泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析及其防治策略.doc

泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析及其防治策略摘要 目的 分析泌尿外科后腹腔镜手术并发症的因素，并探讨其预防处理方法。方法 回顾性分析我院自2008年8月至2011年4月我院收治的214例患者，均经泌尿外和后腹腔镜技术治疗，对其产生的各种术中术后并发症原因进行分析。结果 本组共出现并发症28例（13.1%）。其中较严重并发症9例（4.2%），较轻并发症19例（8.9%），所有并发症均在术中控制住，妥善处理。出现并发症的患者术后平均住院时间8.11.7天，无并发症患者的住院时间为6.8 1.2天，所有患者术后完全康复出院。结论 后腹腔镜手术存在各种并发症的比率较大，需通过提高后腹腔镜手术的操作技术、熟悉解剖关系和临床经验的总结分析来避免及处理。关键词： 泌尿外科 后腹腔镜 并发症中图分类号：R699 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0070-02后腹腔手术治疗泌尿外科系统疾病，是目前临床常用的治疗手段，在后腹腔镜下操作，可减少手术对腹腔脏器的干扰小，直接达到患者患处，减少了胃肠反应且损伤轻，污染腹腔的危险降低，具有恢复快、术中出血少、术后住院时间短、并发症少、减少了术后腹腔感染和粘连的机会等优点1.1 资料与方法1.1 临床资料我院收治的泌尿系统患者214例，其中男132例，女82例，年龄1960 岁， 平均37.6 岁。其中肾上腺肿瘤切除术67 例，肾蒂淋巴管结扎术35例，肾囊肿去顶术47例，肾癌根治术7例，单纯性肾切除术16例，肾盂癌根治术5例，肾盂输尿管成形术24例，输尿管切开取石术13例，患者均经明确诊断和完善术前准备。患者术前经过检查确诊，做好术前准备，根据各种疾病特点，作常规手术准备。1.2 麻醉及手术方式采用气管内插管进行全身麻醉。采用芬太尼、安定、卡肌宁和异丙酚等诱导麻醉， 0.02 %卡肌宁和0.16 %异丙酚维持用药。全麻后监测CO2气腹压力在120-150mmHg,前后血压、心率的变化和动脉血气分析PH、PaO2 、PaCO2 、SBE、HCO3等指标。手术方式：患者取健侧卧位，腹膜后入路进行手术，手术操作步骤及切口如文献2所示进行操作。2 结果本组共出现并发症28例（13.1%）。其中较严重并发症9例（4.2%），其中男6例，女3例，损伤血管4例（13.1%） （肾动脉损伤1例、下腔静脉损伤2例、腹壁下血管损伤1例），胸膜损伤2例（0.9%），严重的高碳酸血症和酸中毒2例（0.9%）；较轻并发症19例（8.9%）其中男10例，女9例，包括切口感染10例（4.7%）、腹膜损伤3例（1.4%）、皮下气肿6例（2.8%）；所有并发症均在术中控制住，妥善处理。出现并发症的患者术后平均住院时间8.11.7天，无并发症患者的住院时间为6.8 1.2天，所有患者术后完全康复出院。3 讨论后腹腔的临床效果确切肯定，但是临床常有并发症的报道。王共先等3分析162例行后腹腔下临床共出现并发症20例占12.35 %.严重并发症3.70 %,主要包括胸膜、腹膜损伤、血管损伤及、严重的高碳酸血症和酸中毒及皮下气肿和切口感染等。刘冬等4分析124例泌尿系统疾病的患者治疗后的并发症15例占12.1%.术中并发症10例占8.1%,主要并发症为血管损伤、皮下气肿、切口积液感染、腹膜损伤、胸膜损伤及严重的高碳酸血症等。本组共出现并发症28例（13.1%）。以血管损伤发生率最高，主要有肾动脉损伤、下腔静脉损伤、腹壁下血管损伤，其次为切口感染4.7%,严重的高碳酸血症和酸中毒及胸膜损伤各占0.9%、腹膜损伤为1.4%、皮下气肿2.8%.本组血管损伤4例，其中下腔静脉的损伤患者2例。1例出现在腹膜后淋巴结清扫时损伤下腔静脉，1例均出现在右侧肾脏，手术中损伤了下腔静脉。肿瘤部位一般贴近下腔静脉，位置较深，分离肿瘤与血管交界面时应从容易的部位开始，保持清晰的视野，肿瘤位天肾上极水平以下时，则很难手术处理。右侧肾脏手术在处理右肾静脉时必须理顺右肾静脉与下腔静脉分支夹角，以避免损伤，同时在套管插入前要正确确定套管插入部位，一般用透视等方法检查，并利用30腹腔镜仔细检查腹壁下血管分布，以避开血管丰富的区域。在腔镜下修补损伤，修补时气腹压力调至1518 mm Hg,阻止下腔静脉进行性出血，从而术者顺利对损伤部进行缝合修补，必要时纱布填塞开放止血5.本组胸膜损伤2例，占全体病例的0.9%.膈肌脚如果损伤了则易形成胸膜损伤。膈肌脚位于靠近肾上极区域时，与正常肌纤维走向不同。胸膜损伤最直接的后果是导致气胸。因此在处量胸膜损伤时，要进行加压呼吸囊鼓肺 ,使患侧肺充分膨胀，于吸气末迅速完全时，进行胸膜缝合，经过此处理则不需再行胸腔抽气。如果气胸严重损伤破口较大不适合腹腔镜下修补时，则可进行中转开放手术处理6.本组胸膜损伤的2 例患者发现及时，均在腹腔镜下修补恢复良好。避免胸膜操作要熟悉膈肌等相关部位的解剖关系， 在膈肌处进行分离时动作轻柔，避免分离时用力过大而产生伤害，同时术中超声刀的应用也可有助于减少胸膜损伤的发生。高碳酸血症和酸中毒本组发生1例，主要由于术中CO2长时间高压灌注而引起，通过降低气腹压力、加强换气及对症处理后缓解。预防应利用麻醉机加强换气，同时使用肌松剂；同时监测二氧化碳分压（PaCO2） ,手术后可利用麻醉机加强换气。本组也出现了伤口感染、皮下气肿、腹膜损伤血肿等较轻的并发症19例，占全部病例的8.9%.腹腔镜手术后切口感染多是由于操作中违反无菌技术规则，由于是密闭手术，感染率通常低于相应开放手术的感染率7,主要原因为手术器械尤其是腹腔镜消毒不严所致，只需进行无菌操作并常规应用抗生素即可预防。进针技术不正确是造成气腹的主要原因，临床上主要有皮下、大网膜、腹膜外气肿。气肿一般无需特殊处理。术后血肿多是因为术中止血不完善导致继发出血而造成，一般进行保守治疗，部分需穿刺引流，部分需要腹腔镜处理，少数转为剖腹探查。参考文献1 Kim JH,Ng CS,Ramani AP,et al. Laparoscopic radical adrenalectomy with adrenal vein tumor throm-bectomy:technical considerations. J Urol,2004,171:1223-1226.2 Moinzadeh A , Gill I S. Laparoscopic radical adrenalectomy for m alignancy in 31 patients J. J Urol , 2005 ,173 :519 - 525.3 王共先，陈亮。泌尿外科后腹腔镜手术并发症的预防和处理J. 临床泌尿外科杂志，2006,11（21）：811-815.4 刘冬，刘晖。泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析及其防治策略J. 中国药物与临床，2011.11（1）：63-64.5 Htet JF,Rigaud J,Renaudin K,et al. Retrospective study of laparoscopic retroperitoneal radical nephrectomy. Prog Urol,2005,15（1）：10-17.6 Rubinstein M , Gill , ARON M , et al. Prospective , randomized comparision of t ransperitoneal verus ret roperitoneal laparoscopic a