单纯胸腰椎骨折的诊疗方案2011.doc

单纯胸腰椎压缩性骨折的诊疗方案 脊柱外科2011年脊柱单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折，多见于T10L2。为我科常见病种，病残率比较高，常影响患者的工作和生活质量；治疗原则为争取早期复位，恢复脊柱正常序列及稳定性，按骨折早期、中期、后期的中西医结合辩证施治，以利患者尽快恢复。一、诊断一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准（中医病症诊断疗效标准）（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）中胸腰椎骨折诊断标准。1）有明显外伤史。2）腰背部疼痛、肿胀、活动受限、压痛、后凸畸形。3）X线显示：椎体呈楔形改变。4）双下肢无神经症状，无肛门括约肌功能障碍。2、西医诊断标准：参照 外科学 第5版（吴在德主编，人民卫生出版社，1984年）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）1）有明显外伤史。2）局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹泻、腹胀甚至肠麻痹症状。3）X线显示：椎体呈楔形改变。4）双下肢无神经症状，无肛门括约肌功能障碍。二）病期诊断1、早期：伤后2周内。2、中期：伤后2周4周。3、后期：伤后4周以上。三）症候诊断1、血瘀气滞证：损伤早期，淤血停积，血瘀气滞，肿痛并见，多见局部肿胀，疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉眩紧。2、营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部肿痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红苔薄白，脉眩缓。3、气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软，四肢无力，活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方案一）分期治疗1、早期1）适应症选择(1)各类稳定性脊柱胸腰段骨折。(2)程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者(3)X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失1/2，椎管内骨块占位小于10%者(4)老年性椎体压缩性骨折者2) 复位法禁忌症(1)明显腹胀腹痛者(2)有颅脑、心、胸、腹部复合伤者(3)患者脊椎前、中、后三柱均损伤；继发性椎管狭窄；CHANCE骨折；合并神经损伤者。3) 治疗方法(1) 拔牵过伸体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。(2) 垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受拔牵过伸体位复位者。（3) 进行腰背肌功能锻炼。（五点式支撑法功能锻炼：患者用头部，双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少8-15cm，每次停顿3-5秒后再次反复一般在伤后1周2周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次数。）（4）同时伤椎处局部外敷伤科外敷散（本院）以消肿止痛，活血化瘀。4）辩证选择口服中药汤剂治法：补气健脾，渗水利湿，推荐汤药：脊柱1号合剂（苍术 10g. 黄芩 15g. 泽泻15g. 肉桂12g.柴胡10g. 人参8g. 半夏 10g. 猪苓 15g. 茯苓15g. 大枣15g. 生姜8g. 甘草6g）同时伤椎外用外敷伤科外敷散:（大黄100g， 黄柏50g，黄芩80g，白芷80g， 地榆70g， 赤芍70g，牡丹皮60g， 栀子60g， 红花45g，泽兰50g, 当归60g， 乌药60g， 香附55g，元 胡60g，姜黄60g， 续断60g，羌活50g.）早期患者容易出现腹胀腹痛、便秘等麻痹性肠梗阻表现，可以酌情选择大承气汤加减攻下通便（青壮年）或者麻仁丸润肠通便（老年人）；甚至可以配合穴位针灸来帮助排便。5）对于椎管狭窄明显的指征明确，考虑切开复位，椎管减压，椎弓跟螺钉内固定及指骨融合等手术方法，此处可以详见之后内容。2、中期1）治疗方法：（1) 垫枕法: 拔牵过伸体位复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。（2）进行腰背肌功能锻炼。A、五点式支撑法功能锻炼：患者用头部，双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少8-15cm，每次停顿3-5秒后再次反复一般在伤后1周2周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次数。B、四点式支撑法功能锻炼：患者用双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少8-15cm，每次停顿3-5秒后再次反复，一般在伤后2周4周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次数。此方法难度较大，伤后5-6周内达到此要求。 C、三点支撑法功能锻炼 : 在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少8-15cm，每次停顿3-5秒后再次反复，一般在伤后2周3周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回50-100次左右，并且逐周增加次数。 D、飞燕点水法 : 也称“一点法”，患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。 （3）此外外敷中药伤痛宁（大黄100g， 黄柏50g，黄芩80g，白芷80g， 地榆70g， 赤芍70g，牡丹皮60g， 栀子60g， 红花45g，泽兰50g, 当归60g， 乌药60g， 香附55g，元 胡60g，姜黄60g， 续断60g，羌活50g. 羊毛脂、石蜡油、尼泊金乙酯、凡士林适量）并配合本科室专用中药伤椎局部及周围外用熏洗以接骨续筋。2）辩证选择口服中药汤剂治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：伤科2号合剂(毛姜12g. 延胡索10g. 桂枝10g. 土鳖6g. 当归 12g. 自然铜9g. 续断12g. 红 花6g. 生地10g. 白芍10g. 茯苓12g. 枳壳10g. 田七粉（冲服）)3、后期1）通过复查X线、CT，甚至MRI观察伤椎复位及愈合情况，若愈合情况良好并经济情况允许的患者可以在定制的胸腰段支具外固定保护下逐步下床坐、站及行走，从第4-5周开始每日不超过15-30分钟，逐步到第六周不超过1小时。满六周者可在胸腰段支具外固定保护下逐步恢复日常生活自理程度活动量，3个月内仍然以休息及卧床情况下腰背部功能锻炼为主，并且避免弯腰，负重及相关剧烈运动等等。2）配合本科室专用中药局部外熏洗；3）辩证选择口服中药汤剂治法：养血和营，理气散瘀 ；健筋壮骨，消肿定痛。推荐方药：养营壮骨丸（【方组】党参240g. 白术90g. 茯苓240g. 当归240g. 白芍240g. 熟地240g. 淮山180g. 黄芪180g. 枸杞240g. 杜仲240g. 丹皮90g. 何首乌240g. 龙眼肉15g. 酸枣仁90g. 三七60g.【制法】练蜜为丸，每丸9g 共制成300丸，每次1丸，每日2次）4）同时可以选用相应理疗仪等促进局部损伤经络的修复。三、护理1、情志护理 单纯胸腰椎骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以至气血瘀滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应当在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2、生命体征的观察 椎体骨质疏松，血运丰富，骨折后易出血，病情易发生变化，故在入院初期应严密观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。3、体位护理 单纯胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做好体位护理非常重要。患者平卧硬板床，骨突部位垫海绵垫，在骨折部垫一薄垫，使脊柱背伸。为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰，绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属托住患者肩部，髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转扭曲，以免加重损伤。4、饮食护理 早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤煎服或者灌肠。 中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5、并发症的护理 腹胀便秘：按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20-30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀，促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。 尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿储留。在排除神经功能损伤性尿储留的情况下，可用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩期门穴1000下左右，耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫3-7天，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6、功能锻炼 功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法（即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法）是预防肌肉萎缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要知道患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者，开始时需要在护理人员的帮助下，使臀、腰背部离开床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，动作要协调，循序渐进，由少到多，逐渐加大。60岁以下的患者，一般能较好地完成四点式功能锻炼，要求每次完成200下以上。护理人员每日观察患者练功，并做好记录。嘱患者勿过早下床活动，锻炼时勿急躁，循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。四、疗效评估一） 胸腰段骨折治疗疗效评价标准参照中医病症诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。 优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或cobb角2/33/4，后凸畸形部分纠正或cobb角15，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正或cobb角15，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。二） 胸腰段骨折治疗疗效评价方法本院通过对骨折损伤的发展过程，运用中医辨证三期分型与辩证施治并结合我院自2006年以来通过拔牵过伸体位复位及垫枕法对骨折进行复位，疗效确切。主要体现在：1、 于治疗前、治疗3周、治疗1个月、治疗6个月随访时行X线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治疗前、治疗3周、治疗1个月、治疗6个月伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量机计算方法同理。2、 测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治疗3周、治疗1个月、治疗6个月伤椎上位椎体上终板线盒伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面Cobb角。3、 对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟表吃法（VAS）对治疗前后进行比较。评价标准按照：0分：，无痛，无任何疼痛感觉；2分：13cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：46cm，重度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：710cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。病人根据自己的痛觉在一长为10cm线上画在数字上，治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置，最后由医生评分。五、中医治疗难点及因对措施 一）难点1、复位高度满意度：对于胸腰椎前缘高度丢失大于1/2以上骨折，经拔牵过伸体位复位及垫枕法及中药外敷、熏洗、内服治疗后，椎体高度仍不能恢复到理想高度。2、中后期复位高度的维持不满意：部分患者复位后高度基本恢复，但中后期拍X线发现高度丢失。导致脊柱生理曲度改变，力线改变，后期继发椎体高度进一步丢失，后凸畸形加重，腰背部疼痛，酸胀甚至神经损伤的出现。二）、应对措施为了进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了一下举措：1、非手术治疗方案1）拔牵过伸复位床：适合于本诊疗方案所归纳的，可以单人操作，安全、有效、简便、快捷、效率。目前正在研发当中。2）可调式弹性脊柱外固定牵引器。3）脊柱牵引（双侧腋下及骨盆牵引）。2、微创手术配合体位复位整复 1）微创经皮椎体内植骨支撑成形术：适用于中青年胸腰椎骨折患者，因椎体压缩较多，拔牵过伸体位复后，椎体内遗留较大空腔，易发生椎体高度丢失；可于硬膜外麻醉或全麻下，用经椎弓根空心椎体植骨器（我院研发，专利号200610108291、1）行椎体植骨，维持伤椎的复位高度。 2）微创经皮普通椎弓根钉棒系统内固定术：适用于经拔牵过伸体位复位整复失败者。（普通椎弓根钉棒系统微创操作器械由我院研发，正申请专利）。 3）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术适用于高龄、体质较差、椎体压缩严重、骨质疏松症者。患者术后可以1周内下床