化学髓核溶解术.pdf

髓核化学溶解术 哈医大四院院介入放射科哈医大四院院介入放射科 邹常咏邹常咏 髓核化学溶解疗法 是腰椎间盘突出症引人注目的 一 髓核化学溶解疗法 是腰椎间盘突出症引人注目的 一种疗法种疗法Hirsch1959Hirsch1959年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋种疗法种疗法 Hirsch1959Hirsch1959年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋 白退变成胶原或纤维组织 它是随着年龄的增长缓慢进白退变成胶原或纤维组织 它是随着年龄的增长缓慢进 行的行的但在损伤和手术的情况下但在损伤和手术的情况下可加速这种生理退变可加速这种生理退变行的行的 但在损伤和手术的情况下但在损伤和手术的情况下 可加速这种生理退变可加速这种生理退变 因而设想选择一种适宜的药物来促进这种生物化学变化 因而设想选择一种适宜的药物来促进这种生物化学变化 在动物实验中 经过多次实验研究 选用木瓜凝乳蛋白在动物实验中 经过多次实验研究 选用木瓜凝乳蛋白 酶达到了这酶达到了这一一目的目的 19641964年年SmithSmith首先报告了用木瓜凝乳首先报告了用木瓜凝乳酶达到了这目的酶达到了这目的 19641964年年SmithSmith首先报告了用木瓜凝乳首先报告了用木瓜凝乳 蛋白酶注入椎间盘内以其达到溶解病变髓核组织 使间蛋白酶注入椎间盘内以其达到溶解病变髓核组织 使间 盘内压力降低盘内压力降低达到治疗达到治疗 腰间盘突出症腰间盘突出症 的目的的目的自自盘内压力降低盘内压力降低 达到治疗达到治疗 腰间盘突出症腰间盘突出症 的目的的目的 自自 Smith开展这一工作以来 北美方面报告了17000余例采Smith开展这一工作以来 北美方面报告了17000余例采 用此方法治疗的病人Ford认为 用木瓜凝乳 蛋白酶作化用此方法治疗的病人Ford认为 用木瓜凝乳 蛋白酶作化 学髓核溶解术学髓核溶解术 可使有手术指征的可使有手术指征的3 43 4的病人的病人 免于手术免于手术学髓核溶解术学髓核溶解术 可使有手术指征的可使有手术指征的3 43 4的病人的病人 免于手术免于手术 而获得治愈 而获得治愈 由于木瓜凝乳蛋白酶具有抗原性 有部分病人产生过敏 另外木由于木瓜凝乳蛋白酶具有抗原性 有部分病人产生过敏 另外木 瓜瓜凝乳蛋白酶具有一定的毒性作用 人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂凝乳蛋白酶具有一定的毒性作用 人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂 量量为2 12mg 平均每个间盘为4mg 超过18mg 往往可在24左内死亡 平为2 12mg 平均每个间盘为4mg 超过18mg 往往可在24左内死亡 平 均均致死量为0 25mg kg体重 尸解可使髓核溶解 各部位脏器是不同致死量为0 25mg kg体重 尸解可使髓核溶解 各部位脏器是不同 程度出程度出鉴木凝乳蛋白酶具有定的抗原性毒性反应鉴木凝乳蛋白酶具有定的抗原性毒性反应程度出程度出血 血 鉴鉴于于木木瓜瓜凝乳蛋白酶具有凝乳蛋白酶具有一一定的抗原性定的抗原性及及毒性反应毒性反应19691969 年年Sussman及Mann提出用胶原蛋白酶 Collagenase 进行椎间盘溶Sussman及Mann提出用胶原蛋白酶 Collagenase 进行椎间盘溶 解解胶原蛋白酶是种主要溶解胶原蛋白的酶胶原蛋白酶是种主要溶解胶原蛋白的酶它是由溶组织梭状它是由溶组织梭状解解 胶原蛋白酶是胶原蛋白酶是一一种主要溶解胶原蛋白的酶种主要溶解胶原蛋白的酶 它是由溶组织梭状它是由溶组织梭状 草草胞杆菌中提炼而成用狗和恒河猴作动物实验观察到 此酶能溶解胞杆菌中提炼而成用狗和恒河猴作动物实验观察到 此酶能溶解 髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织不损伤细胞膜及神不损伤细胞膜及神髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织 不损伤细胞膜及神不损伤细胞膜及神 经经细胞 不破坏乳酪蛋白 血红蛋白 硫酸角质素等蛋白质 能在细胞 不破坏乳酪蛋白 血红蛋白 硫酸角质素等蛋白质 能在 生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解6565 9090 生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解6565 9090 胶胶原纤维被溶解后即分解为脯氨酸 羟氨酸和赖氨酸等氨基酸 随原纤维被溶解后即分解为脯氨酸 羟氨酸和赖氨酸等氨基酸 随 后被血浆所中和后被血浆所中和 国内上海医药工业研究所研究成功的国内上海医药工业研究所研究成功的 由溶组织由溶组织后被血浆所中和后被血浆所中和 国内上海医药工业研究所研究成功的国内上海医药工业研究所研究成功的 由溶组织由溶组织 梭梭状芽胞杆菌中发酵 提炼的胶原酶冻干制品 为白色粉末 每支 1200u 状芽胞杆菌中发酵 提炼的胶原酶冻干制品 为白色粉末 每支 1200u现现已已转转让让鞍鞍山山第第二二制药厂制药厂 上 上海乔源海乔源生生物制药有限公司物制药有限公司生生产产 现转鞍第制药厂现转鞍第制药厂海乔源物制药有限公司产海乔源物制药有限公司产 已用于临床多年 均收到了良好的治疗效果 胶原酶注射治疗 腰已用于临床多年 均收到了良好的治疗效果 胶原酶注射治疗 腰 椎椎间盘突出症 的方法有如下几种 间盘突出症 的方法有如下几种 盘内注射法盘椎盘盘椎盘一 盘内注射法 盘盘内注射是将穿刺针刺入内注射是将穿刺针刺入椎椎间间盘盘 的髓核内的髓核内 然后注入然后注入一一定剂量的胶原酶溶液定剂量的胶原酶溶液 一一般约般约的髓核内的髓核内 然后注入定剂量的胶原酶溶液然后注入定剂量的胶原酶溶液 般约般约 600u单位 使髓核组织溶解液化 降低椎间盘内的压600u单位 使髓核组织溶解液化 降低椎间盘内的压 力 从而缓解了传导到神经根的压力 达到治疗的目力 从而缓解了传导到神经根的压力 达到治疗的目 的的 但由于胶原酶在溶解髓核的同时但由于胶原酶在溶解髓核的同时 也溶解部分纤也溶解部分纤的的 但由于胶原酶在溶解髓核的同时但由于胶原酶在溶解髓核的同时 也溶解部分纤也溶解部分纤 维环 使纤维环变薄从而继发椎间盘的膨出及椎间隙维环 使纤维环变薄从而继发椎间盘的膨出及椎间隙 变窄等 另外 在胶原酶注射后 髓核尚未溶解之前变窄等 另外 在胶原酶注射后 髓核尚未溶解之前 使髓内压增高使髓内压增高 病人出现剧烈的腰腿痛病人出现剧烈的腰腿痛 所以所以 此种此种使髓内压增高使髓内压增高 病人出现剧烈的腰腿痛病人出现剧烈的腰腿痛 所以所以 此种此种 方法临床上已基本淘汰 方法临床上已基本淘汰 二二 盘外注射法盘外注射法 盘外注射法中主要有硬膜外后间盘外注射法中主要有硬膜外后间二二 盘外注射法盘外注射法 盘外注射法中主要有硬膜外后间盘外注射法中主要有硬膜外后间 隙注射法 经骶裂孔置管硬膜外前间隙注射法 硬膜隙注射法 经骶裂孔置管硬膜外前间隙注射法 硬膜 外椎间孔注射法等 这些方法都是把胶原酶注射到硬外椎间孔注射法等 这些方法都是把胶原酶注射到硬 膜外腔膜外腔我们从脊髓造影可以看出我们从脊髓造影可以看出造影剂会弥散于造影剂会弥散于膜外腔膜外腔 我们从脊髓造影可以看出我们从脊髓造影可以看出 造影剂会弥散于造影剂会弥散于 很大范围的硬膜外腔 不会集中突出物局部 这样就很大范围的硬膜外腔 不会集中突出物局部 这样就 会明显影响胶原酶的溶解效果 所以 我们在实践中会明显影响胶原酶的溶解效果 所以 我们在实践中 摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗 腰间盘突出腰间盘突出摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗腰间盘突出腰间盘突出 症 取得了令人惊奇的效果 它无论从临床症状还症 取得了令人惊奇的效果 它无论从临床症状还 是影像学方面 都取得了令人满意的效果 我们认为是影像学方面 都取得了令人满意的效果 我们认为 值得大力推广和普及值得大力推广和普及值得大力推广和普及值得大力推广和普及 硬膜外注射法硬膜外注射法 硬膜外注射法的缺点 我们从脊髓造影可以看到 造影我们从脊髓造影可以看到 造影 剂注入硬膜外腔 造影剂可以弥 散很远所以胶原酶注入硬膜散很远 所以 胶原酶注入硬膜 外腔后 同样可以弥散很远 不外腔后 同样可以弥散很远 不 会集中溶解突出物 疗效不理想 突出物内局部注射胶原酶突出物内局部注射胶原酶突出物内局部注射胶原酶突出物内局部注射胶原酶 治疗腰间盘突出症治疗腰间盘突出症 突出物内局部注射图谱 适应证和禁忌证 适应证和禁忌证 一 适应证 一 适应证 1 经CT或MR等确诊为腰椎间盘突出症者 1 经CT或MR等确诊为腰椎间盘突出症者 经保守治疗无效经保守治疗无效经保守治疗无效经保守治疗无效 2 2保守治疗有效保守治疗有效 但反复复发者但反复复发者2 2 保守治疗有效保守治疗有效 但反复复发者但反复复发者 3 腰间盘脱垂 游离等 3 腰间盘脱垂 游离等 二 禁忌证 二 禁忌证 1 椎间盘广泛膨隆 1 椎间盘广泛膨隆 2 2突出物钙化突出物钙化2 2 突出物钙化突出物钙化 治疗方法 治疗方法 1 1透视监视下患者可取侧卧位透视监视下患者可取侧卧位穿刺点局部穿刺点局部1 1 透视监视下患者可取侧卧位透视监视下患者可取侧卧位 穿刺点局部穿刺点局部 消毒 消毒范围距穿刺点不少于10cm 铺无菌单 消毒 消毒范围距穿刺点不少于10cm 铺无菌单 然后用1 的利多卡因沿穿刺途径局麻 切忌麻醉然后用1 的利多卡因沿穿刺途径局麻 切忌麻醉 时不能麻醉到神经根时不能麻醉到神经根时不能麻醉到神经根时不能麻醉到神经根 2CT监视下取俯卧位 方法同上 2CT监视下取俯卧位 方法同上 3 术前用药 为预防过敏 可在术前肌肉注3 术前用药 为预防过敏 可在术前肌肉注 射地塞米松5 10mg 射地塞米松5 10mg 3 注射方法 病人取患侧向上 侧卧位 用美3 注射方法 病人取患侧向上 侧卧位 用美 国cook公司生产的DCHNS 25 CURVE型弯头穿刺套针 国cook公司生产的DCHNS 25 CURVE型弯头穿刺套针 距中线约距中线约8 8 1010cmcm 先用套针中的直针沿病变间盘平面先用套针中的直针沿病变间盘平面 距中线约距中线约8 8 1010cmcm 先用套针中的直针沿病变间盘平面先用套针中的直针沿病变间盘平面 与矢状面成50 60度角进直针 当针尖刺到纤维环时 与矢状面成50 60度角进直针 当针尖刺到纤维环时 有刺到硬橡皮的感觉有刺到硬橡皮的感觉拔出内针芯拔出内针芯插入带弯头的穿插入带弯头的穿有刺到硬橡皮的感觉有刺到硬橡皮的感觉 拔出内针芯拔出内针芯 插入带弯头的穿插入带弯头的穿 刺针 沿椎体后缘刺入突出物局部 然后取俯卧位 刺针 沿椎体后缘刺入突出物局部 然后取俯卧位 透视确定针尖在突出物内 然后注入1 的利多卡因少透视确定针尖在突出物内 然后注入1 的利多卡因少 许再将许再将12001200u u胶原酶用生理盐水稀释成胶原酶用生理盐水稀释成3 3mlml注入突出注入突出许再将许再将12001200u u胶原酶用生理盐水稀释成胶原酶用生理盐水稀释成3 3mlml 注入突出注入突出 物内 如果突出物范围较大 可以边注射边回拔弯针 物内 如果突出物范围较大 可以边注射边回拔弯针 作多点注射 溶解效果更佳 三个月CT复查 绝大多作多点注射 溶解效果更佳 三个月CT复查 绝大多 数病人突出物缩小或消失数病人突出物缩小或消失 症状消失症状消失 病人恢复良好病人恢复良好 数病人突出物缩小或消失数病人突出物缩小或消失 症状消失症状消失 病人恢复良好病人恢复良好 典型病例介绍 患者 雷月娥 女 59岁 腰痛 多年 两年前出现左下肢痛 麻 胀凉等症状间断性发作近胀 凉等症状 间断性发作 近 期加重 活动功能明显受限 疼 通加重生活不能自理诊通加重 生活不能自理 CT诊 断 L4 5间盘突出 左侧神经根断 L4 5间盘突出 左侧神经根 及硬膜囊均受压 术前CT定位 手术前后CT表现 手术前后CT表现 5 治疗效果 突出物局部注射法治疗 腰椎间盘突5 治疗效果 突出物局部注射法治疗 腰椎间盘突 出症 较以往的治疗方法相比 疗效有明显的提高 根出症 较以往的治疗方法相比 疗效有明显的提高 根 据据WatbsWatbs的疗效分级的疗效分级分为分为 优优完全没有症状完全没有症状 良良据据WatbsWatbs的疗效分级的疗效分级 分为分为 优优 完全没有症状完全没有症状 良良 仅有轻度或偶有症状 但不影响正常工作或娱乐 可由 仅有轻度或偶有症状 但不影响正常工作或娱乐 可由 于持续或间歇的腰背痛或有下肢症状 不能从事某些工于持续或间歇的腰背痛或有下肢症状 不能从事某些工 作或娱乐活动受限作或娱乐活动受限 差差 不能工作或因为症状持续存在不能工作或因为症状持续存在作或娱乐活动受限作或娱乐活动受限 差差 不能工作或因为症状持续存在不能工作或因为症状持续存在 而需要手术治疗 我们总结400余例的结果 优良率在而需要手术治疗 我们总结400余例的结果 优良率在 上上优其它射法优其它射法过去为突过去为突90 以90 以上上 明显 明显优优于于其它其它注注射射方方法法 而且 而且过去过去认认为突为突出出 指数指数75 75 的的 效果不佳效果不佳 而通过我们实践中总结而通过我们实践中总结 局部局部指数指数的的 效果不佳效果不佳 而通过我们实践中总结而通过我们实践中总结 局部局部 注射法对这类病人疗效尤为显著 这就从根本上改变了注射法对这类病人疗效尤为显著 这就从根本上改变了 以往对胶原酶的认识以往对胶原酶的认识以往对胶原酶的认识以往对胶原酶的认识 6 并发症 6 并发症 M C UhM C Uh 19801980 年统计北美近年统计北美近1700017000例髓核化学溶解例髓核化学溶解 M Mc cC Cu uU Uococh h 19801980 年统计北美近年统计北美近1700017000例髓核化学溶解例髓核化学溶解 术 并发症的发生率3 20 常见的并发症有如下几种术 并发症的发生率3 20 常见的并发症有如下几种 过敏反应 并不多见 如果出现过敏反应 可对症 过敏反应 并不多见 如果出现