成功救治孕28周625克超低出生体重儿一例.doc

成功救治孕28周625克超低出生体重儿一例王维琼杨冰岩高建慧张晓敏莫庆仪骆翠媚李岚患儿女,孕28周,第5胎第1产,母亲患重度妊高征、肾病综合征、慢性肾功能不全,产前常规使用地塞米松3 d促胎肺成熟,顺产,娩出Apgar评分1 min 5分, 5 min 8分, 10min 8分,出生体重625 g。羊水、脐带、胎盘无异常,生后予清理呼吸道,球囊加压供氧等抢救。复苏后转我科,查体:呼吸: 30次/min,脉搏: 100次/min,身长31 cm,头围24 cm,体重625 g,反应低下,弹足底仅有肢体轻微活动,无哭声,呼吸不规则,见吸气三凹征,双肺呼吸音弱未闻啰音,心脏、腹部检查未见异常,四肢肌张力低,原始反射未引出。简易胎儿评龄估28周。诊断: (1)超极低出生体重儿; (2)新生儿窒息。入院立即予气管内滴入固尔苏100 mg/kg,生后3 h胸片:肺透亮度低,局限性肺透亮度高。入院后渐出现呼吸困难加重,诊断早产儿肺透明膜病(HMD),予(Babylog8000)呼吸机治疗,入院12 h再次气管内滴入固尔苏100 mg/kg,机械通气18 h后撤机。住院期间先后出现新生儿贫血、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎、高血糖症、呼吸暂停。经给予相关治疗后均控制,住院103 d,体重增至2440 g出院。讨论:超低出生体重儿(ELBWI)是指出生体重在1000 g以下的存活新生儿,多数为胎龄小于32周的极早产儿。其各系统器官发育十分不成熟,生活力极弱,易发生肺透明膜病、呼吸暂停、肺出血、败血症等疾病,病死率极高和预后不好。国外报道体重750 g者存活率为44%,体重7511 000 g者存活率为81%1。国内ELBWI死亡率达80% 100%2,成功救治700 g者报道极少。本例抢救成功的关键措施如下: (1)促进肺发育成熟:本例孕28周,胎龄32周,体内肺泡表面活性物质(PS)合成不足3,其母产前多种危重症。产前使用肾上腺皮质激素,不仅促进胎肺成熟,加速PS生成,降低早产儿HMD的发生率与严重程度4。本例由于产前使用地塞米松,生后及时气管内滴入固尔苏(PS),呼吸机治疗, 18 h顺利撤机。(2)呼吸管理与给氧:患儿入院后给头部轻度后仰、抬高肩部,保持呼吸道通畅,由于发生肺透明膜病,在用PS的同时,又行呼吸机通气(IPPV),以最低的参数维持血氧饱和度在90%左右。在治疗过程中行发育支持性护理,婴儿抚触,对呼吸暂停的防治也可能有一定的作用。(3)营养支持:静脉营养:由于早期热量不足,需要长期静脉补液,而外周静脉穿刺困难,易发生感染,采用经皮中心静脉置管,既保证了静脉通路畅通,又保证肠外静脉营养。微量喂养:早产儿尤其极低出生体重儿,由于相对胃肠功能发育不成熟,易发生胃潴留、呕吐、胃食道反流、腹胀等喂养不耐受,因此如何促进早产儿胃肠功能发育,保证早产儿营养,将提高早产儿成活率。而早期微量喂养能促进胃肠发育和营养的吸收,减少喂养相关并发症的发生5。本例患儿采取了胃肠(鼻饲)微量喂养,由05ml/(kg次)开始,每天增加05 ml/kg,由稀释11早产奶过渡到全早产儿配方奶,同时给予奶时非营养性吸吮。喂养不耐受:受大黄治疗新生儿胃肠功能衰竭研究启发6,我们在综合治疗的基础上,给予鼻饲大黄粉100 mg/kg,每日23次,疗程710 d,疗效满意。当胎便排出延迟,采用腹部按摩刺激肛门排便。感染防治:预防为主,严格无菌操作,接触患儿前洗手,用84消毒液擦手,所有接触物品、器械均经消毒处理,指定专职医护人员,固定专用听诊器,以避免医院内获得感染的发生。患儿曾出现坏死性小肠结肠炎、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎,在治疗过程中及时地进行痰、血培养,根据药敏结果调整抗生素,严格掌握二联抗生素的使用指征。护理要点:入院即进入NICU抢救单元(生命岛),保证工作人员持续床边监护,采用仪器和专人特护相结合,着重于做好各种预防措施,避免过多的干预。保持温度3637,称体重、摄片等出箱操作时辐射台保温;保持湿度:生后第110天,湿度为80% 90%,第1120天,湿度为70% 83%,第21天后60% 70%;减少噪声和光线的刺激,保证深睡期时间;生后第12天开始婴儿抚触和语言交流:治疗前轻柔唤醒将为其做操作,并轻微地触摸头背部皮肤,安抚患儿。出院后专人随访,