ACS患者出血评估与预防及处理件.pptx

ACS患者出血评估 预防及处理 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略 规避ACS患者出血风险 2015ESCNSTE ACS指南尤其强调 关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性 500 16 04 03 缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点 随着新型抗血小板药物应用越来越多 ACS患者缺血终点得到有限改善的同时 出血风险尤其致死性出血 颅内出血事件显著升高 FerreiroJL SibbingD AngiolilloDJ ThrombHaemost 2010 103 1128 35 抗血小板治疗是把双刃剑 改善缺血同时出血风险增加 500 16 04 04 ACS患者的中高危出血风险高 且实际出血风险高于预期 研究显示 试验组中高危院内出血风险 CRUSADE评分 30分 的患者比例达到41 4 高于预期的40 P 0 001 ACS患者抗血小板治疗的出血风险 研究设计 一项纳入89134例NSTEMI患者 分为试验组 n 17857 和理论推倒对照组 n 71277 应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估 500 16 04 05 ACS患者发生大出血风险高 GRACE研究表明 ACS患者大出血的总体发生率高达3 9 数据根据来自24045名ACS患者的全球注册 GRACE 进行分析 500 16 04 06 消化道出血是ACS患者最常见的大出血 GRACE研究结果显示 其中消化道出血 GIB 最为常见 占所有大出血的31 5 MoscucciW etal EurHeartJ 2003 24 20 1815 23 研究设计 全球急性冠状动脉事件注册研究 GRACE研究 是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家 前瞻性的研究 通过对ACS住院患者临床特征 治疗情况 住院及出院后预后情况的调查 提高对ACS患者的治疗水平 500 16 04 07 大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险 ACS患者在住院期间 大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率 MoscucciM EurHeartJ 2003 24 20 1815 23 死亡率 纳入GRACE研究中的24045例患者 大出血的预测因子经Logistic回归分析得到 分别在全体ACS患者及STEMI NSTEMI UA亚组中建立预测模型 500 16 04 08 ACS出血越严重患者死亡风险越高 一项来自PURSUIT PARAGONA PARAGONB GUSTOIIbNST临床分析数据 纳入26 452患者的研究分析 指出ACS患者出血程度越严重 死亡风险越高 调整后的HR 95 CI 包括年龄 性别 体重 随机点 糖尿病 吸烟状况 外周血管疾病 胸痛持续时间 Killip s分类 入组时心肌梗死 心率 入组前用药情况 收缩压 治疗方案 参考值 500 16 04 09 出血也是ACS患者远期不良预后的独立危险因素 纳入ISAR REACT SWEET SMART 2 REACT 2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析 采用TIMI出血事件定义 多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素 HR为2 96 对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年 合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者 14 1 vs3 3 30内发生出血2 96 1 96 4 48 p 0 001 NdrepepaG etal JAmCollCardiol 2008 51 7 690 7 500 16 04 10 消化道出血显著增加ACS患者早 远期不良结局 消化道出血是1年死亡 缺血事件的强独立预测因子 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 ACUITY研究 2003 2005年 来自17个国家450个中心的13819例ACS患者 随机接受一种抗凝治疗 肝素 糖蛋白 b a抑制剂 比伐卢定 糖蛋白 b a抑制剂 或比伐卢定单药治疗 旨在评估ACS患者消化道出血 GIB 发生率 预测因子和临床结局 500 16 04 11 出血增加不良预后的可能原因 缺血和出血并发症均可致命 长期死亡率是二者的 复合 结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标 各种危险因素 出血 休克 贫血 输血 停用抗血小板药物 缺血 炎症 支架血栓 死亡 500 16 04 12 大出血 输血持续影响ACS远期结局 ACUITY研究中 对于ACS患者远期死亡的影响再发MI 随时间而减弱 30天已无显著性大出血和非CABG相关输血 存在持续影响 1年时仍具显著性 MehranR PocockSJ StoneGW etal EurHeartJ 2009 30 12 1457 66 随访至一年 在ACUITY 急性导管术和急诊介入治疗筛选策略 试验中 研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白 b a抑制剂双药治疗 比伐卢定和一种血小板糖蛋白 b a抑制剂双药治疗 或比伐卢定单药治疗 400 2015 013 009 500 16 04 13 出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性 ACS患者成功置入支架 接受ASA 普拉格雷 1个月 48 5 为ST段抬高ACS患者 随访1个月期间13 6 患者发生出血 96 的出血为内出血或滋扰性出血 且因滋扰性出血或内出血的停药率更高 ArmeroS BonelloL BerbisJ etal AmJCardiol 2011 108 12 1710 3 采用Roy s出血分类及定义 内出血 血肿 鼻衄 口腔出血 阴道出血 黑便 眼睛出血 血尿及呕血 滋扰性出血 容易瘀伤 小切口出血 瘀点及瘀斑 一项前瞻性多中心研究 纳入396例ACS患者 旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况 出血事件定义为严重出血 内出血 滋扰性出血 因滋扰性出血或内出血停药 其他原因停药 15 3 4 P 0 03 500 16 04 14 因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加MACE风险达50 与持续DAPT治疗相比 因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年MACE风险增加50 校正HR 1 50 P 0 004 中断DAPT后早期风险最高 0 7天 校正HR 7 04 医生建议停用DAPT 因手术等暂停DAPT 因不依从或出血中断DAPT 持续DAPT MehranR BaberU StegPG etal TheLancet 2013 382 9906 1714 22 不同停药模式相应的MACE风险 MACE 主要心脏事件 心脏死亡 确定及可能的支架内血栓 心梗 靶血管血运重建 校正因素包括 年龄 性别 是否为急性冠脉综合征 地域 支架类型 置入支架数 PARIS研究是一项评估PCI术后停用氯吡格雷 ASA双抗治疗 DAPT 模式与心血管风险相关性的前瞻性 观察性研究 研究包含三类DAPT停药模式 医生建议停药 因手术暂时停药 因不依从或出血所致计划外停药 术后1 6 12 24个月随访 500 16 04 15 出血认知深化 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 临床研究设计更新 治疗理念变迁 出血危害的认知不断深化 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略 规避ACS患者出血风险 2011年ESC指南 首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估 HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 指南推荐 采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估 如GRACE CRUSADE IB HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 500 16 04 18 2015年ESC指南强调 出血风险评估是制定ACS治疗决策重要组成部分 RoffiM etal EurHeartJ 2016 37 267 315 指南推荐 结合病史 症状 体征以及其他相关体检 ECG和实验室检查 给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层 I A 使用确定的风险评分进行预后评估 I B 对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险 IIb B 2015ESCNSTE ACS指南 500 16 04 19 根据出血风险制订治疗策略可降低出血发生率 出血高危患者选择有效的治疗策略 比伐卢定 血管闭合装置 可降低出血风险 M C BC B 低危 N 475 152 出血风险 1 M 徒手按压 C 血管闭合装置 B 比伐卢定 BC 比伐卢定 血管闭合装置NCDR注册研究中 纳入2004年1月到2008年9月间的1 522 935例行PCI术患者 按PCI前出血风险度进行分层 P 0 001 M C BC B 中危 N 746 727 出血风险1 3 M C BC B 高危 N 301 056 出血风险 3 500 16 04 20 CRUSADE评分可有效的评估出血风险 http www crusadebleedingscore org index html CRUSADE出血评分计算器 400 2015 013 020 SubhenwalS RachRG ChenAYetal Circulation 2009 119 14 1873 82 500 16 04 21 CRUSADE评分中高危以上患者 抗栓治疗出血风险显著增加 2个抗栓药物者的大出血率 极低危 1 20 中危 31 40 低危 21 30 高危 31 40 极高危 31 40 P 0 001 CRUSADE出血评分 SubhenwalS RachRG ChenAYetal Circulation 2009 119 1873 1882 500 16 04 22 CRUSADE评分 30 每100个ACS患者即有7 11例院内死亡 大出血者的院内死亡率 极低危 1 20 中危 31 40 低危 21 30 高危 31 40 极高危 31 40 CRUSADE出血评分 SubhenwalS RachRG ChenAYetal Circulation 2009 119 1873 1882 500 16 04 23 临床上各种标准化出血定义汇总 不同临床研究中出血定义存在差异 但颅内出血均被定义为大出血 出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估 不同定义的出血 对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异 可能混淆治疗方案有效性的评估 不同研究 大或严重出血发生率变异较大 范围 1 10 影响安全性评估 30天死亡 MI 500 16 04 25 出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异 因不同临床试验中的出血定义不同 导致大出血发生率不同如标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从0 6 COMMIT 到11 2 PLATO 不等 500 16 04 26 出血学术研究联合会 BARC 2011最新发布出血定义标准用于心血管临床试验 500 16 04 27 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略 规避ACS患者出血风险高危患者的预防出血患者的处理 综合考虑缺血和出血相关危险因素 重视高危人群 ACS缺血风险主要预测因素 ACS出血风险主要预测因素 老年患者 糖尿病和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 BuenoH Fern ndez Avil sF Heart2012 98 162 8 500 16 04 29 STEMI患者中出血风险增加的特殊人群 2012欧洲ST段抬高的心梗管理指南中提出 因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要 ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比 出血风险更高且更为常见 更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加 女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害 这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险 ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险 500 16 04 30 优化抗栓治疗是ACS出血相关的重要可控性措施 高龄女性慢性肾病贫血基线低体重卒中史糖尿病史高血压史基线ST段变化 磺达肝癸钠比伐卢定单药 抗栓药物的选择较大尺寸鞘管侵入性操作操作持续时间经骨动脉vs 经桡动脉 不可控因素 潜在可控因素 可控因素 PhamPA etal VascHealthRiskManag 2011 7 551 567 ACS患者出血发生的多种危险因素 500 16 04 31 ACS患者抗血小板治疗发生出血后面临的难题 要不要停药 是否输血 或血小板 治疗 ESC血栓工作组关于ACS和PCI相关出血的处理建议 StegPG etal EurHeartJ 2011 32 15 1854 64 2011ESC血栓工作组处理推荐 小出血 大出血 输血 除非持续性 一般不需停药 I C 如胃肠道 腹膜后 颅内及其他严重失血 若必要的干预不能控制出血 需中断或中和抗血小板 抗凝治疗 若局部干预能完全控制出血 则不必中断 中断抗栓治疗时要权衡缺血事件风险 尤其是对于支架植入术后患者 I C 使临床结局恶化 故仅能在个体化评