ARDS的机械通气治疗 .ppt

新生儿ARDS的呼吸机治疗 1 ALI和ARDS的定义 美洲欧洲一致委员会 AECC 1994 1 急性发作的呼吸窘迫2 X线胸片显示两肺广泛浸润3 肺A楔压 19mmHg或无右心房高压4 PaO2 FiO2 300 ALI 200 ARDS 排除心源性原因ARDS实际上是最严重的ALI 2 分类及病因 新生儿ARDS临床上可分两类肺源性 如吸入胎粪 乳汁 肺炎 肺挫伤 肺外源性 如败血症 休克 窒息 剖宫产 发生率各国报道不一美国ALI18 78 10万 ARDS13 59 10万JEmergTraumaShock2010 3 1 43 51芬兰ALI10 6 10万 ARDS5 0 10万IntensiveCareMed2009 35 1532 1361突尼斯新生儿ARDS占RDS的6 8 TunisMed2007 85 10 874 879我国25家医院儿童中ARDS1 44 IntensiveCareMed2009 35 136 143 3 ARDS的病死率 死亡率极高 20年前为50 70 由于诊疗技术的进步2000年的统计数据已降至35 40 CritCareMed2000 28 3314 3331近年报道病死率为25 30 AmJRespirCritCareMed2005 172 798 806AmJRespirCritCareMed2005 171 350 347其中 ALI病死率20 ARDS病死率45 5 AmJRespirCritCareMed2007 176 795 804肺外疾病引起的较肺原性的死亡率高尤以败血症 休克 吸入引起的死亡率最高 4 发病机制 肺部疾患 肺泡 毛细血管内皮细胞受损 中性粒细胞激活炎症因子凝血系统激活 肺泡毛细血管渗漏增加微血栓 肺水肿 肺出血 ALI ARDS 肺外疾病 SIRS MOD MOF 死亡 5 炎症因子包括TNF IL1 2 4 6 8转录调节因子NF Kb激酶P38 P13K白三烯C4 D4 E4内皮素1血小板激活因子中性粒细胞释出的蛋白酶巨噬细胞释出的细胞因子 凝血物质 6 病理生理 病变由肺外疾病引起的较肺源性的均衡肺毛细血管渗漏 微血栓形成肺水肿 肺出血肺间质充血 水肿 血浆渗出 中性粒C浸润肺泡腔积液 肺泡塌陷 PS生成 破坏 肺顺应性 阻力 肺容量 呼吸作功 肺动脉高压 右向左分流 通气灌流失衡顽固性呼衰 低氧血症 高碳酸血症 pH 单纯氧疗难以凑效 7 治疗策略 ARDS是一危重病理状态当前尚无特异性治疗治疗策略包括以下3个方面 治疗原发疾病 机械通气 保证充氧和二氧化碳排泄 肺部特殊病理学的治疗 8 1 治疗原发疾病 败血症 全身感染 抗生素 液体复苏出血性休克 液体复苏 输血肺炎 抗生素 考虑PS胎粪吸入 抗生素 考虑PS呼吸暂停所致濒死状态 复苏 PS多重外伤 创伤控制手术 液体复苏烧伤 毒气吸入 烧伤控制手术 液体复苏抗生素 激素 9 2 机械通气 1 张开肺概念 OpenLungConcept ARDS的共同病理特点是肺泡膨胀不全气体交换面积减少 肺泡表面张力增加肺顺应性下降 通气和换气功能障碍因此 只有首先使肺张开并适当维持张开才能使机械通气发挥最好的效果以较低的压力或容量改善通气和换气否则肺周期性地开 合会加重肺损伤 10 应用张开肺策略通气 PPVOLC 新生猪ARDS实验证明先以较高的压力PIP35cmH2O和PEEP8cmH2O张开肺后能以较低的压力或容量达到期望的效果在以下3个方面优于常规正压通气加PS而未见副作用气体交换 PaO2 动态肺顺应性 Cdyn 通气效能指数 VEI BMCPulmMed2008 8 10 11 PPCOLC与PPC PS改善气体交换比较 12 PPCOLC与PPC PS改善肺顺应性比较 13 PPCOLC与PPC PS改善VEI比较 14 如何施行张开肺策略 常频通气先以较高的PIP VT PEEP MAP使肺张开然后再逐渐降低PIP使肺张开的PIP PEEP MAP具体数值因人因病而异如参数的具体数值恰当不仅可使PaO2 PaCO2 pH 还可张开能够张开的肺泡便于继续使用较低的压力或容量进行通气 15 如何选择适当的张开肺的PIP PEEP 有以下几种方法 利用张开肺工具 OpenLungToolTM 16 根据压力容量环进行选择以达到最大容量时的压力作为PIP以比容量开始下降时的压力高2cmH2O作为PEEP 17 根据血气判断试调PIP和PEEP使充氧改善氧合明显改善表明肺已张开 PaO2 PCO2 TCSO2 pH FiO2 肺泡 动脉氧分压差AaDO2 正常值 25mmHg氧合指数OI 正常值 400 18 根据X线胸片判断如两肺野浑浊度未见改善表明肺尚未扩张需增加PIP PEEP MAP如两肺野透明度改善提示肺已张开 压力适度如两肺野透明度过高提示通气过度 应适当降低压力 19 吸气峰压 PIP PCV方式专用 间接调节实际VT作用 PIP MAP PaO2 VT VE PCO2 pH 随PIP增高 疗效 气压伤可能性 一般不 30cmH2O为宜 避免出现 鸟咀 JEmergTraumaShock2010 3 1 43 51NEnglJMed2004 351 JAMA2008 299 6 693 695VCV时 PRVC PRVG 有助克服此缺点 20 鸟嘴现象示意图 21 呼气末正压 PEEP 作用 防止肺泡萎陷 逆转肺水肿MAP PO2 副作用 VT VE PCO2 pH 高 8 10cmH2O 较少用中 5 7cmH2O 常用低 2 4cmH2O 用于撤机过程过高 过低均可致肺顺应性 VT 推荐的PEEP数值为6cmH2O 22 PEEP数值与肺顺应性的关系 23 提高PEEP对重样的效果依基础水平而异 24 吸气时间 TI TI长短与张开肺的作用及MAP有关PCV时 PIP决定波的高度TI决定峰压 平台压 持续的时间随着TI延长 尖波 正弦形 方形 矩形方形 长方形波显然有利于张开肺并可提高MAP 使PaO2 逆转肺水肿但高PIP结合长TI可致肺过度膨胀 气漏 25 TI长短与波形的关系 26 VCV时 TI是决定VT的因素之一设定VT情况下 TI主要影响波形延长TI 波形变低 PIP MAP 有两个旋钮可以帮助克服上述缺点加速吸气压上升时间 Trise 将Trise缩短至5 和 或 延长吸气末停顿 EIP Tpause 将Tpause延长至20 30 使波形变成方形或矩形 27 VCV时TI对波形的影响 28 吸气与呼气时间比例 I E 正常新生儿为1 1 5 2改变比例 VCV时影响PIP MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短 一般不影响PCO2开始时一般推荐采用1 1 29 压力控制反比通气 PCIRV 采用逆转的I E比例设定值1 2 3 1用于治疗肺不张 ARDS 重症HMD有较强的使肺张开的作用高频率时 注意TE过短引起的副作用应严格掌握适应症 30 呼吸频率 RR 作用 VE VT RR 一定限度内 增加RR VE PO2 PCO2 pH RR过快 TI 5 TC VT VE PO2 TE 5 TC VT VE PCO2 pH RR变 I E不变 不影响MAP PO2RR TI均变 影响波形 MAP PO2 31 提高RR 由于VE PCO2 pH 肺小动脉逆理加压反应缓解肺动脉高压减轻 右向左分流减少可在不提高MAP情况下显著升高PO2调节RR应注意与I E比例协调除非PaCO2过高 RR勿太快一般推荐开始时RR采用40b min 32 平均呼吸道压力 MAP 一个呼吸周期中各瞬间压力的均值MAP K PIP PEEP TI TI TE PEEPK为波形常数方形波 K 1 正弦波 K 0 5K值随FR及TI而变化 33 提高MAP有利使肺张开逆转肺水肿 升高PO2提高MAP的方法有4 提高FR 或缩短Trise 提高PIP 提高I E比例 或延长Tpause 提高PEEP开始时应以较高的MAP使肺张开 34 提高MAP的4种方法 35 MAP的高低与充氧效果的关系 36 潮气量 VT 在VCV模式下 可直接设定VT有PRVG功能的呼吸机更佳在PCV模式下 屏幕上可显示实际VT屏幕上同时显示吸入VTI和呼出VTE时应以呼出VTE为准一般推荐开始时的VT为6ml kg 37 压力波形 WF 波形由各有关因素互相作用决定VCV时 VT决定压力上升高度坡度随FR TI而变化 多呈斜坡形PCV时 PIP决定压力上升高度 FR决定其速度TI决定平台压持续的时间 多为正弦形 方形调节Trise 5 10 20 和 或 Tpause 10 20 30 可改变波形 改善效果 38 现代呼吸机有波形旋钮直接调节波形 斜坡形 正弦形 方形 方形 矩形 峰压持续时间较长 MAP较高防治肺泡萎陷 改善通气分布较好缺点是影响静脉回流 气漏危险性增加正弦形 斜坡形 优 缺点恰好相反对ARDS推荐使用方形或矩形波 39 实践证明 使用OLC策略后按照推荐的参数具体数值进行通气使用较低的PIP 较高的PEEP 较小的VT可明显降低病死率JEmergTraumaShock2010 3 1 43 51JAMA2008 299 6 693 695NedTijdscherGeneeskd2003 147 8 327 331AmJRespirCritCareMed2005 172 7 798 806CritCareMed2006 34 5 1311 1318 40 高频通气与常频通气一样适用OLC 且效果相当F 5 10HZFiO2 0 6MAP 8 10cmH2O 每隔2min提高2cm直至FiO2 0 25或无改善为止张开肺所需的MAP约为20cm左右维持约20min 然后根据血气Q1h渐降参数AmJRespirCritCareMed2005 172 7 798 806JPediatr2009 154 5 635 636 41 2 肺保护性通气策略 机械通气时的肺损伤潮气量过大 容量损伤 气漏压力过高 压力损伤 气漏肺泡周期性的开 合 撕裂伤撕裂伤 炎症介质 生物伤FiO2 0 6 氧自由基毒性 42 防止肺损伤的策略 机械通气的血气目标值 允许性低氧血症PaO2 足月儿 60 80mmHg早产儿 55 70mmHg 允许性高碳酸血症PaCO2 40 55mmHg 允许性酸中毒pH 7 2 7 25目标值不是要求达到 正常范围 43 一当好转及时过渡到辅助和自主通气PCV VCV SIMV SPONT辅助和自主通气模式有压力支持通气PSV容量支持通气VSV按比例辅助通气PAV双相正压通气BiPAP持续呼吸道正压CPAP 44 小结 新生儿ARDS是一危重症机械通气要点是张开肺和保护肺策略结合首先以较高的压力张开