呼吸病治疗的临床思维.pdf

综述与讲座 呼吸病治疗的临床思维 蔡映云 顾宇彤 作者单位 200032上海 复旦大学附属中山医院肺科 中图分类号 R56 文献标识码 A 文章编号 100129057 2004 0720444203 关键词 呼吸系统疾病 治疗 呼吸系统疾病 诊断 临床思维 治疗思维的基础 呼吸疾病的特点 正确全面的诊断是治疗思维的 基础 包括病变部位 范围 发病机制 病因 诱发因 素 病理解剖 功能状况 分型分期分度 并发症等 如 哮喘缓解期和发作期治疗方案不同 轻度 中度 重度 和极重度发作性哮喘治疗方案也不同 尼可刹米 可 拉明 用于呼吸中枢抑制的失代偿性呼酸 型呼吸衰 竭 但不用于急性呼吸窘迫综合征和急性肺水肿引起 的换气功能衰竭 型呼吸衰竭 也不用于呼吸肌疲 劳所引起的通气衰竭 诱发因素和并发症也必须明确 并纳入治疗目标 如支气管扩张 支扩 合并感染和支 扩合并咯血的治疗方案当有所不同 病人的特点 病人的一般情况 如年龄 性别 体 重 身高 职业等 都是制定治疗方案所必须注意的 其 中老年 儿童 哺乳和妊娠等特殊人群更有其特点 此 外 过敏史 伴发症和伴随用药也是十分重要有资料 患重症肌无力的病人一旦发生急腹症 如给予阿托品 解痉止痛可能会造成严重后果 因肺栓塞长期服用华 法令抗凝的病人 选用感冒药物应不含阿斯匹林 哮 喘病人发生心动过速如用 2受体阻滞剂就会诱发或加 重哮喘 各种治疗措施的特点 治疗措施包括药物 手术和 其它措施 后者如氧疗 机械通气 雾化吸入 介入 放 疗和理疗等 应掌握各种治疗措施的适应症 禁忌症 费用 疗效和不良反应 做到扬长避短 适当选择 以 药物治疗为例 应了解药物作用机理 药物吸收 分布 代谢和排泄 药物的不良反应和相互作用等 颅内感 染应选用能通过血脑屏障的抗生素 而通过胎盘的药 物可能影响胎儿发育而不宜用于孕妇 糖尿病或溃疡 病人使用糖皮质激素可能会使血糖增高或溃疡病恶 化 大环内酯类抗生素与茶碱类药物联合应用 会使 后者半衰期延长 血药浓度增高 可能引起中毒反应 治疗思维的要点 治疗的目标 疾病的发展可以是基础疾病的进展 和复发 也可以是诱发因素引起病情恶化 也可以由并 发症造成 应区别对待 制定相应方案 治疗的目标 可以是祛除病因或控制诱因 也可以是减轻症状 支持 治疗 如营养支持 呼吸支持和循环支持 和处理并发 症 也可以是为了功能康复或预防复发 治疗方案的制定 治疗方案的制定和决策与上述 思维的基础有关 也受治疗目标的影响 治疗方案往 往是多学科多方法的综合治疗 既有不同方法的组成 和先后顺序 如肺癌手术 化疗和放疗的有机组合 又 有每种治疗方法具体内容的确定 如呼吸机治疗涉及 模式 工作参数和监测指标的设定 外科手术涉及手术 部位范围和方法等以及术前准备 术中监护和术后康 复等诸多内容 下面以药物治疗为例阐述治疗方案的制定 1 药物的选择包括联合用药 应当针对疾病的病 因 诱因 发病机理和并发症用药 同时应考虑疾病的 分期和分度 应尽量选择作用选择性高 不良反应小 的药物 如支气管哮喘急性发作期 应用选择性高的 22受体激动剂 不仅可以迅速有效地缓解支气管痉 挛 而且对心脏的副作用也大大减少 非急性发作期 哮喘应使用吸入性糖皮质激素减轻气道炎症防止急性 发作 肺部感染应当选择针对病原体的敏感药物治 疗 但病原体不明的重症肺炎时 早期使用足量广谱抗 生素 对迅速控制病情有利 选择药物时 还应考虑到 病人的其他情况 如性别 年龄 生理特征 如妊娠 哺 乳 职业以及伴发症 既往用药史和药物过敏史等 2 剂型和给药途径 药物的剂型可分为片剂 胶 囊 混悬剂 合剂 冲剂 针剂 粉剂等 不同的剂型 使 用方法不同 起效时间不同 使用的对象也有所不同 一般来说胶囊 片剂等剂型药物的吸收较慢 起效较 慢 但使用和携带方便 常用于病情相对较轻的门诊病 人 针剂静脉给药能迅速达到血药峰浓度 起效快 为 444 临床内科杂志2004年7月第21卷第7期 J Clin Intern Med July 2004 Vol 21 No 7 1995 2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co Ltd All rights reserved 危重病人或不能口服给药者首选 滴剂 糖浆 合剂 冲剂等适用于小儿 缓释或控释片减少给药次数 减 轻血药浓度波动 作用时间较长 故较安全和方便 夜 间哮喘也宜选用控释剂 雾化吸入治疗起效较口服 快 剂量小 不良反应轻 因此是轻中度发作期哮喘的 主要给药途径 重度发作期应采用静脉给药 3 给药间隔 给药间隔与药物的吸收 代谢和排泄 等药代动力学有关 也与剂型有关 缓释制剂给药间隔 可延长 此外老人或肝肾功能不全者 药物排泄慢 给 药间隔也应延长 浓度依赖性抗生素可以每日一次给 药 而时间依赖性抗生素则需每日分次给药 使血药浓 度超过MIC以上时间保持较长 4 剂量 新生儿及婴幼儿的肝脏对药物的转化能 力较差 且肾组织结构发育不全 肾小球滤过率低 以 及肾小管分泌功能低下等因素 使药物的半衰期延长 因此用药时宜减量 小儿剂量应根据年龄 体重或体 表面积调整 老年人胃肠道主动转运能力减退 肝药 物代谢酶的数量和活性降低 肾单位数的减少等 因此 多数药物在老年人体内代谢和消除均减慢 半衰期延 长 血药浓度高 应注意减少剂量或延长给药间隔 肝 脏疾病可损害药物的代谢和药物的灭活 使半衰期延 长 用药时应注意 肾功能衰退者 药物的半衰期延 长 应延长用药的间隔并相应减少用药剂量 5 疗程 疗程长短与治疗目标有关 如预防发作则 疗程较长 哮喘长期管理吸入糖皮质激素的疗程至今 尚未达成共识 哮喘缓解期变应原免疫治疗 脱敏治 疗 一般主张3 5年 不同疾病不同病原体疗程也不 同 细菌性肺炎抗生素治疗在症状和体征消失数天后 即可停药 但肺结核的疗程就要6 9个月 肺脓肿和 肺真菌病的疗程也比细菌性肺炎长 全程监察 全程监察是指执行方案治疗过程中进行全程监察 的过程 主要监察三个方面 即执行情况 考核疗效和 监测不良反应 1 执行情况 制订的治疗方案能否得到正确 及时 并合理的贯彻执行是全程监察的重要内容之一 是多 部门 多环节通力合作的过程 也与患者依从性有关 如药物的剂量 给药的顺序 稀释的浓度 进药的速度 等以及患者是否配合都很关键 机械通气者应注意连 接 模式和参数 并观察病情变化 治疗反应和监测结 果 随时调整工作参数或改变工作模式甚至变更连接 方式 支气管哮喘病人从药房得到沙丁胺醇气雾剂和 布地奈德气雾剂之同时应得到适当指导 如病人应当 知道长期规则吸入布地奈德 有症状时才用沙丁胺醇 若在发作时才用布地奈德 或长期规则吸入沙丁胺醇 都不妥当 此外定量压力气雾剂 MDI 操作是否规范 也是监察的内容 2 考核疗效 首先根据治疗目标而定 如基础疾 患是否控制 诱发因素有无消除 机体功能有无改善 病理改变是否逆转 并发症是否控制等 具体来说 疗 效的判断是通过症状 体征和有关实验室指标的变化 来进行的 应选择适当的观察项目 包括选择实验室 检查项目以及多少时间复查一次 如抗结核治疗应当 观察低热盗汗乏力是否消失 食欲是否改善 体重有无 增加 咳嗽是否减轻 痰抗酸杆菌有无阴转 血沉是否 降低 胸片中阴影有无吸收等 机械通气者应注意神志 是否转清 紫绀是否消失 动脉血气有无改善等 3 监测不良反应 根据治疗方案确定重点观察的 不良反应 如应用异烟肼或利福平等抗痨药应注意肝 脏毒性 询问病人有无恶心和食欲减退 体检注意有无 巩膜黄疸和肝区压痛 定期检查肝功能 应用链霉素 应询问有无眩晕 耳鸣 重听或走路不稳等 机械通气 者应注意血压是否降低 有无气胸征象 动脉血气是否 显示通气过度或通气不足等 影响疗效的因素 疗效与诸多因素有关 应从以下几方面分析 1 病情掌握是否正确全面 诊断错误或者诊断不 全面都会影响疗效 如肺炎患者只使用抗生素 而忽 视并发症如感染性休克的治疗 可酿成严重后果 军 团菌肺炎用头孢霉素而不用大环内酯类抗生素疗效一 般欠佳 非结核分枝杆菌病应用常规抗痨方案大都无 效 机械通气撤离困难时 不仅要注意肺部感染是否 控制 分泌物引流是否充分 气道痉挛和肺水潴留是否 改善 还要注意营养状况是否好转 呼吸中枢驱动是否 健全 呼吸肌功能是否恢复 心理障碍是否减轻等 2 患者全身和局部抗病能力如何 治疗措施都要 通过机体自身的功能来发挥作用的 外因是变化的条 件 内因是变化的基础 我们必须保护和改善患者自 身的抗病能力 如异物阻塞支气管使引流不畅 就会 造成阻塞性肺炎经久不愈或反复发生 一旦去除异 物 肺炎就能治愈 笔者曾处理1例红斑狼疮的患者 每日口服强的松60 mg 因高热咳嗽气急住院 胸片两 肺广泛斑点阴影 两次肺活检病理报告为 肺结核 经 正规抗结核治疗2个月症状不减轻 因为考虑到患者 自身免疫功能缺陷会影响抗痨效果 故毫不灰心坚持 抗痨治疗 最终症状消失胸片吸收好转出院 3 治疗方案的制定执行和监察情况 治疗方案不 合理 执行不当或由于不良反应等 都可造成疗效欠 544 临床内科杂志2004年7月第21卷第7期 J Clin Intern Med July 2004 Vol 21 No 7 1995 2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co Ltd All rights reserved 论著 吸烟对人外周血单个核细胞NF 2 B和IL28 表达的影响 黄翠萍 张珍祥 徐旭燕 郭衍坤 中图分类号 R446 62 文献标识码 A 文章编号 100129057 2004 0720446203 摘要 目的 探讨吸烟对人外周血单个核细胞 PBMC NF 2 B活化和IL28表达的影响 方 法 选择健康吸烟者和非吸烟者各8名 观察核因子2 B NF2 B 胞核染色阳性细胞百分比 I2 B 蛋白 白细胞介素28 IL28m RNA及细胞上清IL28浓度的变化 结果 未经LPS处理的吸烟者 PBMC的NF2 B染色阳性细胞百分比 I2 B蛋白 IL28mRNA及细胞上清IL28浓度均分别显著高 于未经LPS处理的非吸烟者 P 0 05 而在吸烟者中则显著升高 P 0 01 结论 脂多糖刺激吸烟者外周血单个核 细胞NF2 B活化增强 IL28释放增多 提示吸烟者对细菌感染的敏感性增加 关键词 吸烟 外周血单个核细胞 核因子2 B 白细胞介素28 Effect of smoking on nuclear factor2 Band Interleukin28 in human peripheral blood mononuclear cells HUANG Cuiping ZHANG Zhenxiang XU Xuyan et al Department of Respiratory Medicine the First Af f iliated Hospital of Xianning Medical College Xianning437100 China Abstract Objective To explore the effect of smoking on nuclear factor2 B and interleukin28 in humanperipheral blood mononuclear cells PBMCs Methods PBMCs were collected from 8 heathy smokers and 8 heathy nonsmokers The NF2 B activity in PBMCs IL28 mRNA and the concentration of IL 8 in supernatant were measured by immunocytochemical staining western blot RT2PCR and ra2 dioimmunoassay Results Compared with nonsmokers thepercentage of nuclear positive cells of NF2 B I2 B in cytoplasm protein IL28 mRNA and IL28 protein in supernatant were higher in smokers P 0 05 but there were a significantly increase in smokers P 0 01 Conclusion The difference in the activation of NF2 B and concentration of IL28 in smokers and nonsmokers may related to chronic exposure of PBMCs to componentsof smoke It may contribute to the increased susceptibility of smokers to baterial infections Key words Smoking Peripheral blood mononuclear cells Nuclear factor2 b Inter2 leukin28 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是呼吸系统的常见 病 多发病 吸烟和细菌感染是导致COPD的两个重 要因素 核因子2 B NF2 B 作为一种多效性转录因 子 已被发现参与调节包括白细胞介素28 IL2 8 等在 内的多种炎症蛋白基因的表达 1 本研究通过检测 作者单位 437100湖北咸宁 咸宁医学院附属中心医院