2011全市综合执法巡查标准.doc

附件2：淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（医院管理组织建立与制度落实）单位名称： 检查时间： 检查人员：检 查 方 面检 查 项 目检 查 内 容法 律 依 据医院管理组织建立与运行组织建立按照法律法规规定成立相关管理部门医疗机构管理条例及其实施细则、执业医师法、护士条例、传染病防治法、消毒管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例、人类辅助生殖技术管理办法、人体器官移植条例、产前诊断管理办法及相关配套文件、医疗机构临床用血管理办法（试行）、全国医院工作条例、医疗机构基本标准、医院工作制度、中医医院工作制度（试行）、医院工作制度的补充规定（试行）、医院工作人员职责中医医院工作人员职责（试行）、妇幼保健专业机构各级管理人员和技术人员职责按照法律法规规定成立相关管理委员会组织运行管理组织、委员会等按规定履行相应职责，有工作记录医院管理制度建立与落实医院管理制度建立制定统一的工作制度，内容齐全，汇编成册工作制度内容符合现行法律法规要求制定有相关方面的应急预案医院各岗位制定有人员岗位职责科室管理制度建立抽查科室有符合科室需要的规章制度、技术操作规范、岗位职责科室规章制度内容符合法律法规要求，技术操作规范国家认可管理制度落实抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，人员执业行为符合相关岗位责任制要求医院对制度落实有相关监督措施依法执业档案与登记信息管理依法执业档案建立医疗机构依法执业档案,每年一档,每年两次自查关于建立医疗机构卫生监督管理档案的通知依法执业档案内容符合要求, 有自查存档表，并填写检查结果和整改情况医疗机构注册联网系统配备医疗机构注册联网系统关于统一使用医疗机构注册联网管理系统的通知（卫办医政发2010166号）转发卫生部办公厅国家中医药管理局办公室关于统一使用医疗机构注册联网管理系统的通知的通知（鲁卫医函201066号）校验、变更等内容上报及时,内容准确淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 依 法 执 业 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查方面检查项目检 查 内 容法 律 依 据依法执业管理医疗机构执业许可证管理医疗机构执业许可证悬挂在明显处所。执业医师法护士条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业许可证必须在有效期内，并按期校验。对变更事项应及时进行变更，机构名称、场所、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位等登记项目与实际情况一致。执业范围 医疗机构实际开展科目与执业许可证登记项目一致。名称使用按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。执业人员管理执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。科室管理情况科室管理规范，不得出租承包科室。医疗证明出具医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件，必须亲自接产，方能出具出生证明、死产报告书。医疗广告发布发布医疗广告必须取得医疗广告审查证明，广告内容应符合相关规定。医疗广告管理办法医院基本标准符合情况床位设置设置床位与登记床位相符医疗机构基本标准（试行）、眼科医院基本标准（试行）、妇产医院基本标准（试行）、耳鼻喉医院基本标准（试行）骨科医院基本标准（试行）、美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）、医院基本标准（试行）科室设置临床科室、医技科室设置能够达到最低要求人员配备卫生技术人员总体配备、医护与床位配比等能够达到标准要求医师职称符合标准要求其它人员配备符合要求布局面积门诊建筑面积符合标准要求床位建筑面积和使用面积符合要求设备配备有符合标准的基本设备、床单元设备及其他与诊疗科目相应的设备淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 病 历 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况组织与管理建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。医疗机构病历管理规定第三条医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项 限期改正病历书写病案首页要按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知的规定书写。卫生部关于修订下发住院病案首页的通知病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。病历书写基本规范第七条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。病历书写基本规范第六条病历书写基本规范第八条不得私自涂改病历，不得伪造病历。医疗机构病历管理规定第五条依据执业医师法第三十七条第五项处罚相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。病历书写基本规范第十条 医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项责令其限期改正。检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况病历书写住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果按规定归入住院病历。医疗机构病历管理规定第十条 病区应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。病程记录符合相关要求。病历书写基本规范第二十二条、第二十三条手术病历符合相关要求。病历书写基本规范、手术安全核查制度手术安全核查表的填写、管理符合相关规定。大中型手术，麻醉医师术前、术后对病人进行访视，并书写病程记录。临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。医疗器械临床使用安全管理规范（试行）第二十一条电子病历管 理成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作电子病历基本规范（试行）第十七条建立、健全电子病历使用、安全的相关制度和规程电子病历基本规范（试行）第十五条、第二十五条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限电子病历基本规范（试行）第十条注：随机抽取出院病历、运行病历各10份（包括输血病历4份），其中内科、外科、妇科、儿科科病历各5份。淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（处 方 管 理）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况印制书写处方应按照规定标准和格式印制。处方管理办法第五条 责令改正处方书写应符合处方书写基本规则。处方管理办法第六条可按医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改正。处方开具处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。处方管理办法第四十七条、依据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。处方管理办法第十二、十三条、依据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。医疗机构应制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。处方管理办法第十五、十六条医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。处方管理办法第十七、十九条、四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。处方管理办法第二十八条检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况处方调剂处方调剂工作应有取得相应资格的药学人员从事。药师和药士分工符合要求。（具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作）处方管理办法第三十一、四十九条、依据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对” （查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。处方管理办法第三十七条，依据第五十八条处罚责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。药师应按要求对处方用药适宜性进行审核，不得调剂不适宜或不合法的处方。监督管理医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。处方管理办法第四十四条责令改正处方保存期限符合要求。(普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。 查看保存保、销毁登记）处方管理办法第五十条、责令改正医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。处方管理办法第十、三十条、责令改正注：随机抽查100份处方，核对医师处方权及药品名称和剂量是否符合要求。淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 临 床 实 验 室 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员： 检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况机构和人员资质按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围开展临床检验服务。医疗机构临床实验室管理办法第六条依据医疗机构管理条例第四十七条处罚实验室生物安全第一责任人明确，有专人员负责监督检查，二级以上医疗机构实验室负责人经过省级培训。临床基因扩增检验实验室管理暂行办法第十八条依据临床基因扩增检验实验室管理暂行办法第十八条处罚实验室生物安全级别（ ），有无合法有效“山东省病原微生物实验室及实验活动备案证明”。扩增检验，并对医疗机构进行公示。成立实验室生物安全管理委员会，有专门部门或人员负责实验室感染预防控制工作，检查实施情况。医疗机构临床实验室管理办法第十二条、第十三条责令整改。实验室专业技术人员具有相应专业学历和任职资格并通过生物安全培训且考核合格。医疗机构临床实验室管理办法第十二条责令整改。科室设置实验室应集中设置，统一管理。在入口处标示国际通用生物危险标示和生物安全实验室级别标志。医疗机构临床实验室管理办法第九条可依据医疗机构管理条例实施细则第八十三条处罚。责令限期改正.。人员、场所、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。有门禁系统，功能分区明确，流程合理。医疗机构临床实验室管理办法第十条可依据医疗机构管理条例实施细则第三十七条处罚人员培训考核、健康监护、生物安全检查、菌毒种管理、消毒隔离、医疗废物处置等规章制度完善，操作规程健全，相关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全，并得到落实。医疗机构临床实验室管理办法第十一条可依据医疗机构管理条例实施细则第八十三条处罚。责令限期改正.。检查项目检 查 内 容法 律 依 据检查情况执业管理严格按照全国临床检验操作规程（第三版）规定进行检验。医疗机构临床实验室管理办法第十四、十六、二十二、三十四条依据医疗机构管理条例实施细则第八十三条处罚。责令限期改正。检验报告内容符合要求，并有符合条件的执业医师开具。医疗机构临床实验室管理办法第十七、十八、十九条责令整改按照要求开展室内质控、室间质评等质量控制措施。按要求建立质量管理记录。医疗机构临床实验室管理办法第二十二、三十二条按照要求加强实验室生物安全管理，应达到相应防护级别，建筑设计应与级别相适应。从事的病原微生物实验活动与生物安全防护水平相适应，并符合人间传染的病原微生物名录的有关规定。医疗机构临床实验室管理办法第三十三、三十七条依据病原微生物实验室生物安全管理条例第六十条处罚，实验室工作人员应配备生物安全柜、洗眼器、合法有效的消毒剂、空气消毒设施、压力蒸汽灭菌器等必要安全设备和防护用品，并进行岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训。医疗机构临床实验室管理办法第三十五条同上菌（毒）种和样本采集、保存、使用、运输和销毁符合要求并有记录，有2名以上人员负责均（毒）种管理，有专柜保藏菌（毒）种。医疗机构临床实验室管理办法第二十三条责令整改使用的消毒剂、消毒器械符合要求，按规定开展消毒效果检测有记录。医疗机构临床实验室管理办法第二十四条责令整改废弃的培养基、组织、体液、标本等废弃物运出实验室前就地进行消毒灭活，医疗废物处置符合要求。淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 临 床 用 血 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况组织管理应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。二级及以上医院成立输血管理委员会。二级以下医院成立输血管理领导小组。医疗机构临床用血管理办法（试行）第五条责令整改三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。二级以下医院（综合性医院和部分专科医院）设立血库医疗机构临床用血管理办法（试行）第六条输血科（血库）房屋设施、仪器设备、人员符合要求山东省医院输血科（血库）基本标准责令整改建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。山东省医院输血科（血库）基本标准责令整改使用管理临床输血申请单填写规范临床输血技术规范第五条医患双方要签署输血治疗同意书。临床输血技术规范第六条血液交接登记完整规范，有关资料保存10年临床输血技术规范第二十条责令整改临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证临床输血技术规范第三条检查项目检查内容法 律 依 据检查情况使用管理交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。临床输血技术规范第十八条医疗机构临床用血管理办法（试行）第二十一条处罚，对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分按规定保存血样（7天）和血袋（1天），并按规定条件进行保存（血样保存于2-6冰箱）。临床输血技术规范第二十七条、三十六条医疗机构临床用血管理办法（试行）第二十一条处罚，对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分临床输血一次用血备血用量超2000毫升时需要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务处（科）批准。(急诊用血除外)。急诊用血后应按照以上以求补办手续。医疗机构临床用血管理办法（试行）第十一条责令整改血液贮存有专用血库、专用储血冰箱。不同血型血液分别存放 并有标示。献血法十二条、临床输血技术规范第二十一条依据献血法第二十条处罚，责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。献血法十二条、医疗机构临床用血管理办法（试行）第九条依据献血法第二十条处罚，责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款消毒及监测储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/ m3）。临床输血技术规范第二十三条储血冰箱开展温度监测，并记录。医疗机构临床用血管理办法（试行）第九条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 特 殊 药 品 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况组织管理医疗机构应取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。麻醉药品和精神药品管理条例第三十六条。依据第七十二条第一项处罚医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第三条建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度。建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第四条、第五条开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十七条。依据处方管理办法五十四条和医疗机构管理条例四十八条处罚。采购、储存入库验收应双人签字，专簿记录。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十、第十二条。依据麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条处罚，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录。 检查项目检查内容法 律 依 据检查情况使用及安全管理麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应配备必要的防盗设施。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十三条。依据麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条处罚。建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七、二十九条。麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合要求。处方管理办法第二十三、二十四、二十五条处方管理对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十条。依据麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条处罚，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。处方管理办法第二十一条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。处方管理办法第三十九条麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。处方管理办法第五十条。依据麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条处罚。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。麻醉药品和精神药品管理条例第四十条第二款。依据七十三条第三款处罚。淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 母 婴 保 健 技 术 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况机构及人员资质取得有效的母婴保健技术服务执业许可证。母婴保健法第三十二条，实施办法第四十条处罚，给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处3倍以上5倍以下的罚款；不足5000元的，并处5000元以上2万元以下罚款从业人员取得有效的母婴保健技术考核合格证。执业情况开展项目与许可项目相符。（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、助产技术、结扎手术、终止妊娠手术）无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。母婴保健法第三十二条，实施办法第四十二条处罚，给予警告，停止违法行为，对负责人和直接责任人依法给予行政处分禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全，有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定第十一条从事产前诊断的卫生技术人员必须符合产前诊断技术管理办法的相关要求。母婴保健专项技术服务许可及人员资质管理办法、产前诊断技术管理办法母婴保健机构和人员必须符合母婴保健专项技术服务基本标准的有关规定。母婴保健专项技术服务基本标准出生医学证明管理制度齐全，设专人分别管理出生医学证明和出生医学证明专用章，有出生医学证明领取、发放、废证登记簿，补发出生医学证明材料齐全。卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知第二条报告制度制定并落实孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。母婴保健法第二三十条、母婴保健法实施办法第三十九条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 性 病 诊 疗 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况机构及人员资质必须经卫生行政部门许可，并在医疗机构执业许可证核准登记。医疗机构管理条例第二十七条医疗机构管理条例 第四十七条给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）经过专业培训并取得山东省性病诊疗专业技术人员培训合格证。山东省性病诊疗执业基本标准人员条件有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师。科室设置科室设置符合相关标准。山东省性病诊疗执业基本标准业务用房执业情况检测方法符合相关要求。山东省性病诊疗执业基本标准性病检测基本项目及方法实验室诊断试剂符合相关规定并在有效期内。检验结果必须真实可靠。疫情报告及时率、无瞒报、缓报、漏报，疫情报告卡完整率符合要求。山东省性病诊疗执业基本标准工作要求淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 医 疗 美 容 科 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况执业资质医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，与主诊医师取得资质一致。医疗美容服务管理办法第八条；医疗机构管理条例四十七条：给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证主诊医师符合执业医师法、医疗美容服务管理办法相关要求，并取得主诊医师资格。医疗美容服务管理办法第十一条护理工作人员符合护士条例、医疗美容服务管理办法相关要求。医疗美容服务管理办法第十三条；护士管理办法第二十九条：护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由卫生行政部门-视情节予以警告、责令改正、中止注册直至取消其注册。科室设置科室设置符合美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行），各室独立，远离传染病诊疗区。美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）；医疗机构管理条例实施细则第三十七条第一项：不符合医疗机构基本标准的，给予一到六个月的暂缓校验期。执业情况开展的医疗美容项目必须与许可项目相符，符合分级管理原则。医疗美容服务管理办法第十七条，医疗美容项目分级管理目录；医疗机构管理条例四十七条：给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。按要求制定各种规章制度和技术规范。医疗美容服务管理办法第十八条实行主诊医师负责制，主诊医师执业范围与许可二级科目相一致。医疗美容服务管理办法第十九条实施治疗前实行书面告知并签字。医疗美容服务管理办法第二十条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 病 理 科 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况执业资质必须经卫生行政部门许可，并在医疗机构执业许可证核准登记。医疗机构管理条例科室管理独立设科，科室负责人符合病理科建设与管理指南（试行）要求（三级医院为副主任医师以上职称；二级医院为主治医师以上职称）。病理科建设与管理指南（试行）第十一条科室规章制度、技术操作规程、各类人员职责健全并落实到位。病理科建设与管理指南（试行）第十二条、第十九、第二十二、第三十条人员配备比例和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要（人员配备：12人/100张床位，诊断与技术人员比三级医院为1.5：1；二级医院为1：1）。病理科建设与管理指南（试行）第九条从业人员任职资格诊断医师：必须取得执业医师资格并注册。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理科建设与管理指南（试行）第十条、执业医师法第十四条、医疗机构管理条例第二十八条医疗机构管理条例四十八条处罚，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处5000元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。技术人员：只负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告（中专以上学历）。检查项目检查内容法 律 依 据检查情况工作用房与设备面积：三级医院300M2以上（至少设接诊工作室、诊断室、技术室、标本检查室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、标本存放室、病理档案室、免疫组化室、分子病理室）；二级医院120 M2以上（至少设诊断室、技术室、标本检查室、细胞学制片室、病理档案资）。分室合理。病理科建设与管理指南（试行）第八条山东省医院病理科设置基本标准病理科设施设备应与其功能和任务相适应，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当定期校准。病理科建设与管理指南（试行）第二十条质量控制与档案管理建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放等内容，质量管理记录保存期限至少2年。病理科建设与管理指南（试行）第二十三条当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。病理科建设与管理指南（试行）第十四条应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制并按规定参加室间质评。病理科建设与管理指南（试行）第十三条加强对病理档案的保存和管理，病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。病理科建设与管理指南（试行）第十八条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 急 诊 医 学 科 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况执业资质必须经卫生行政部门许可，并在医疗机构执业许可证核准登记。科室设置场所设施设备、布局等符合急诊科建设与管理指南（试行）设置要求。急诊科建设与管理指南（试行）急诊科应当设医疗区和支持区（医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室）急诊科建设与管理指南（试行）第七条抢救床每床净使用面积不少于12平方米。急诊科建设与管理指南（试行）第十一条仪器设备及药品配置符合基本标准要求急诊科建设与管理指南（试行）（附件：急诊科仪器设备及药品配置基本标准）人员配备应当有固定的急诊医师、急诊护士，且不少于在岗医师、护士的75%，梯队结构合理。急诊科建设与管理指南（试行）第十六条、第十八条急诊医师、护士应当具有3年以上临床工作经验，经规范化培训合格三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。急诊科建设与管理指南（试行）第十七条三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。急诊科建设与管理指南（试行）第十九条科室管理建立各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案。急诊科建设与管理指南（试行）第二十二条急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。急诊科建设与管理指南（试行）第二十六条、第三十三条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 重 症 医 学 科 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况科室设置经卫生行政部门许可，并在医疗机构执业许可证核准登记。卫生部关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知第四条独立设置病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要（三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用）。重症医学科建设与管理指南（试行）第十一条床位面积、床间距符合规定。重症医学科建设与管理指南（试行）第十二条整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性重症医学科建设与管理指南（试行）第二十五条要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。重症医学科建设与管理指南（试行）第二十八条基本设备符合规定要求。重症医学科建设与管理指南（试行）（重症医学科基本设备）检查项目检查内容法 律 依 据检查情况人员配备重症医学医师注册执业范围应为内科、外科、麻醉科专业之一。卫生部关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知第二条配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。重症医学科建设与管理指南（试行）第七条至少配备一名具有副高以上任职资格的医师担任主任；护士长应具有中级以上任职资格，在重症监护领域工作3年以上。重症医学科建设与管理指南（试行）第八条质量管理建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程重症医学科建设与管理指南（试行）第十四条加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。重症医学科建设与管理指南（试行）第十五条药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。重症医学科建设与管理指南（试行）第二十二条仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。重症医学科建设与管理指南（试行）第二十三条淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 血 液 透 析 室 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况机构资质必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知医疗机构血液透析室管理规范第十五条人员配备科室负责人：三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。医疗机构血液透析室管理规范第七条配备护士长或护理组长：三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。医疗机构血液透析室管理规范第八条至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师医疗机构血液透析室基本标准（试行）第二条检查项目检查内容法 律 依 据检查情况人员配备每台血液透析机至少配备0.4名护士医疗机构血液透析室基本标准（试行）第二条至少有1名技师医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历建筑布局与房屋设施建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理、洁污区域分开的基本要求。医疗机构血液透析室管理规范第二十五条应分为辅助区域和工作区域：辅助区域：工作人员更衣室、办公室等；工作区域：透析治疗区（包括隔离透析治疗区）、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。医疗机构血液透析室管理规范第二十六条应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。医疗机构血液透析室管理规范第二十八条每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米医疗机构血液透析室基本标准（试行）第三条透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作设 备基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。医疗机构血液透析室基本标准（试行）第四条检查项目检查内容法 律 依 据检查情况设 备急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车医疗机构血液透析室基本标准（试行）第四条信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护。质量管理建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程：一、质量管理相关制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等；二、接诊制度、人员岗位职责、人员岗位规范化培训和考核制度、血液透析室工作人员的培训计划、相关诊疗技术规范和操作规程。医疗机构血液透析室基本标准（试行）第五条医疗机构血液透析室管理规范第十六条定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。医疗机构血液透析室管理规范第十三条感染预防与控 制一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗机构血液透析室管理规范第六章每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。检查项目检查内容法 律 依 据检查情况感染预防与控 制根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量。医疗机构血液透析室管理规范第六章医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照医院感染管理办法及有关规定进行报告。淄 博 市 医 疗 机 构 综 合 监 督 执 法 检 查 标 准（ 放 射 诊 疗 管 理 ）单位名称： 检查时间： 检查人员：检查项目检查内容法 律 依 据检查情况机构资质必须取得放射诊疗许可证。放射诊疗管理规定第十六条执业管理放射诊疗许可证必须按期校验，并在许可范围内开展业务工作。放射诊疗管理规定第十七条必须具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。放射诊疗管理规定第六条第二项必须具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器。放射诊疗管理规定第六条第三项职业病防治法第十九条、第二十条产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有确保放射性废气、废物、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案。放射诊疗管理规定第六条第四项具有放射事件应急处理预案。放射诊疗管理规定第六条第五项从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人