发热的治疗.docx

发热的治疗（3） 这样的例子还是有有不少的，这个病人也是个支原体肺炎，这个病人也是发烧咳嗽八九天，当时是给她用了些药，你看八九天还是不退烧、干咳，小孩发病前游泳。我认为她本身是一个阴虚内热的体质，然后感冒以后从阳化热，本来是应该是风热表证犯肺的时候，应该用些清宣清透的办法，但是她用了物理降温，我去的时候小孩的脑门上贴着降温的药贴。 我一看她也是一个肺气郁闭。我讲这个风寒的时候说要解表，风热的时候我重点要讲什么问题呢？既然是风热热证，你也不要用过度的寒凉，也要从凉性药中选些清中有透的药，你像金银花和连翘这都没问题。但是有些用单纯清热苦寒的药那不行，那不合适，它没有透的作用，会把这个邪气从表引入里，这种情况下还得让它从外而解。所以我用的方法就是用清透的方法，麻杏石甘合银翘散。同时让她撤掉冰袋，我觉得两天能退烧。 这是一个今年治的，我刚才给你讲的那个例子，就是讲麻黄汤，有个银行行长今年春节的时候，在我们那住院，我就给他治好了。给他治好了以后他第二天又说：“这是我朋友的一个孩子，她发烧也是八九天了，一直不退烧”。她这个女孩她妈就在医院工作，在那治八九天不退烧。就说：“你能不能帮她给看一看”？我说：“我去不了”。一月26号就是腊月27了，年前事那么多，这样的话，我说：“不行打个电话，问问吧”。就打电话，她妈就详细的介绍这个病情。我问了问，她说她们当时用了抗生素，她们这个医院的中医也请去会诊，那个中医就说：“这种病就乱用抗生素”。把那个西医就说了一顿。但是他开了方子以后，这个病人就腹泻，我问了问，开什么药我不知道。但是病人家长说了：“医生说了，肺和大肠相表里”。我估计说她有肺炎，他就从肺和大肠相表里这个论点出发，这就使用了很多泻药，用了泻药，要不然病人吃了他的药后就腹泻，所以他用了清降的方法，清热降火，结果高烧仍然不退，而且呢大便还多，高烧还是39度，当然加上抗生素，菌群失调，大便一天拉好多次。我一问这个情况，问了问病史，高烧了以后，让她看了看舌苔，还是诊断为表邪入里，肺气壅闭的这种情况。而且你用了一些像这种虽然是肺气壅闭，但前边的那个医生就从大肠去治，这种办法，好像用的不行。这个病人，你像一直用了八九天，当然中药没用那么多，她一直不退烧。我通过电话，我当时就判断病本来是从外入里的，他开始应该用解表的办法，结果用了压制性的方法，这邪气不得出，入里。入里之后呢，它主要是造成了肺气的壅闭，那肺本来是主宣降的，能升能降。咱们中医讲医宗金鉴上有句话：“肺与大肠相表里，肺与膀胱同气化”。所谓大肠相表里这知道，它这一个脏一个腑的关系，所以现在咱们治疗好多肺的病，用这个通腑泻热的办法，确实解决问题。你比如说现在有一些抢救呼吸窘迫综合症，那就是西医的重证，他们有事确实用这个通腑的办法能解决问题。另外为什么和膀胱同气化？因为肺主皮毛的。咱们温病学上说是邪气从皮毛口鼻而入，那鼻子是肺的外窍，它是主表的。那么膀胱太阳经也是主人体的一身之表，太阳为巨阳吗，也是代表表，有卫外的功能。表气，咱们中医伤寒论太阳病，实际上是表证的概念。所以肺在这种情况下，它和膀胱同气化，是指的这个。当然他还有一些通调水道什么的这一类的功能，另外它们共同主表，我觉得还是有一些相关性。所以前边这个医生他光知道通腹泻热，他就不知道表气郁闭之后，肺气不得宣发，他应该用宣的方法，当时用降的方法，可能不一定合适。如果确实是说没有表的问题，表气没有郁闭的问题，你请大肠热也不是绝对不可以用。刚才我说的也是这种麻杏石甘汤银翘散这两个方子合方，这么一个药，这个药我是给她开了几服药。我只是说一付药吃两次，一天可以吃两付，一剂吃两次，要是不出汗的话，一天可以吃三四次，那就是一天吃两服药。如果说是体温降下来以后，降到38度以后呢，就改方子。这个方子只是头几天用，结果就是一付药就解决问题，就退烧了，一付药就说，一天吃了一付就出汗了，两付就开始出汗比较多，热就开始退了。到了第二天早晨，体温已经降到38度了，她自己呢又加了一付，那我就不在用那个方子，就用一些清热化痰的药了。这时我就回家过年去了，等到大年初一那天她给我打个电话，说基本上吃完这几付药就不再发烧了，但是大便仍然泻得挺厉害，我说过年了我没法给你开药，我说先让她们住着院，西医先处理吧，等我过年回来，2月9号，通过那一段肺部炎症都吸收了，但是肠道菌群失调，这个西医给她乱用药啊，用万古霉素，肠道什么什么菌，我说你赶快把西药停了，我说这哪是用药啊，我其实就用了一个香砂六君子汤，就健脾的法就善后就行了，这就好了。 就是风热之邪，你要过用这些寒凉药，有时候它就造成热郁闭在里头，这样的话，不行。你看我用的药，它基本上是柴胡、桔梗或者僵蝉、蝉衣了，它都是清中有透，都是这样的药，要选这样的药，不能用些大黄那样的药，那肯定不行。而且现在这种情况非常多，所以我讲所谓双解，过去双解即解表又清里，现在这样的病人特别的多。为什么呢？因为现在人特别是城市都生活比较好，小孩吃的膏粱厚味，他内热，再着点凉，然后造成外寒内热。这样的情况下，单纯的辛凉解表辛温解表有时候都不合适。有时候就是说，既要解除疏散他的寒，又要清他的热，这种情况下非常多。所以用药上，我经常是这样，有外寒的时候，我开方就这样开，麻黄汤一付，然后第二个方子可能就是银翘散，银翘散两剂。就是把这个外寒疏散，也不一定用一付药，可能给他吃一次或者两次，然后接着再清。就这样把外寒先给他散一下，再给他用银翘散，效果要好得多。甚至我还有一个方法，也不算是绝招，但是我的一个经验，我有时候就银翘散，我就开银翘散，银翘散开完之后加上麻黄，麻黄我只给他开比如说6g，我让你在第一付药里把麻黄放进去，就在第一付药里，银翘散加麻黄，然后你就剩下吃银翘散就行了。就是解决这种外边有寒，里头热，他有郁热，其实他这种热，他这和刚才讲的外寒里热有两个概念。一种确实是里边有热，还一种是因为外寒郁闭了，内外不通，它造成的郁热。像这种情况下，就先辛温解表，再用些辛凉解表。你把这外寒一解决，他有时郁热不用你特别去治，也能透出来就好了。还有的确实内热比较重，你给他清一清，这是双解的办法。 还有和解。和解就是枢机不利了，半表半里，这主要是用柴胡剂用得比较多。柴胡治发热我估计大家都会用，这个是非常好用的方子，它这个是治疗外感少阳证的发烧，这个枢机不利这种发烧，还可治疗内伤气郁这种发热，都可以，这我举几个例子。 这是一个小孩，其实就是一个肺炎，肺炎在当地治疗效果不好，在北京儿童医院住院。左上肺有大片阴影，有肺不张，所以炎症老是控制不住，抗炎治疗不行。以后就给他做支气管镜，这小孩非常痛苦，一个星期插一次支气管镜，然后把那个肺不张的地方给她冲洗，一个礼拜一次。这小孩非常痛苦，但是他倒不是高烧，是低烧，精神也差。我这个辩证也是，开始是发烧、咳嗽，也是个表证的问题，然后就入里了，入肺了，而且经过时间那么长，可能枢机也不利，肺的宣讲功能也不好，我还是用的和上面方子差不多，柴胡枳桔汤、升降散，另外我也用了一个千金苇茎汤，就这个方子。吃了几付药，开始的时候这个孩子一个星期透一次支气管镜，吃了我这个药之后，他还须用支气管镜，还去冲洗肺不张的肺部。但是第二次就再不用冲洗了。以后第二次吃了我的药，改了方，他再去，医生一看，说那个肺部的情况已经改善了。医生说：“你不用再做支气管镜了”。原来说你要连续治疗一两个月，剩下的就不需要再做了，病人就出院了。 还有一个，也是那时治疗的，这个人也是挺难治了。从农村在当地治疗40多天了。发烧、呕吐、胸腔积液，当时病危吗，病危也到北京儿童医院了。她就是肺先是积液，然后形成一个包裹性的脓肿。花了很多钱，用了很多抗生素。用了胸腔穿刺，用胸腔镜穿刺把那个包裹性脓液引出来。引出来以后，找我看病的时候，穿刺处形成一个瘢痕，她说瘢痕一挛缩，肺也伸不开，可能也疼，就是身体就这么歪着进来了。当时一看，还是烧不退，发烧仍然不退，已住40多天院了，孩子体质非常差，这个小女孩瘦的就剩一把骨头，精神萎靡，没病前就吃饭不好，但是脉是数大的。你本来这么虚弱的人，脉应该是细的，脉象应当是脉证相符，但是她是不相符，舌红、苔稍微黄一点。这个病人我是怎么分析得呢？她是比较体弱，体弱外感，病邪入里，泻热和水饮结于胸胁，就成了悬饮了。悬饮以后，当然她抽了积液以后，病为什么老不好？就是体质特别虚，虚了以后正虚邪恋。像这种病，你为什么选这个柴胡汤呢？柴胡汤它是安内攘外的办法。它一方面燮理枢机；另一方面原方有些人参这类的药，扶正的药，还有甘草大枣什么的。基本上我说还是在体虚的情况下，又有这种情况。还用小柴胡加枳桔汤，我给她用的太子参加千金苇茎汤。她就是小孩不能吃，吃了就吐，所以她用的办法就不能一天吃几次了。我就说：“反正一付药，你一次就吃一两口，你一天能吃下去就行了”。这个患者是8号来的看病，然后用了三天药，烧就退了。已经烧了40多天了，以后因为她大便还有问题，我就该了改方，最后用培土生金的办法。因为小孩体质特别差，得了他医生就说：“你这个瘢痕胸廓已经不对称，将来你好了以后，还得做次矫形手术”。结果好了后，胸廓对称，就出院了。 有一患者，肿瘤发热，得的是肝癌，他是一种肿瘤发热。肝癌我就觉得是肝胆郁热，内伤发热，枢机不利，还有胃失和降。开的方子很简单，小柴胡汤加桂枝、石膏、牡蛎，小柴胡加石膏汤吗。我为什么加牡蛎没有大枣呢？张仲景的用法小柴胡汤，如果这个人胁下痞满的话，要去大枣加牡蛎，这个病人是胃脘痞满的嘛，大枣是甘味药，甘味药妨碍脾胃的运化，我完全是按照张仲景的办法把大枣不要了，再上生牡蛎。吃了药两天以后，体温就退下来了。退下来以后，但是他胃肠痞满不想吃饭，这时就确诊是肝癌了。然后改个方子，针对肿瘤的。这个病人的爱人就跟我说：“你就给开点中药，回家吧”。我就开了这么一个方，柴胡、黄芩、半夏，还是在柴胡汤的底子加上了一些健脾的药，什么白术、黄芪；还加了一些软坚的药，牡蛎等等；加了一些解毒的药用干蟾皮、半枝莲。他吃了这个药，吃了以后，体温大概已经正常了，他的肝脏指标有改善，整个肝功酶学那个酶没变化， 但是原来那个胆红汁和直接间接胆红汁都是增高的，有轻微的黄疸，这个都恢复了，而且他胃肠道的症状，就脘腑痞满的症状有明显的改善，就能吃饭了，就出院了。出院以后呢，他就每半个月来找我开一次药，一直维持到三个月，最后不来了，我估计这病人已经去世了。 我重点是讲柴胡剂，柴胡剂还有一种情况就是太阳病和少阳病合病的一种情况，太少并病，这伤寒论是这么说的。 这是我们本院的一个同志，发烧已经一个星期了，怕冷，关键他是肢节疼，这关节的地方特别疼。我当时觉得辩证也是太阳少阳并病，柴胡桂枝汤。他少阳太阳并病就是桂枝汤柴胡汤合起来就是这个方，稍微加减了几个药，吃了以后第二天就退烧。我就讲两个，柴胡汤系列非常好，治疗热性病是非常好用的。这个我原来上学的时候，我归纳大量柴胡汤病例，然后分析这方证之间有什么差别。整个从理论上来说柴胡桂枝汤，小柴胡汤和桂枝汤的合方，它就应该既治太阳病也治少阳病，这是对的。但是从症状上来讲，我当时分析是这样的，就是我们用这个柴胡桂枝汤，就说小柴胡汤临床症状上来讲，和柴胡桂枝汤这两个方相比，柴胡桂枝汤一般肢节疼痛这些体表的症状更明显一些，这个我做过一些分析的。有时候柴胡桂枝汤证往往治疗一些脘腑的疼痛。它治疗脘腑的疼痛出处在哪里呀？这金匮上都有啊！心腹卒痛，这个千金上转引张仲景的方子，治疗这个心腹卒痛，突然的疼痛，就是柴胡桂枝汤主之。它本身就治疗。经方你就得背，你要想用好经方，你就得看伤寒论，看金贵要略，它那个方和它对应的证候都要搞清楚，要不然经放你就用不了，经方必须在这两本书上下功夫，把它的方子、性能、证候搞清楚。所以说我用这个柴胡桂枝汤我治过阑尾炎，当然他这个阑尾炎是慢性阑尾炎急性发作，他又不想手术，我就用它。为什么用它？根据就在这里，因为金匮要略上它有这个用法。柴胡桂枝汤，所以说柴胡桂枝汤和小柴胡汤相比，它即解决一些比较偏表发热的问题，但是它往往比小柴胡汤证相比较，就是关节疼痛肢节疼痛可能要突出一点，有的病人，内伤病人，可能就胃脘脘腹疼痛要突出一点。我这里这个病人就是说他有太阳证的一些情况，恶寒、肢节痛，所以这样用。但是我也用过治疗内伤的，内伤就是我就是讲那些阑尾炎，这也可以把芍药用的量加大一点，桂枝加芍药汤。芍药本身就有缓急止痛的作用，当然在汉代的时候，有很多情况下，胃肠有瘀滞的时候，也用这个芍药。你看桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤。经方你要想用好、学好，要把条文搞熟就行。 再一个柴胡剂，讲一个柴胡桂枝干姜汤。阳微结，我认为是阳微结，它这个地方，我就给它辨少阳太阴并病，实际上伤寒论上没讲少阳和太阴并病，没讲这个，但是它从道理上讲，是胆和脾的问题，我给它加了个名字就是少阳太阴并病。 还有一个患者西医诊断是亚甲炎，甲状腺炎。这个人是一个新华社驻某个省分社的社长，他是在2001年找我看的病，就反复的咽、颈部疼痛，就甲状腺这一周围疼，疼得特别的厉害，而且伴有发烧，西医诊断为亚急性甲状腺炎。他自己说，他第一次海湾战争时他在那当战地记者，说那个美国不是扔贫铀弹，贫铀弹还是有一定的放射性的，他自己就说：“是不是受那放射的影响，得的病”？因为这个甲状腺这种病和免疫功能紊乱是有关系的。西医治这种病就是用激素，强的松治它的首选药物，所以他每一次的病开始用强的松就好了。但现在又复发，发烧，体温39度，疼得特别厉害，吞咽都疼，而且心悸、汗出、疲乏，也用上强的松了。但这次用上强的松就不行了，而且他强的松用法我搞不太清楚，本来强的松是每天服一次，这种用法比较多，他是隔一天用一次，一次服10片，就50，但是隔一天吃一次。所以他自己说：“我头一次的这天症状控制的还不错，也不那么疼，但是第二天不吃药就不行了，症状比较重”。我当时分析他既然有疼痛的邪气结滞的问题，同时他又有疲乏这些正气又不足。当时我就说：“他邪气积滞，少阳枢机不利，有郁结的问题”。因为这个颈部两侧，基本上考虑颈部的疾病，要考虑少阳的问题，从经络上讲，颈部的问题。所以说给他少阳邪气结滞，同时，太阳脾气是不足的。当时我就说：“他是一个少阳太阴并病”。这个是我自己的看法，我认为阳微结。伤寒论上就是用小柴胡汤。我认为阳微结还可以用柴胡桂枝干姜汤。我这个柴胡桂枝干姜汤用得非常多，我觉得它邪气结滞的情况，你小柴胡汤本身也是正邪相搏，结于胁下，也是有邪气结滞。但是这个阳微结，我认为他结的程度，比那个要重一些，而且正气虚的程度，脾气虚的程度也要重一些，邪气结的程度也要重一些，这种情况下，就用柴胡桂枝干姜汤，我就是这么用。所以这个病人就是柴胡桂枝干姜汤加了一个芍药，一个知母，一个五味子，其它的是原方。用药了以后发烧就退了，而且这些疼痛明显的减轻，我就让他赶快把那个强的松就迅速的给他减下去了，改成扶正为主了，补中益气。李东垣咱们都说他是补土派的，李东垣的代表方有什么？咱们都知道补中益气汤，这是一个，实际上他一方面是补中益气，另外一个是泻阴火的。李东垣他提出来：“火与元气不两利，互相克贼，一胜则一负”。他是指的脾气不足，阴火就要上乘。除了用补中益气以外，经常用泻阴火的办法。所以这个病人我就用这个路子，补中益气升阳泻阴的办法，所以说他同时还用了一些知母这一类的，这病人基本上就效果非常好，调整调整也就好起来了，而且这个激素原来用50，那用西医来说用上去得慢慢减，你看我在很短的时间就减成三片了，这不错了。 最近我又治了一个亚甲炎，就现在这病人还没出院，就在我们医院住的。但是他烧的程度也不烧他不像那个烧的那么高，他所以我学的这个方一般烧到38度，不到39度，38.5度左右，我还是用的柴胡桂枝干姜汤。用了一个星期，我前几天去看了看，他又让我给他复诊吗，复诊的话这体温就退了，体温很快就退了。它好像有些共性的表现，也是疲乏什么的，改成补中益气汤了。所以我觉得这个方，下面我再说，他这个方治疗这种一方面邪气有结滞，正气比较虚，效果比较好。这个方子它组成就7个药是吧？小柴胡汤去掉了半夏、人参、大枣。为什么呢？按着中医的，你可以看伤寒论，伤寒论这个小柴胡汤它就有加减。它有七种加减法，其中就说到你有心烦、口渴的就去半夏，加这个牡蛎、人参；心烦的话也是，就是胁下痞满的话要去大枣加牡蛎。所以说基本上根据这个病人的情况呢，假如说有这个胸胁满，微结了，烦躁了就把这些半夏、人参、大枣去掉，加上天花粉、牡蛎；另外用干姜换上生姜，这就是柴胡桂枝干姜汤。就是说柴胡桂枝干姜汤，小柴胡去掉人参、半夏、大枣加上瓜蒌根、牡蛎，这个方非常好用。它这个方解呢，柴胡方型还保留着，它和解少阳之邪；那么瓜蒌根，天花粉和牡蛎并用这是张仲景的一个对要，他经常这样用法。能够散结、逐饮、生津。还有桂枝，桂枝、干姜通阳化阴吗，所以这个药它是寒热并用的，有和解、散结、化饮这些功能。我的老师对这个方用的非常好，他就说了：“这个方实际上可以治疗少阳病又兼脾胃虚寒的，脾家虚寒的证候”。你看少阳病柴胡、黄芩这有；那脾家虚寒它有桂枝和干姜，解决这个问题。所以少阳病本身它兼有阳明病了，就用大柴胡汤；兼有太阴病了，太阴就是脾了，阳明有胃热的，太阴脾寒的，那就用柴胡桂枝干姜汤。所以我们老师说：“这个方子和大柴胡汤，治疗少阳病兼阳明胃家热实的证候相比，正好是对应的，它是治疗脾家虚寒”。所以说他有一个寒热虚实的一个对比的意义。而且少阳它即为表里之枢就是从表里它是半表半里的位置；它也是阴阳之枢。六经病它是这么排列的，太阳、阳明、少阳，下面是太阴。那么少阳的位置呢，按照六经的顺序，是在阳明和太阴之间，所以它既是表里之枢，也是阴阳之枢。所谓枢呢就是一个枢纽，你要是邪气入里，你这个枢机舒展功能比较好的话，它就转邪外出；如果邪气重或者你这个本身有问题的话，那个邪气由表入里。所以这又是表里之枢，也是阴阳之枢，可以从阳证转化成阴证的一个枢机。还有一个陈慎吾老中医他也提出来：“这个方是治疗少阳病兼有阴证转机的，就是阳中有阴的，是效果非常好”。这个方现在一般人用的非常少，这我也是我重点给大家推荐一下，它还是用肝脾同条了。它既能清肝胆之热，又能温脾胃之寒，治疗寒热错杂的；它即治疗外感病，少阳兼太阴，又治疗内伤，这种胆热脾寒。你就记住一句话，我们老师说的：“胆热脾寒”。什么胆热脾寒？有很多慢性肝炎，他既有口苦了，胸胁满胁痛，这些胆热的症状，同时又有肚子胀不敢吃凉东西，大便溏泻，脾寒的症状，用这个方最合适。当然你可能有所变化，这个治慢性肝胆病好用的一个方子，我也是重点给大家推荐，而且这个方子我用的也是比较多。我一般用在什么情况，除了刚才这个亚甲炎，我用在一些老年人肺炎，非常虚弱的老年人我用了很多，就是肺炎老退不了烧，西医抗生素都用上了，他就炎症控制不好。为什么？身体特别弱或者一些悬饮，有些胸腔积液，病情延长，这种情况你得扶正。怎么扶正？用这些办法。怎么化饮？用这个牡蛎，用这个干姜、牡蛎还有花粉，用这些东西去化饮，解决悬饮的问题，所以这个方本身治疗胸腔积液也是好用的，当然你可以适当加一些白芥子、五味子都可以，这里面又热你加点石膏也不是不可以。所以这个方子我用得非常多，一个人就是脾胃比较弱的外感病，就少阳兼太阴，你可以考虑。在慢性肝胆病，我们老师介绍，病人会说既有口苦、胁满，同时大便稀，次数多，一到下午就容易肚子胀，也用这个方子，非常好用，可以试一试。 这是重点在前边，我重点就是讲解表。辛凉解表和辛温解表。辛温解表讲的麻黄汤；辛凉的话，我又讲了辛凉药也不能用的过分，也要注意清中有透。然后就讲和解的办法就用柴胡剂，我主要讲了柴胡桂枝干姜汤。好多肺炎，体温老不退，用几付药这个病人就很快就解决了，有些老年肺炎，很长时间炎症不吸收。另外这个干姜，五味子，我有时肺炎的时候我喜欢用。为什么呢？这是张仲景的用法，干姜、五味子本身是张仲景在小青龙汤里头化饮的主要药物。他在柴胡剂里也说到了，他在这种咳嗽的情况下就用干姜、五味子，解决寒饮咳嗽的问题。发热的治疗（4） 清热的办法有好多了，我经常用伤寒论的一个方子白虎汤。 举一个例子： 这个病人是个白血病患者，是粒细胞和单核细胞白血病，这种白血病非常凶险。当时是个什么情况？他去年就发现这个病，当时他在我们对面一个部队医院的血液科住院，住院发烧一个月不退，肺部感染。白血病体质比较差，像泰能这样的王牌的抗生素用上也不行，而且这两天体温持续在40度，他用2000的地塞米松才能维持十几个小时体温不发烧，然后又烧上去，用抗生素是没用的。这个病人情况已经很差，发烧持续，怕冷。他一用退烧药就出大汗，所以特别怕风，盖了好多衣被，吃饭也不行，身上有些斑，当时搞不清楚，怀疑是药疹。当时我开始就想，这病人发烧39度，怕冷。是不是伤寒论所说：“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”？我就想，是不是用四逆汤？但是也没把握，开始是这么想的。虚是肯定有的，因为脉比较大，确实还不是那种寒在骨髓，他这种怕冷主要是用退烧药太多，太多的出汗伤了阳气了，而且他这个情况，热比较盛，身上有斑。第二付我就想还是一个邪热炽盛，正气不足，是一种这种情况，所以我觉得还是考虑用白虎汤、白虎加人参汤的办法。为什么说他热入气血呢？他身上又起了红斑，这里面又加了点玄参这一类的药，也是所谓有些凉血作用的药，开了这么一个方，石膏用的量比较大。吃完这个药以后，去了两次急诊，体温逐渐的就降下来了。这个病人我一直到现在都给他治着呢，因为他以后又有变化，我第二次治疗，从三月份到现在快四个月了，两次病危，都是咱们中医配合，当然咱们不能否定西医，但关键的时候都是中医起的一个比较关键的作用。这是一个气分证，白虎汤的问题。 还有一个路子就是湿热的问题，湿热的问题也是热证一个很常见的原因。湿热有在表的，有在里的，有各种各样的情况，这主要看舌苔了，根据发热的情况，病人症状的情况，舌苔的情况来判断。我经常用三仁汤、藿朴夏苓汤，达原饮这一类的方子。 我就用这一类的方子，最近治的病人其中有肺炎的，也有强直性脊柱炎的。强直性脊柱炎，我昨天看了一个患者，一个老头，星期二看了我说你星期六来找我，我就用达厡饮吃了两服药退烧了。他已经在这之前烧了一段时间，他是个强直性脊柱炎，来了以后身上老痛，又发烧，每天吃阿司匹林四次，一次吃几片，就0.3每片的那种。我说：“你不能老这么吃”。他说：“不吃痛”。我当时看患者的舌苔特别厚腻，又发烧，他是西医诊断强直性脊柱炎，是风湿免疫病。但是我不是治你那个病，我解决热的问题。当时我就按湿热来治，我开的就是达厡饮。星期二开的，我开了四付药。我说：“你星期六再来，我出门诊，我再给你看一看”。星期六来了，星期二吃的药，星期四好像退的烧。这个小伙很高兴，他说：“我治这么长的时间烧都不退”。这是湿热的问题，湿热的问题你就按湿热去治了，这是一个。 那天同时还有一个患者，也是烧了好几个月，我也是开的那个方，星期二我开了两次达厡饮，但那个也来了，那个没退烧，没退烧但是体温下来一点，就是烧的程度吃了这四付药后，不那么高了。那个患者我是先开了一付麻杏薏甘汤，又开了三付达厡饮。他因为一烧他浑身疼得厉害，因为麻杏薏甘汤在金贵要略上它是治疗湿热的方子，湿热痹证，但是它是利湿为主。麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草。我第一个病人我看他浑身疼，先给他发散发散，然后再给他清湿热。他用了药以后体温有所下降，现在烧的不是那么高了，好像38度多一点，但是没完全好，这个非常多，就简单说说。这个达原饮是挺供好用的，所以说这个发烧不一定都得用柴胡，要是湿热的话你就得按湿热治。 还有一个讲一讲，有一些发烧需要内外兼治，尤其是疮痈、肿毒导致的发烧，你单纯吃药有时候不行。 我以一个例子； 这是一个小孩，在我们医院的儿科住院，是急性淋巴细胞白血病。化疗以后，开始找我以前，突然眼睑红肿，长了一个麦粒肿，麦粒肿你像咱们正常人它就很局限，有的时候成脓了，你把脓放了就好了。但是他这不行，上了化疗，白细胞非常低呀，抵抗力也非常低下，开始长了一个麦粒肿，很快就扩散了，炎症就扩散了。我去的时候，眼睛肿的像个桃似的，眼睛都睁不开，就成了蜂窝组织炎了，体温都42度。像这种情况，你用抗生素，它就不能解决问题。而且我看了，左眼红肿如桃，就留了一个缝，而且有很多分泌物，精神萎靡，那白细胞才700多，体制非常差。当时我就说他表现一个虚劳，因为他这个慢性消耗性疾病，虚劳并发了一个睑痈，眼睑臃肿，身体非常虚，邪毒非常盛，所以我就开了下面这个方子。也是个柴胡剂，加上了蝉衣、僵蝉，这一类升降散方子的意思；另外呢还友升麻、葛根、芍药、甘草，这个升麻葛根汤；我就说他病在上部嘛，要从上部而解；还有麻黄，让它把这个邪气清透出来，这是一个内服的药。同时黄连、黄柏、元明粉、冰片，我就让他外散，捻面，开水泡，用纱布沾上药汁敷在眼睑上，就是老是敷着，非常好。如果单纯吃那个药，肯定好不了那么快。从6号下午开始吃我的药，加上外敷；7号，第二天，原来42度的体温就降到38度了，而且加上外敷眼睑浮肿明显消退了；第三天就破了，脓就出来了。像这种病人，他一个炎症本来是弥散的，扩散的，用上这个外敷药炎症就局限了，收敛了，就把这毒集中在一块，破溃了，脓出很快就好。像这种办法，我为什么说疮痈造成的发烧，你不能单纯的光用像五味消毒饮、仙方活命饮，单用那个药不行，要配合一些外用的药，效果更好。再一个，刚才我说的那个白血病，我接着说第二次凶险的症状。上一次是发烧，那是三月初，这是到四月中旬，又开始发烧，而且脖子痛，14号的时候他就出现脓肿，然后到了17号的时候烧的就非常高了，他这个脖子就整个肿起来了，疼得不得了，就打杜冷丁，到了18号我去看，18号整个肿的脖子和头都一样粗了，就这整个都肿起来了。像这种病，西医诊断是下颌间隙蜂窝组织炎。就说白血病发展过程中，很多人并发非常凶险，一般白血病出现这种情况控制不住，基本上就没治了，就不行了。为什么说没治了？他这个病人我去看的时候，邪热极盛，他这个疔毒走黄了，所谓走黄，咱们现在就说是脓毒症、败血症，咱们中医的说法就是疔毒走黄。病人正气非常弱，他上了化疗之后，血小板又非常低，我一看是这种情况，肿的那么厉害，我就用了普济消毒饮。普济消毒饮吧，本来是治疗大头瘟的，我开好这个方，加大清热解毒的量，给他用了。用了以后，他这个肿的挺厉害，吃药也困难。我就说：“你就煎得浓一点，少量的吃；另外再加点六神丸，给它弄化了之后外敷一下”。这是上午看的，到了下午打电话说：“病人不行了”。那个药根本就喝不下去，水都喝不下去了，肿的非常厉害，而且呼吸困难。他这个病人还不能做气管切开。为什么？他血小板已经非常低了，一切开那出血根本控制不住了，所以只能看着等死。我说：“我也没办法”。这怎么办？药也吃不下去了。我说：“你用用我那个方，普济消毒饮那个方子；我说你加些玄明粉，玄明粉他软坚嘛；我就说你就用纱布敷吧，我这时确实没把握；我说你汤药又吃不进去，你又不能气管切开，西医的抗生素也控制不住，只能这样了”。哎，结果他敷了一晚上，当时是18号，19号我又去看，他那个硬的程度变软了，就原来肿的硬，他们有的叫牛颈，那像牛脖子这个。哎！变软了。变软了，就能喝点水了，那药就接着能往下灌了，吃了八九天汤药，蜂窝组织炎也就好了。 内伤发热。刚才讲的都是外感为主，当然伤寒论的方子既能治疗外感病，也能治疗内伤病。比如说：柴胡汤，我治肝胆郁热也用它，柴胡桂枝干姜汤治疗一些悬饮发热也用它，内伤杂病，都可以用。 另外，我最近也治疗了一个内伤发热，给大家介绍介绍。这是我的一个同学，五一节期间打电话给我。他说：“得了胃癌，胃癌以后做了手术，手术以后上化疗，手术过程中出现了静脉血栓”。因为他脾切了嘛，切了后血粘稠度比较高，造成静脉血栓，一条腿肿的挺厉害，当时又出现了肠梗阻，他自己又喝了一些香油就缓解了。找我的时候就发烧20多天不退，用了很多抗生素也不行，说是找了本院的医生给他开了清热的药，吃了以后就拉，当时他就泻了，他认为菌群失调吗，打电话让我去。他也是说用上地塞米松就能退烧将近一个小时，然后再烧。这种病人就是说我讲虽然有发烧，但是非常弱，大便又稀又少，而且他基本上小便都能带出大便来，因为他整个都中气下陷了那种感觉，吃饭还可以。我当时是这样想，我当时给他打电话的时候我就说：“像这种情况，先给你开个方子”。第二天才去吗，头一天开的也是柴胡桂枝干姜汤，我认为他脾胃特别的弱，他吃了以后，他就觉得发烧间歇的时间长了一点。第二天我就去了去了一看他舌苔很腻。开始的时候，我想是不是湿证呀？最后还是考虑还是不是。因为他胃切了嘛，消化功能就非常差，中医讲所谓的运化无力，就是中气下陷。所以我基本上用了一个小柴胡汤和补中益气汤，然后就回来了，回来以后两天打电话，退烧了。以后就用补中益气汤调理了一段时间，大便基本上就好了，就不那么泻了，这属于内伤发热。它实际上重点就是黄芪配这些药，这就是甘温除大热吗。为什么叫甘温除大热？就在这个。 现在我就讲讲治疗发热的几个体会： 第一个寒而勿凝，这是蒲老的一个说法。汗、吐、下、和、温、清、补、消。汗而勿伤，温而勿燥，寒而勿凝，这个所有的八法用起来都不要过度，所以你用清热的药不能过于寒凉，它就凝了，所以说现在的外感病，往往是大家苦寒药用得太早，这样的话造成一种邪气就郁在那个地方，是发烧长期不退的一个原因，刚才讲了很多这样的例子。还有一种就是邪气郁滞以后，成了一个火郁的情况，就是缠绵发热，他这种热度一般不会太高，这种情况可以参考李东垣他们这一派的办法，升阳散火汤啦，叫做火郁汤。我也治疗过这种火郁证的发热，就发烧的时间比较长，用药的时间也比较长一点，慢慢的把这个郁热给透出来。因为他用的是升麻葛根汤，葛根、赤芍、升麻、甘草，再加上柴胡、防风，豆豉，像这种郁热的情况就用这个药慢慢的透，往往过去用这个散剂也可以，煮散的办法也可以。这样用药时间要长一点，因为郁热不可能很快的退掉。 这里面举一个火郁的问题。 再举一个例子：这是一个病人，他当时就是像感冒，洗个澡之后就受凉了，就按感冒治，怎么治也不行，当时是94年，西医诊断就是亚急性亚败血症。就是说他这个白细胞可能非常高，炎症指标都是有问题的，而且白细胞高，要是做检查的话，它是核左移和血象里面有什么中毒颗粒，这都像有感染的征象，但实际上找不到感染灶，抗感染治疗是无效的。就是这种发烧它是有炎症，但不是感染，你做血培养也好，你找不到致病菌，这个病只能用激素能控制抗炎作用，用抗生素是无效的。他到我们医院住院时，发烧两个月了，一般都是38-39度，怕冷、肌肉酸痛、纳差、恶心、神经性耳聋、大便不爽，脉濡，舌苔厚腻。辩证为湿热内郁。你看金贵要略就可以看出来，我刚才讲那个麻杏薏甘汤就可以用，所以我就用的它。湿热合邪，湿重于热，所以用了金贵要略的麻杏薏甘汤。麻黄用了6g，吃了一个星期。吃完以后，体温原来38-39度，吃药期间体温不超过38度，精神也好一些，能吃点东西了。但是还是怕风，肌肉酸痛，舌苔还是厚腻。我当时就考虑了，我说这个病人按理辩证湿热，而且湿重于热是对的。为什么效果不好？以后考虑考虑，还是理法方药吗，理和法按说是没有什么问题的，方也可以，药不行。为什么不行？量不够。所以把麻黄加到了15g了，而且和这个温病条辨加减木防己汤合起来用。木防己汤本来是金贵要略的方子，结果吴鞠通把它加减以后成了治疗湿热痹证的一个方子，而且吴鞠通自己说：“此治痹之主方也”。治痹症的主方。那就是说这个方子治疗湿热痹证还是好用的。我把麻黄加到15g，结果吃了这药，浑身出汗，而且病人自己给我形容，他觉得膝盖里头凉气就往外冒出，第二天体温就降下来了。所以说刚才那辩证是对的，药不对，药量不够，所以吃完药就好了。这是讲火郁，就是它本来湿和热都郁在里，郁的时间长了，还是要给他透。我用火郁汤是慢慢给他散，我用这个麻杏薏甘汤或者加上麻黄用的量大一些，就是比较快的给他往外透，这是火郁发之。 刚才讲了一个寒而勿凝的问题。还一个就是食复的问题，就是热病一定要重视饮食控制，特别伤寒论最后一条，我说的最后一条是六经病的最后一条，就讲了要损谷则愈，这病人就是你减少他饮食，就能自愈。 我举个例子： 这个小孩开始是咳嗽、嗓子痛，最早诊断为化脓性扁桃体炎，然后转为肺炎，就住院了。结果住院期间，就高热越来越高，而且出现