade1C 紫杉醇涂层支架后6个月 Grade1C 抗血小板治疗疗程 心房颤动 心房扑动抗栓治疗 急性肺栓塞治疗 大多少患者不要进行溶栓 抽吸术或手术切除 仅用于血液动力学不稳定的患者 抗心律失常药物的合理应用 抗心律失常药物的副作用 负性变时 变传导作用负性变力作用脏器毒性作用胺碘酮 肺纤维化 甲状腺功能异常 致心律失常作用 proarrhythmia I类抗心律失常药物 奎尼丁 良性室性心律失常的治疗对策 多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好 解除心理紧张 症状明显时 应在解释的基础上首选 阻滞剂 也可用心律平 慢心律 莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物 如奎尼丁 索它洛尔和胺碘酮 治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准 室性心律失常的治疗对策 急性心肌梗死 早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速 可临时静脉应用利多卡因 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性 一般不必使用抗心律失常药物 室性心律失常的治疗对策 I类 显著增加器质性心脏病病人的死亡风险 II类 降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率 为恶性室律失常一级预防的首选药物 用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤 常与起搏联合使用IV类 维拉帕米可用于QT正常 由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速 左室特发性室速或右室流出道室速 胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险 但对所有原因死亡的降低不显著 胺碘酮是 阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药