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围手术期病人的处理 三峡大学第一临床医学院秦平 围手术期 围手术期 theperioperativeperiod指病人入院后 在手术前 手术中 手术后相连续的这段时间 围手术期的重要性 手术是把 双刃剑 手术是外科治疗的重要手段 手术创伤会给病人带来心理和生理上的负担 重视围手术期 是为了保证病人安全 降低手术风险 提高治疗效果 手术分类 临床上手术分类常常按期限分类 急症手术 限期手术 择期手术 急症手术 需在最短的时间内进行必要的准备 紧急手术 抢救病人生命 重点的进行必要的准是抢时间的手术 是救命的手术比如 外伤引起内脏破裂 大血管破裂 呼吸道窒息 争分夺秒 开放伤 有6 8小时的最佳清创手术期 限期手术 时间可以选择 但有一定限度 尽早手术 一定时间内充分准备手术迟早影响治疗效果 推迟手术可导致病情加重 治疗效果差 或治疗变复杂的情况比如 所有需手术治疗的恶性肿瘤都是限期手术 恶性肿瘤讲究除恶务尽 除恶务早 骨折 超过3周的骨折为陈旧性骨折 择期手术 应在充分的术前准备后进行手术 主要是指手术的推迟或提前 对治疗效果影响不大的手术比如 良性肿瘤 整形手术 矫形手术 准备手术 手术按照期限分类越急 对术前准备的要求越高 而留给我们准的时间却越少 手术前准备 了解病人心理状态 全身情况 重要器官的功能 病人对手术的耐受能力 心理准备 病人心理准备 消除恐惧和焦虑医护人员需向病人及家属讲明 手术的必要性 预期效果 手术风险 可能并发症 预后 交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功 取得病人信任和配合 并在手术同意书上签字 医护人员心理准备 降低风险 提高效果对疾病的诊断治疗 手术方法 可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨制定手术方案和处理各种意外的方案 一般准备 适用于择期手术或限期手术病人 适应性训练对于术后需较长时间的卧床者 应练习在床上大小便 因切口疼痛 病人术后不愿意咳嗽 应教会正确咳嗽咳痰的方法吸烟者术前2周必须戒烟 改善全身状况纠正水 电解质 酸碱失衡纠正贫血 低蛋白 胃肠道准备术前12小时禁食 4小时禁水对于胃肠道手术的病人 术前1 2天进流食 必要时行胃肠减压术前排空大便 或灌肠对于直肠手术患者 术前3天口服肠道抗菌药物 手术前夜口服泻药 或清洁灌肠 备血估计术中失血较多者 术前检查血型 配血 备足所需血液 皮肤准备术前一天嘱病人洗澡 修剪指甲 手术区需去处毛发 备皮 术前用药术前使用抗生素手术前夜 镇定剂 进手术室前 麻醉前用药 术前导尿预计手术时间长者硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉者 术前核对病人信息 标注手术部位 案例 2009年11月11日 湖北通城县84岁高龄的老人右腿不慎摔伤致右股骨粗隆间骨折住院治疗 在通城县中医院在手术时 误将本该植入右腿的钢板植入到左腿 麻醉方式 连续硬膜外麻醉1手术期限分类 2需做哪些术前准备 制造错误手术的罪魁祸首 手术通知单原来 在下达手术通知书时 骨科管床医师错将 右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术 写成 左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术 手术耐受力的分级 级 全身健康情况良好 重要器官无器质性疾病 级 全身健康情况较好 外科疾病对全身的影响容易纠正 或重要器官虽有早期病变 功能处于代偿状态 级 全身健康情况较差 外科疾病对全身已发生明显影响 或重要生命器官有器质性病变 功能处于早期失代偿状态 级 全身健康情况很差 外科疾病对全身已有严重影响 或重要生命器官有明显的器质性疾病 失去代偿功能 经常需要内科支持疗法 几类对手术耐受差的情况 外科范畴的危重患者 严重创伤所致失血性休克 多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠梗阻伴中毒性休克患者 内科范畴的危重患者 心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝 肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞 脑卒中患者严重高血压 糖尿病患者 生理范畴的危重患者 极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者 大于90岁者 新生儿 早产儿 手术后处理 目的 尽快恢复生理功能状态防止各种并发症促进病人早日康复 1 监护 监护 呼吸 脉搏 血压 中小型手术1次 2h大手术1次 10 30min伤口出血 意识变化 末梢循环等 中小手术者 术后当日每隔断2 4小时测生命体征一次 大手术或有可能发生内出血 气管压迫者 每30分钟测生命体征一次 并记录 持续心电监护 病情不稳定 或特殊手术病人 送入ICU 2 体位 多数为卧位 根据病情需要和病人舒适的需要 全身麻醉未清醒 平卧位 头转向一侧蛛网膜下腔麻醉 平卧或头低位12h颅脑手术 15 30 头高脚低斜坡位颈胸腹手术 半坐卧位脊柱手术 卧硬板床 俯卧位或仰卧位四肢手术 抬高肢体 卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法 手术部位和方式 以及病人的全身情况 全麻未清醒之前 应平卧并将头转向一侧 以防呕吐物的误吸 硬膜外麻醉和腰麻手术后 应平卧6小时 可减少麻醉后并发症如头痛的发生 胸部 腹部和颈部的手术 如病情许可 常采用半侧卧位 有利于呼吸和循环 腹腔有感染时 半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔 预防膈下脓肿的发生 一旦在盆腔形成残余脓肿 手术引流也较为方便 颅脑手术后 以上身抬高15 30度的斜坡位较好 可减轻脑水肿的发生 脊柱或臀部手术后 常采用仰卧位或府卧位 3 活动和起床 术后病人 除病情严重或有特殊要求 原则上应该早期床上活动 逐渐增加活动量 争取短期内下床活动 术后1 2d 早期活动的作用改善全身血压循环促进肠道功能的恢复增加食欲减少肺部并发症避免下肢静脉栓塞 活动和起床局麻下的一般性手术 只要病情充许 术后应尽量早的开始活动 重病人和大手术后的病人 次日即可在医护人员指导和帮助下 作深呼吸运动和四肢的伸屈运动 并逐步增加活动量和活动范围 无禁忌者 第二天即可逐渐坐起 并在掺扶下离床走动 时间可慢慢延长 也可坐位时拍打病人背部 同时让病人用力咳嗽 有利于肺的膨胀 早期活动可改善呼吸和循环 减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会 也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复 4 饮食和输液 一般病人 完全苏醒 恶心呕吐反应消失 可进流质饮食 一般4 6h 胸腹部术后 禁食至胃肠道功能完全恢复正常 有肛门排气 一般需2 4d 少量流质饮食 半流质 普食禁食或饮食不足 补液 饮食和输液禁食期间 每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖 盐水和电解质 成年人每日补液总量为2500 3500毫升 其中等渗盐水不超过500毫升 其余液体由5 和10 的葡萄糖液补充 三日后仍不能进食者 每日可静脉补钾3 4克 如有大量的额外丢失 如胃肠减压 胆瘘或胰瘘 应如数补入 术后有严重低蛋白血症者 可间断补入复方氨基酸 人体白蛋白和血浆 有利于手术创的愈合 慢性失血伴贫血的病人 术后应继续给予输血 以保证手术的成功 5 引流物的处理 切口引流物 24 48小时 1 引流片2 引流管体腔引流物 根据病情需要 1 胸腔引流物2 腹腔引流物空腔脏器引流物1 胃管 3天左右 肛门排气 2 T管 14天左右 3 尿管 可自行小便时 6 拆线和切口愈合的记录 拆线时间由切口的部位 局部血运情况 病人年龄 营养状况等决定头 面 颈部5d 胸腹部7d 四肢10d 减张缝线14d 切口分三类 清洁切口 用 I 代表可能污染切口 II 污染切口 III 切口愈合情况分三级 甲级愈合 用 甲 代表 指优良愈合切口乙级愈合 乙 指愈合处有炎症 红肿热痛 但吸收消散 未化脓 丙级愈合 丙 指切口化脓需开放引流者 1 2 3 4 如 胃大部切除术后切口愈合优良记为 II 甲 肠坏死肠切除术后切口红肿 硬结 未化脓记为 III 乙 7 术后不适的处理 疼痛 口服止痛片 小手术疼痛不剧者 使用哌替啶 大手术疼痛剧烈者 疼痛麻醉作用消失后 切口即开始疼痛 24小时内达到高峰 约持续48 72小时 疼痛的程度与手术的大小 部位和病人的耐受性有关 疼痛不仅能影响病人的休息 不利于疾病的恢复 而且可能诱发一些并发症的发生 为了减少切口的疼痛 腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽 使肺的膨胀受到影响 增加了肺部并发症的机会 会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈 可导致排尿困难 解除切口疼痛的方法很多 一般手术口服止痛药即可 大手术后的1 2天 可肌注杜冷丁50 100毫克1 2次 肛门手术后 应4 6小时用止痛剂一次 手术后4 5天 切口疼痛逐渐加重时 应想到切口感染的可能性 发热吸收热或外科热 术后48 72h 体温不超过38 寻找感染部位 体温超过38 或48 72h后仍发热 恶心呕吐恶心 呕吐手术后的恶心 呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应 也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用 随着麻醉药和镇痛药作用的消失 恶心和呕吐即可停止 不需要特殊的处理 但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一 呕吐有阵发性腹痛时 应想到机械性肠梗阻存在 处理上要有针对性 如果无特殊情况 可给以适当的镇静剂或解痉药即可 腹胀 及时查明原因进行处理腹胀是胃肠道功能受抑制 肠腔内积气过多所致 胃肠道功能恢复后可自行缓解 术后数日仍有腹胀不排气 无肠鸣音或减弱 可能是肠麻痹所致 如腹胀伴有阵发性绞痛 肠鸣音亢进 或闻及气过水声 多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻 处理 持续性胃肠减压 肛管排气 灌肠等 有时需手术治疗 尿储留 多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人 或全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起 前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛 后者是由于排尿反射受到抑制的结果 少数 其实不少 病人由于不习惯于卧床排尿 下腹膨胀有排尿感 但无法排出 处理方法 病情充许时 可协助病人改变姿势 或侧卧或立位 后排尿 也可于膀胱区进行理疗 热敷和按摩 以促进排尿 一般措施无效时 应在无菌操作下予以导尿 并留置尿管2 3天后拔除 术后并发症的处理 病因处理 常见的术后并发症 术后出血 可发生在手术切口 空腔脏器及体腔内原因 术中止血不完善 创面渗血未完全控制 术后结扎线松脱 原痉挛的小动脉断端血管扩张 凝血机制障碍等 术后出血的处理 1切口出血覆盖切口的敷料被血渗湿时 就应怀疑及手术切口出血 打开敷料检查伤口 如有血液持续涌出 或在拆除部分缝线后看到出血点 即可明确 2腹部手术后腹腔内出血只有通过密切的临床观察 必要时行腹腔穿刺 或再次手术探查 3胸腔术后出血从胸腔引流管内 每小时引流出血液量持续超过100ml 即可提示有内出血 拍胸片 可显示胸腔积液 通过密切的临床观察 必要时行胸腔穿刺 或再次手术探查 失血性休克的各种临床表现 病人烦躁 无高热 心脏疾患等原因的心率持续增快 往往先于血压下降之前出现 休克正想和检测指标均无好转 或继续加重 或好转后又恶化者 都提示有术后出血 处理 切口出血 加压包扎 胸腹腔内出血 给予止血药 补液输血 如无效 再次手术探查 彻底止血 切口感染指清洁切口和可能污染切口并发感染 原因 手术操作无菌不严 术中止血不彻底 缝合技术不正确 切口内遗有血肿 死腔 异物等 营养差或合并糖尿病 肥胖等致切口愈合不良 增加切口感染机会 临床表现和诊断 多发生于术后3 5d左右 切口疼痛加重 或减轻后又加重 并伴有体温升高 脉搏加速 白细胞计数增高 即提示切口可能感染 查体可发现切口局部有红肿 热核压痛 或有波动感等典型体征 若有疑问 可作局部穿刺 或拆除部分缝线后用血管钳撑开 观察 凡有分泌液者 应取标本作细菌学检查 以便明确诊断 并为选择有效的抗生素提供依据 处理 1局部理疗 2予抗菌药物 早期 3拆除缝线充分引流 化脓 4手术清创预防 术前改善病人体质术中严格无菌操作和正确缝合技术 切口裂开多见于腹部手术 常在术后1周左右发生 老年人和小儿多见 往往在病人一次腹部突然用力时 自觉切口疼痛和突然松开 肠或网膜脱出 大量淡红色液体自切口流出 处理 立即用无菌盐水纱布覆盖 送手术室进行缝合 预防 在依层缝合腹壁切口的基础上 加用全层腹壁减张缝线 应在良好麻醉 腹壁松弛条件下缝合切口 避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀 病人咳嗽时 最好平卧 以横膈突然大幅度下降 骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎 肺部并发症 肺部感染 肺不张多见于老年人 长期吸烟和患有急 慢性呼吸道感染者 肺部感染 表现咳痰喘 发热肺不张 临床表现和诊断 术后早期发热 呼吸和心率增快等 颈部器官可能向患侧偏移 胸部叩诊时 常在肺底部可以发现浊音或实音区 听诊时有局限性实性罗音 呼吸音减弱 消失或为管性呼吸音 血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高 胸片出现典型征象 即可确诊 预防 保持顺畅的呼吸活动 做好术前呼吸道准备 术前锻炼深呼吸腹部手术 需练习胸式深呼吸 胸部手术者 练习腹式深呼吸 术后避免限制呼吸的固定或绑扎减少肺泡和支气管内的分泌液术前应停止吸烟鼓励咳痰利用体位或药物以利排出支气管内分泌物防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸 处理 术后并发肺不张 鼓励病人深吸气 帮助病人多翻身 解除支气管阻碍 使不涨的肺重新膨胀 协助病人咳痰 用双手按住病人季肋部或切口两侧 限制腹部或胸部活动的幅度 在深吸气后用力咳痰 并作间断深呼吸 痰液不易咳出 可使用蒸汽吸入 超声雾化器或口服氯化铵等 使痰液变稀 以利咳出 如痰量持续过多 又不易咳出者 可经支气管镜吸痰 必要时可考虑气管切开术 便于吸引痰液 同时给予抗生素治疗 尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因 感染可起自膀胱炎 上行感染引起肾盂肾炎 急性膀胱炎 尿频 尿急 尿痛 有时尚有排尿困难 一般无全身症状 尿液检查有较多的红细