Beger及Frey手术件.ppt

1 Beger手术和Frey手术 2 Beger手术 保留十二指肠胰头切除术 DuodenumpreservingresectionofheadofpancreasDPRHP 由Beger1972年首先提出又称Beger手术 主要包括肿瘤在内的胰头部的一并切除 切除后的消化管重建则采用保留的十二指肠和残胰 胆管的原位重建 是真正意义上的解剖生理学功能的重建 3 胰头和十二指肠在解剖上一直被认为是一个整体 密不可分 对位于胰头的病变 从胚胎发生学和解剖学来看关系密切 行胰头切除时合并十二指肠切除曾被认为是不可避免的 胰十二指肠切除术 PD 及保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 被认为是慢性胰腺炎胰头部肿块和良性肿瘤的经典术式 但手术创伤大 破坏了消化道的连续性 对于良性病变 由于切除了远端胃 全部十二指肠及正常胰腺组织 手术显得过大 损伤了正常胃 十二指肠和胰腺的内分泌和消化功能 保留十二指肠的胰头切除术 DPRHP 术后状况及生存质量明显高于实行传统胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术的患者 4 手术中应注意保护肝总动脉 胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉以及前后弓之间的完整性 以保护十二指肠的血运 避免十二指肠缺血坏死 由于肠系膜上静脉和胰腺之间多有炎性粘连 因而在分离肠系膜上静脉时要沿肠系膜上静脉向上一边分离一边切断胰腺组织 使肠系膜上静脉的走行能清楚暴露出来 以免损伤 胆总管切开置入胆道探子进入十二指肠 以其为衬托行保留十二指肠胰头切除术 避免胆总管损伤 5 手術包括兩個主要部分 切除胰腺頭部腫塊使膽總管及十二指腸得到減壓 Roux en Y空腸襻間置重建消化通道 在16年的時間內 Beger共用此手術方法治療141例慢性胰腺炎并有胰腺頭部腫塊的病人 結果 住院病死率為0 7 晚期病死率5 77 的病人腹痛消失 81 7 病人的糖代謝維持手術前的情況 只有10 1 的病人糖代謝惡化 Beger手術在維持病人的生理平衡上有較大的優越性 因其切除的胰腺體積只約占20 30 但其止痛的確定性效果尚不如典型的Whipple手術 因而在選擇手術上應根據病人的具體情況而定 6 7 8 9 適應癥 DPRHP適用于 1 慢性胰腺炎有胰頭腫塊伴有頑固性疼痛 2 慢性胰腺炎胰頭腫塊伴有膽總管胰腺段的阻塞及狹窄 3 合并十二指腸梗阻 4 合并門靜脈受壓及門靜脈高壓癥 5 胰頭腫塊難以確定其是否為癌 10 禁忌癥 1 病人不合作 不能戒除酗酒及麻醉藥癮 2 因疼痛行胰管空腸吻合術失敗者 此時以采用胰十二指腸切除術更為可靠 3 胰頭腫塊所引起的周圍組織及臟器的影響 若此手術未能給予有效的解除 應施行相應的手術處理 如膽道 門靜脈 十二指腸的手術 若發現胰頭腫塊有癌變 應行 Whipple手術 11 術前準備 1 心 肺 肝 腎等重要器官功能檢查 2 胸部X線攝片以除外轉移性病灶 3 注射維生素K 以提高凝血酶原活動度 4 糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂 5 對因進食量過少有明顯營養不良者 術前1周開始靜脈內補充營養 輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥 6 對有梗阻性黃疸病人 術前1周口服膽鹽制劑 以減少腸道內細菌滋生 7 術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸 8 應用預防性抗生素 9 血清膽紅素 171 mol L的病人 身體情況尚適宜手術者 不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流 PTBD 以降低黃疸 若已行PTBD者 應特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂 一般在引流后2 3周施行手術 注意預防由PTBD所引起的膽道感染 經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的 在條件具備的情況下 可行術前經內鏡置管引流 通過膽總管開口放入一較粗的特制的內置引流管至梗阻的上方 可使病人情況較快改善 10 術前放置胃腸減壓管 12 麻醉和體位 1 持續硬脊膜外麻醉 老年病人及病情較重者 可同時氣管內插管輔助以全身麻醉 2 術中麻醉經過應力求平衡 避免發生缺氧 低血壓 充分補液 維持足夠的尿量 必要時術中滴注20 甘露醇溶液125 250ml 3 仰臥位 13 手術步驟 1 右側肋緣下切口 進行腹腔內探查 當有必要時 向左側延長切口 成為雙側肋緣下斜切口 腹腔內探查時須注意胰腺病變的范圍 有否胰管的全程擴張 胰腺頭腫塊切除的可能性 相鄰器官病變的情況和糾正的措施以及采取組織或穿刺抽吸組織做冷凍切片檢查 以進一步排除癌的可能性 2 從橫結腸上緣分離大網膜附著 切斷結腸肝曲的粘連 將結腸肝曲向下方推開 顯露十二指腸第2 3段及胰腺的前面 方法同典型的Whipple手術 3 剪開十二指腸外側的腹膜 將十二指腸連同胰腺頭向前方游離 用左手伸至胰頭的后方做探查 并作為在切除胰頭部腫塊時指導切除的深度和保護腹膜后結構免受損傷 4 在胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈的前面 沿血管與胰腺背面的間隙向上分離 慢性胰腺炎時胰腺與血管間常有程度不等的炎性黏著 不像一般情況下那樣容易分離 但仍然可以分開 14 5 當慢性胰腺炎和腫塊局限于胰頭時 一般可以在腸系膜上靜脈 門靜脈的前方切斷胰腺頸部 在胰腺上 下緣各縫以一絲線結扎止血并做牽引 切斷胰腺時兩側的斷端出血均以絲線妥善縫扎止血 注意胰管的位置 切斷之后以3 0絲線縫于胰管前壁做牽引 從胰管斷端放入F8導尿管 試測胰腺體部胰管有無狹窄或梗阻 然后將導管暫時留置于胰管內 6 術者左手4指置于胰腺頭部后方 在距十二指腸內緣0 5 1 0cm的胰頭部 以絲線縫一排縫合結扎以止血 并作為保護胰十二指腸前動脈弓免受損傷 在縫線內側彎形切開胰腺組織 遇有出血處逐步縫合止血 逐步剜除胰頭及鉤突部 只在十二指腸彎的內側留下一層0 5 1 0cm的胰腺組織 圖1 12 5 4 4 15 16 7 胰頭部腫塊切除后 膽總管胰腺段可以得到充分減壓 若無膽管壁本身的增厚和狹窄 可不需切開膽總管 在切除胰頭部時 不像胰十二指腸切除術那樣將胰頭和鉤突部從腸系膜血管分離 而是保存胰腺后方的一層組織 以保護胰腺的系膜和下腔靜脈 故手術的實質是將胰頭部腫塊從胰頭部剜除而不是整塊地切除 切除胰腺鉤突部時 應注意保存胰腺系膜和十二指腸系膜 避免損傷而影響十二指腸血運或發生十二指腸穿孔 8 胰腺頭部的斷面應仔細地止血 斷面上的出血點均應逐一以細絲線縫扎 避免大塊組織縫扎 以防組織壞死脫落后繼發性出血 9 胰頭部留下一空缺區 可游離一段Roux en Y空腸襻作為間置吻合 以恢復消化道通道 Beger建議將空腸襻的端與胰腺端做套入式對端吻合 胰腺頭部斷面 胰管結扎 與空腸襻的對腸系膜緣吻合 另外 如果膽總管下端狹窄時 可將膽總管胰腺段切開并與空腸襻吻合 圖1 12 5 4 5 17 膽總管下端切開吻合時 宜在十二指腸上方的膽總管放置T形管引流 以預防術后早期膽汁瘺 18 10 如果有胰腺體尾部胰管擴張并有多數性狹窄 胰腺空腸對端吻合的效果較差 因為引流不夠好 可以在胰腺的前面 沿胰管縱行切開 仔細做好胰腺切緣上的止血 清除胰管內可能存在的結石 然后將空腸襻斷端的對腸系膜緣剪開 做胰管空腸側側吻合 詳見胰管空腸吻合術Frey手术 這樣處理 可以在有胰腺廣泛病變時減少胰腺切除量以保存更多的胰腺組織 19 術中注意要點 1 Beger手術的要點是剜除胰腺頭部的腫塊而不損傷十二指腸的血運 胰腺組織切除后余下胰腺斷面有多處的出血 均應該逐一縫扎止血 以防術后出血 術后胰腺殘面的腸道出血發生率較高 據Beger統計 術后早期發生腸道出血者占8 故值得提高警惕 2 切除鉤突部腫塊時 應注意避免損傷十二指腸系膜和系膜的血供或損傷十二指腸壁 避免術后發生十二指腸瘺 在切除胰腺鉤突部時 有可能撕破胰十二指腸下靜脈 出血難以處理 故在處理鉤突部時應特別注意 20 術后處理 1 胰十二指腸切除術是一復雜而創傷大的手術 手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸 故手術后病人均應住入外科重癥監護病室 周密地觀察生命體征和各種臨床指標 2 重度黃疸的病人 多在手術過程中給予20 甘露醇125 250ml 手術后若循環狀況穩定而尿量較少時 可給予呋塞米10 20mg 對于術中或術后曾有低血壓的病人 應每小時記錄尿量 要求每小時尿量在60ml以上 以確保腎臟灌注 3 持續胃腸減壓至胃腸功能恢復 4 術后2周內主要經腸道外提供營養支持 5 雷尼替丁50mg靜脈內注入 每日2次 保持胃液酸度pH5 0左右 2周后可停藥 6 行胰管空腸吻合者 胰管內支撐引流管保留4 8周 7 若膽總管原無擴張 管徑很細 需根據膽管的管徑和吻合實施的情況 T形管可保留3 12個月 以預防膽腸吻合口后期狹窄 8 H2受體拮抗藥物降低胃酸 預防消化性潰瘍 9 胰酶制劑補充治療 10 注意術后早期腹腔內或腸道出血 11 注意腹腔引流液有無膽汁 胰液 液體內淀粉酶活性增高 十二指腸液 若有消化道瘺發生 應用雙套管持續負壓吸引引流 以避免液體在腹腔內積存 12 檢查血清淀粉酶 以便及早發現手術后急性胰腺炎 21 并發癥 1 急性胰腺炎發作 2 消化道出血 來自胰腺斷面 3 膽 胰 十二指腸瘺 4 腹腔內感染 22 Frey手术 慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术operationforbiliaryandpancreaticductobstructioninchronicpancreatitis Frey sOperation别名 胰管空肠侧侧吻合术 23 用于慢性胰腺炎合并胆总管狭窄的手术治疗 慢性胰腺炎时 胰头部肿块 假性囊肿 胰腺内的坏死灶 胰腺钙化灶等多种病变均可引起胆总管下端的压迫及梗阻 一些慢性纤维化性胰腺炎亦可引起位于胰腺头部的胆总下端的胆管周围纤维化性改变 最后可致胆总管下端缩窄 较少的情况下 胰腺纤维化的进程亦可影响十二指肠 引起十二指肠狭窄 24 Frey于1987年报道的一种主要针对胰腺炎合并胆管阻塞的新的手术方法 25 适应症 1 胰腺内段胆总管狭窄并发胆管炎 2 胆管狭窄引起胆汁性肝硬变 3 并发胆管内结石 4 胆管狭窄加重 肝内 外胆管扩张进行性加重 5 梗阻性黄疸 6 不能排除恶性肿瘤 7 胰管扩张 5mm直径并有顽固性疼痛 26 禁忌症 1 慢性胰腺炎并发程度不同的胆总管下端狭窄常见 轻型者不需要手术治疗 2 慢性胰腺炎 胰腺管无扩张 27 术前准备 1 心 肺 肝 肾等重要器官功能检查 2 胸部X线摄片以除外转移性病灶 3 注射维生素K 以提高凝血酶原活动度 4 纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱 5 对因进食量过少有明显营养不良者 术前1周开始静脉内补充营养 输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症 6 对有梗阻性黄疸病人 术前1周口服胆盐制剂 以减少肠道内细菌滋生 7 术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸 8 应用预防性抗生素 9 血清胆红素 171 mol L的病人 身体情况尚适宜手术者 不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流 PTBD 以降低黄疸 若已行PTBD者 应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱 一般在引流后2 3周施行手术 注意预防由PTBD所引起的胆道感染 经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的 在条件具备的情况下 可行术前经内镜置管引流 通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方 可使病人情况较快改善 10 术前放置胃肠减压管 28 麻醉和体位 1 老年病人及病情较重者 可气管内插管辅助以全身麻醉 2 术中麻醉经过应力求平衡 避免发生缺氧 低血压 充分补液 维持足够的尿量 必要时术中滴注20 甘露醇溶液125 250ml 3 仰卧位 29 手术步骤 1 双侧肋缘下斜切口 2 沿横结肠上缘剪开大网膜 充分显露胰腺的前面 切开十二指肠外侧腹膜 游离十二指肠及胰头 检查胰头的厚度及有无肿块 当胰头的厚度 3 4cm时 则很难通过单纯胰管纵行切开达到充分减压和彻底清除结石的目的 3 切开扩张的胰管 并准备将肿大的胰头组织剜除 为了剜除胰头组织能安全地施行 应在胰腺上下缘分清楚门静脉和肠系膜上静脉并在手术过程中随时注意 保留邻近的4 5mm厚度的胰腺组织 以免损伤静脉 4 沿十二指肠弯的内缘剜除胰头组织 保留一层约5mm厚的胰腺组织以保护十二指肠的血运 在胰头及钩突部的后方亦保存一薄层的胰腺组织以保护下腔静脉 并避免行Roux en Y空肠吻合时漏至腹膜后间隙引起感染 图1 12 5 6 2 1 30 31 5 当需要解除胆总管下端受压或梗阻时 可从胆总管内插入一胆道探子 可以在胰头处切开胆总管 最后用一段Roux en Y空肠袢与切开的胰管吻合 因而此手术只需做一个吻合以解决胆管及胰管的阻塞 图1 12 5 6 2 2 32 Frey手术的主要方面与Beger手术相同 只是不需切断胰腺而是使胰管纵行切开 33 术后处理 1 手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸 故手术后病人均应住入外科重症监护病室 周密地观察生命体征和各种临床指标 2 重度黄疸的病人 多在手术过程中给予20 甘露醇125 250ml 手术后若循环状况稳定而尿量较少时 可给予呋塞米10 20mg 对于术中或术后曾有低血压的病人 应每小时记录尿量 要求每小时尿量在60ml以上 以确保肾脏灌注 3 持续胃肠减压至胃肠功能恢复 4 术后2周内主要经肠道外提供营养支持 5 雷尼替丁50mg静脉内注入 每日2次 保持胃液酸度pH5 0左右