足部应用解剖学.ppt

ThekinesiologyoftheAnkleandfoot ZBChenDepartmentofAnatomy ZhongShanMedicalCollegeofSunYat senUniversity 足的运动机能学陈增保中山大学中山医学院解剖教研室 510089 一 足的解剖学1 足的骨性结构 踝关节和韧带 踝关节的运动 足的关节和韧带 足弓的构成和维持因素 足的肌肉7 足的血供和神经支配 二 人的姿势和行走三 常见足畸形四 临床要点内外副韧带断裂踝关节再发性脱位踝部骨折常见手术踝关节固定术踝部手术入路三关节固定术跗横关节载肢术距下关节畸形纠正术跗跖关节复住术 足部运动机能学 踝与足 踝部上界平内 外踝基底的环线 下界为过内 外踝尖的环线 其远侧为足 踝部以内 外踝分为踝前区 踝后区 足部又可分为足背和足底 人体在站立 行走 下蹲等动作中 踝关节的稳定性与灵活性十分重要 其功能上的特点是由踝关节的骨性结构特点 关节囊与韧带以及通过该关节的肌肉的动力作用共同实现的 踝关节为屈戊关节 主要为负重 体重经胫骨传递至距骨 胫骨和腓骨的踝从两侧握住距骨 在下肢的全部关节中 踝关节最易损伤和脱位 其运动主要限于前后方向上的屈伸运动 日常生活中 如上下楼梯 登山及跳跃 踝关节的运动皆甚重要 它一旦被固定 虽负重不受影响 但行动将感到很大不便 Rearfoot Midfoot Forefoot 足的骨性结构 短骨shortbone形似立方体 分布于承受压力较大而运动较复杂的部位 如手的腕骨和足的跗骨 舟月三豆 大小头钩 手的腕骨 六 足骨包括跗骨 跖骨和趾骨 跗骨tarsalbone共7块 属短骨 约占足的后半 排成前 中 后三列 后列有位于前上方的距骨和后下方的跟骨 中列为位于距骨前方 偏内侧的足舟骨 前列由内侧向外侧依次为内侧楔骨 中间楔骨 外侧楔骨和骰骨 六 足骨包括跗骨 跖骨和趾骨 跗骨tarsalbone共7块 属短骨 约占足的后半 排成前 中 后三列 后列有位于前上方的距骨和后下方的跟骨 中列为位于距骨前方 偏内侧的足舟骨 前列由内侧向外侧依次为内侧楔骨 中间楔骨 外侧楔骨和骰骨 足舟骨 跖骨metatarsalbones相当于手的掌骨 由内侧向外侧依次称第1至第5跖骨 跖骨可分底 体和头3部分 第5跖骨底特别粗大称第5跖骨粗隆 力 体重 的传导主要至第1和第5跖骨 着力点均在骨的头部 趾骨phalangesoftoes不参与传导体重 属长骨 拇趾二节 较粗 其他趾各三节 较小 在趾的跖骨头下方 一般有籽骨存在 它们被肌腱紧裹 二 足部关节足关节及韧带 1 足外翻和内翻的关节 2 足的其它关节足部跗骨对支持身体的重力及稳定体位均较重要 组成的距跟 距跟舟及跟骰三个关节 使足其有较灵活的运动功能 距跟 距跟舟两个关节 统称为距下关节 距跟舟及距骰两个关节合称为跗横关节或跗中关节 1 距跟关节 由距骨和跟骨的后关节面连接而成 有一个独立的关节腔 足的内 外翻并非发生于踝关节 实际主要是距下关节的运动 但足剧烈活动时 多伴有踝关节的运动 因此内翻 内收 跖屈或外翻 外展 背屈常一同发生 跟骨固定将阻止这些运动 距下关节和踝关节的畸形无论系先天性或后天性均对足的功能及运动有所影响 一 足的解剖学踝关节的骨性结构 踝关节囊与韧带 关节囊 前后松驰而薄弱 踝关节周围有三组韧带 三角 外踝 胫腓韧带联合的韧带 内侧副韧带 三角韧带 坚固 可弥补内踝较短的缺陷 内侧副韧带自前向后又可分为胫舟韧带 跟胫韧带和距胫后韧带 内侧副韧带呈扇形与关节囊紧密相连 十分坚固 当踝关节受到外翻 外旋应力时 可发生内踝骨折 但不易发生内侧副韧带断裂 运动踝关节的肌肉 踝关节主要作屈伸运动 使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌 其次是胫骨后肌 趾长屈肌 坶长屈肌和腓骨长肌 小腿三头肌在踝关节跖屈运动中所作的功能为其它肌肉总和的13倍 踝关节背屈 背伸 肌有胫骨前肌 趾长伸肌 五 足关节jointsoffoot包括距小腿关节 跗骨间关节 跗跖关节 跖骨间关节 跖趾关节 趾骨间关节 距小腿关节talocruraljoint又称踝关节anklejoint由胫 腓骨下端与距骨滑车构成 关节囊前 后壁薄而松弛 两侧有侧副韧带加強 内侧为内侧韧带 三角韧带 外侧为外侧韧带 距小腿关节属屈戌关节 能作伸 背屈 和屈 跖屈 运动 2 跗骨间关节为各跗骨之间的关节 较重要的有距跟关节 距下关节 距跟舟关节和跟骰关节 它们都是由相关同名骨的关节面构成 距跟关节 距下关节 和距跟舟关节联合运动 可使足作内翻 足内侧缘提起使足底转向内侧 和外翻 足外侧缘提起使足底转向外侧 运动 足内 外翻常与踝关节的跖屈 背屈协同运动 内翻常伴以跖屈 外翻常伴以背屈 3 跗跖关节由三块楔骨和骰骨与五个跖骨连接而成 属平面关节 活动甚微 4 跖骨间关节是跖骨底相对面之间构成的关节 连接紧密 活动极微 5 跖趾关节由跖骨小头与第1节趾骨底构成 属椭圆关节 可作轻微的屈 伸 收 展活动 6 趾骨间关节是各趾骨之间的关节 属滑车关节 仅可作屈伸运动 跟骰关节和距跟舟关节合成跗横关节 横过跗骨的中份 关节线呈横置的S形 临床上常沿此线施行截足手术 跗骨间关节的周围有许多韧带 足底的韧带強韧有力 重要的有 跟舟足底韧带位于距跟舟关节下方 因其弹性较強 又称为弹簧 力 韧带 分岐韧带自跟骨背面向前分别附着于舟骨和骰骨 此韧带位于跗横关节的背侧 如将分岐韧带切断 即能顺利将足的前半离断 足底长 跖长 韧带和跟骰足底 跖短 韧带 足弓是跗骨和跖骨借韧带牢固相连 构成一个凸向上的足穹窿 可分为前后方向的内 外侧纵弓和内外侧方向的横弓 站立时 足仅以跟骨结节及第1 5跖骨头三点着地 如同 三脚架 保证站立稳定 足弓增加了足的弹性 有利于行走和跳跃 并能缓冲震荡 保护人体内脏器官 特别是脑免受震荡的作用 足弓可保护足底血管 神经免受压迫 六 足弓archesoffoot 足弓的维持除各骨间连接韧带外 足底短肌和小腿长肌腱的牵拉也起重要作用 如果维持足弓的软组织 因先天发育不良 过度劳损或损伤等 均可致足弓下塌 成为扁平足 三 小腿肌小腿肌可分为前群 外侧群和后群 前群位于小腿前面 1 胫骨前肌tibialisante rior 起自胫骨外侧面肌腱向下经伸肌上 下支持带的深面 至足背 止于上端和骨间膜 下行胫骨前肌止于内侧楔骨和第1跖骨底 作用为伸踝关节 背屈 使足内翻 2 趾长伸肌extensordigitorumlongus起自腓骨前面 胫骨上端和小腿骨间膜 下行至足背 分为四个腱到第2 5趾 成为趾背腱膜 止于中节 末节趾骨底 作用为伸踝关节 伸趾 3 拇长伸肌extensorhallu cislongus位于上述两肌之间 起自腓骨内侧面下2 3和骨间膜 止于趾远节趾骨底 作用为伸踝关节 小腿前肌群受腓深神经支配 2 外侧群外侧群有腓骨长肌pe roneuslongus和腓骨短肌peroneuslongus 两肌皆起自腓骨外侧面 两肌的腱均通过腓骨上 下支持带的深面 经外踝后方转向前 短肌腱止于第5跖骨粗隆 长肌腱绕至足底 斜行向足内侧 止于内侧楔骨和第1跖骨底 作用 使足内翻和屈踝关节 跖屈 外侧群肌受腓浅神经支配 3 后群位于小腿后方 分浅 深两层 1 浅层为小腿三头肌tricepssurae 是腓肠肌gastro cnemius和比目鱼肌soleus的合称 腓肠肌分别以两个头起自股骨内 外侧髁 比目鱼肌在腓肠肌深面 起自胫 腓骨上端的后面 两肌在小腿中部结合 向下移行为粗壮的跟腱 止于跟骨结节 作用 屈踝关节和屈膝关节 在站立时 能固定踝关节和膝关节 防止身体前倾 2 深层自内侧至外侧依次为 趾长屈肌flexordigitorumlongus 胫骨后肌tibialisposterior和拇长屈肌flexorhallucislongus 它们都起自胫 腓骨的后面和骨间膜 向下移行为肌腱 经后踝后方到足底 胫骨后肌止于足舟骨 可使足跖屈和内翻 趾长屈肌腱分为条 分别止于第2 5趾 长屈肌止于趾 两肌的作用是屈趾 并使足跖屈 四 足肌足肌分为足背肌和足底肌 足背肌足背肌包括拇短伸肌和趾短伸肌 助伸趾 2 足底肌足底肌的配布和作用与手掌相似 足底肌也分为内侧群 外侧群和中间群 但没有与拇指和小指相当的对掌肌 内侧群有拇展肌 拇短屈肌和拇收肌 外侧群有小趾展肌和小趾短屈肌 中间群由浅入深排列有趾短屈肌 跖方肌 4条蚓状肌 3块骨间足底肌和4块骨间背侧肌 胫神经tibialnerve L4 S3 沿月国窝中线下降 后在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行 入内踝后方的踝管 至管的下端分为足底内侧 外侧神经 胫神经发支支配小腿后肌群及小腿后面的皮肤 足底神经分布于足底肌和皮肤 站在骶 坐在骶 沟在腰1 胫神经损伤可致 运动障碍 足不能跖屈 不能屈趾和足内翻 足畸形 由于小腿前 外侧肌群的牵拉 足呈背屈外翻状态 出现 钩状足 感觉障碍 小腿后面及足底感觉迟钝或丧失 仰趾足 钩状足 2 腓总神经commonperonealnerve L4 S2 沿月国窝外上界行 绕腓骨颈外侧 穿腓骨长肌起始部后分为 1 腓浅神经于腓骨长 短肌之间下行 并支配此两肌 其本干于小腿中 下1 3交界处浅出 分布于小腿前外侧 足背及第2 5趾背面的皮肤 内翻足 2 腓深神经在胫骨前肌和趾长屈肌 足母长屈肌之间伴胫前动脉下行 发支支配小腿前肌群 后伴足背动脉至足背 分支支配足背肌 末支分布于第1 2趾相对缘皮肤 跨阈步态 小偷足 腓骨颈骨折时易损伤腓总神经 腓总神经损伤可致 运动障碍 足不能背屈 足下垂 内翻 不能伸趾 走路时 呈 跨阈步态 足畸形 马蹄内翻足 感觉障碍 小腿外侧 足背及趾背皮肤感觉迟钝或消失 马蹄内翻足 垂足 四 足的肌肉内翻肌主要为胫骨前肌及胫骨后肌 外翻肌主要为腓骨长肌及腓骨短肌 跗横关节仅有向侧方的旋转运动 当胫骨前肌和胫骨后肌收缩时 足前部内翻且内旋 当第三腓骨肌收缩时 足前部外翻且外旋 足趾的屈曲运动靠母长屈肌及趾长屈肌 而趾的伸直运动靠坶长伸肌及趾长伸肌 而这些运动还有足部短肌的辅助 坶长屈肌除屈母趾外 在行走时起重要作用 它能使坶趾强度屈曲 使母趾固定于某一部位 并产生一种推动力 使人体前移足部肌肉是维持和加强足弓并防止足弓塌陷的重要结构 膝以下肌肉支持足弓的作用 肌肉在不同姿势下 作用不同 肌肉是维持足弓的重要因素 勤于锻炼可以增强其功能 如运动员很少有平足症 相反 如果一个人经常站立在一个地方长久不动 即容易引起平足症 三 足的运动 足的主要运动有背屈 跖屈 外展 内收 内翻 外翻 但这仅是就足的整体而言 具体某一关节 尚有不同运动 如足内旋 外旋 趾屈 趾伸等 足的跖屈 背屈运动实际在踝关节 足的内 外翻运动则在距下关节 对踝关节起稳定作用的诸肌腱 如腓骨长肌腱 腓骨短肌腱 坶长屈肌哒 趾长屈肌腱及胫骨后肌腱 对距跟关节也有维持稳定的功能 其中以坶长屈肌腱最为重要 坶长伸肌和第三腓骨肌 它们所作的功只相当于跖屈肌的1 5 1 4 全足放平站立时 负重期的中期 在矢状面身体的重力线经过踝关节的前方 足有外翻趋势 因此 踝关节跖屈肌的肌力与足内翻肌的肌力强于踝关节背屈肌与足外翻肌的肌力 以达到踝关节与足的稳定和平衡 对抗踝背屈与足外翻的活动 4 踝关节的运动 1 背屈 由小腿前部肌肉作用完成 正常成人足背屈约26 27 左右 踝关节背屈时 关节囊后部及跟腓韧带紧张 足外翻时 跗横 跗中 关节及跗跖关节同时参加 至极限时 全足如同一竖硬杠杆 如再加外旋作用 则可使踝关节发生扭伤或骨折 2 跖屈 由小腿后部肌 主要是腓肠肌及比目鱼肌作用完成 正常人足跖屈时 因距骨滑车关节面后部的较窄部分与踝凹相接 比较忪弛 故活动范阿较大 约在41 43 左右 3 步态周期中踝关节的运动踝关节的血供和神经支配 临床要点 内 外侧副韧带断裂踝关节再发性脱位踝部骨折 2 距跟舟关节 距跟舟关节是跗横关节的一部分 这个 球窝 型的关节是足能作内 外翻运动的解剖基础 是足部的重要关节 但因为受周围骨骼及韧带的限制 并不能如一般 球窝 关节自由活动 支持这个关节的韧带有二条 弹簧韧带 跟舟跖侧韧带 与踝关节的内侧副韧带相连 由载距突至舟骨 恰好将距骨头托住 因此是支持足弓的重要结构 弹簧韧带的下面有胫骨后肌腱 因为距骨头正位于内侧纵弓的顶点 假若胫骨后肌瘫痪 弹簧韧带的负担增大 曰久牵引可能引起扁平足 2 分歧韧带 起自跟骨上面的前部 前行分为内 外两部分 内侧部分 跟舟部 前行止于舟骨的外侧面 作为距跟舟关节的侧副韧带 此韧带被认为是跗横关节的钥匙 外侧部分止于骰骨 称跟骰部 3 跟骰关节 由跟骨前部之凹凸形关节面与骰骨后部的凹凸形关节面相连而成 在骰骨的下面另有两条韧带 1 跖长韧带 在后方附于跟骨下面的跟结节之前 深部纤维向前止于骰骨 浅部纤维更朝前止于第2 3 4 5跖骨底 有支持足外侧纵弓的作用 2 跖短韧带 作扇形 在跖长韧带的覆被下 由跟骨下面止于骰骨沟之后 以上三个关节中 距跟舟关节和跟骰关节之间虽没有交通 在解剖学上是两个独立的关节 但它们的关节线位于同一曲线上 在该处截肢时被视为一个关节 即跗横关节或Chopart关节 距跟关节由胫神经或腓肠神经分布 有时由两者同时分布 距跟舟关节由胫神经的足底内侧神经及腓深神经分布 跟骰关节由腓深神经分布 以上所述三个关节虽然在解剖构造上是分开的 但在足的内 外翻功能上是统一的 其中距跟关节最为重要 如将此关节固定 则足的内 外翻运动将减少很多 距跟舟关节亦很重要 但跟骰关节只作为足之内 外翻运动的辅助部分 足极度跖屈时 虽然踝关节有少许内翻足的作用 但是它的力量极小 足的内 外翻运动 可以帮助足部负重点即跟骨结节及5个跖骨头能随时予以适应 4 舟骰楔关节 包括下述三个关节 1 楔舟关节 由舟骨的前面与三个楔骨的后面相接构成 2 楔骰关节 由骰骨内面与第3楔骨外面相接构成 3 楔骨间关节 由第1 2和2 3楔骨相接构成 5 跗跖关节 包括下述两个关节 1 骰跖关节 由骰骨前面的关节面与外侧两个跖骨底相接构成 2 楔跖关节 由第1 2 3楔骨前面的关节面与第1 2 3跖骨底相接构成 其中第1楔跖关节的关节腔独立 由前方5个跖骨及后方4块跗骨 3块楔骨及l块骰骨 共同构成的关节 总称为跗跖关节 Lisfranc关节 位于第l楔骨与第2跖骨之间的楔跖骨间内侧韧带被认为是Lisfranc关节的钥匙 6 跖骨间关节 由各跖骨底相接构成 7 跖趾关节和趾间关节 八 姿势和行走1 解剖位置的重量分配身体的重量 重力 经最末腰椎传送到骶骨 这趋向于迫使骶骨向下并旋转它 所以尾骨向上向后运动 骶骨上部分的向下运动 被骶髂关节很强的骨间韧带和背侧韧带加上不规则的关节面所抵消 重力的传送是通过不规则的关节面 沿着增厚的髂骨体至髋臼 坐着时 分离两髋骨的力量被耻骨的前支撑 耻骨体和上支 抵消 骶骨的旋转被骶棘韧带和骶结节韧带抵消 重力分配是通过两侧的髋臼到股骨头 特别是到股骨头的上面 在每一下肢 重力经由股骨的头沿颈到体 受重力影响的骨 产生了与压力和张力相对应的骨皮质 即密质骨 增厚以及不同类型排列的骨小梁 重力向下经股骨体和胫骨体至距骨上面 重力从距骨分配到跟骨结节和跖骨头 比率为1 1 踝关节的向前或向后摆动 倾斜 都将改变这一比率 各跖骨间的分配比率 从第一跖骨至第五跖骨是2 1 1 1 l 体重在各关节是以轻微摆动运动来实现平衡的 严格说就是没有固定姿势那样的事情存在 各个人在完成他们的这些 站立运动 的方式是有很大变化的 因此 重量可能通过交叉的或非交叉的平均出现于两个肢体 或由一个肢体承担大部分重量另一肢体用作支撑 以使身体平衡 在解剖位置 身体的引力中心是在骨盆内 在第二骶椎的前方 通过这个中心的垂直线是重力线 在解剖位置 重力线从髋关节中心平面的稍后方通过 躯干由髋关节前面的韧带防止其更进一步后倾 也可能是髂腰肌收缩的作用 膝关节在解剖位置的重力线 落入关节中心的前方 膑骨是可动的 松弛的 表示般四头肌是松弛的 身体的向前倾斜 为膝关节内侧 外侧和后面的韧带所防止 在其它的站立位置 膝关节不是那么完全伸 关节更进一步的屈都使重力线落于关节横轴的后方 股四头肌的收缩将姿势保持在这一位置 既然许多活动如起立 坐下或攀登等 重力线都落入膝关节横轴的后方 股四头肌就是保持膝关节稳定最重要的肌肉了 在踝关节 重力线落在关节的前方 因此重力趋向于产生背侧屈 这一作用为小腿后肌群特别是比目鱼肌所抵消 2 行走仃走中 每个下肢都有一个摆动相 状态 和一个支撑相 状态 在摆动相 如右足离地 右髂骨左髋的外展肌略为提起 当右髋关节屈时 首先 由于引力的作用 后来才是右髂腰肌的作用 右膝的屈首先是被动的 以后才是国绳肌的收缩 足由于胫骨前肌的作用在踝关节背侧屈 大腿和小腿的屈以及足的背屈能使摆动的足清除 完全离开 地面 这时右膝由股四头肌伸 右髋进一步屈 在摆动期间 右髂移动到左髂前方以保持右足与前进的线相平行 右下肢在髋关节作外侧旋转 支撑相起始于右足跟接触地面 骨盆由于左髋外展肌的松弛复原至水平位置 重力从足跟沿足底外侧传至跖骨头 膝由股四头肌保持在伸状态 在足接触地面时 略为跖屈的踝关节成为背屈 当重量由右下肢承担时 身体有向左倾斜的趋势 但是由于右髋的外展肌 臀中肌和臀大肌 收缩所抵消 它们把左髂骨抬升至略高于右髂骨 与此同时 右小腿在踝背屈 由身体已经获得向前动量 前冲力 的继续而引起运动 在这运动中 右小腿由于四头肌的收缩保持膝伸直 骨盆伸并在右髋关节作内侧旋转 在平地 髋关节的伸是由于身体向前的动量和臀大肌以国绳肌的收缩 足的跖屈肌 腓肠肌和比目鱼肌 从地上提起足跟并将身体前推 足杠杆的前端在跖骨头 当足跟上举时 跖趾关节背侧屈 这一运动的最后阶段 重力是在第一跖骨头末趾节下面的垫 趾垫 拇的趾骨保持平直以使它们与地面接触 足的小肌在各趾关