杨金奎： 社区糖尿病防治指南及一.ppt

北京同仁医院内分泌科杨金奎 社区糖尿病防治指南及一体化管理 第一部分社区糖尿病的预防第二部分社区糖尿病的检出第三部分社区糖尿病的评估与治疗第四部分社区糖尿病管理模式 第一部分社区糖尿病的预防 据国际糖尿病研究所 IDI 2003年报告 全世界现有糖尿病 已经诊断 约1 94亿 到2025年将突破3 33亿 我国糖尿病患病情况 T2DM患病率 1979 1 00 1996 3 21 2002 4 37 北京 上海个别地区达10 0 年增0 1 以上 全国约9000万 一 糖尿病的三级预防 1 一级预防 纠正可控制的糖尿病危险因素 预防糖尿病的发生 2 二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病 3 三级预防 延缓与防治糖尿病并发症 社区高危人群 有以下情况时 易患糖尿病 请注意监测血糖 2型糖尿病高危人群筛查 决策树 经初步验证 其预测的符合率高达73 1 对高危人群进行进一步检查 社区高危人群健康指导与干预 减少2型糖尿病发病率的干预措施 加强体育锻炼提倡健康饮食防止和减少超重和肥胖症 社区高危人群健康指导与干预 成年人每周至少5天 每天进行至少30时分钟的的中等强度运动所有成年人和5岁以上的儿童都应该鼓励进食含较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水果和蔬菜的饮食 高危人群 的管理策略 健康教育干预可控制的危险因素 降压 调脂 减重 改变生活方式高危人群者 每年一次空腹及餐后血糖 若为IGT或IFG者 进一步查OGTT 正常 每年复查一次 仍IGT或IFG 每3 6个月复查血糖为糖尿病 按糖尿病人管理 第二部分社区糖尿病的检出 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的慢性 全身性代谢性疾病 胰岛素分泌缺陷及 或 胰岛素作用缺陷 糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征 慢性高血糖可导致人体多器官组织损害 包括眼 肾 神经 周围血管及心脑血管 引起脏器功能障碍和功能衰竭 糖尿病的分型 1型糖尿病胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足其他特殊类型糖尿病因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠期间发现的糖代谢异常 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内 糖尿病典型表现 体质指数 Kg m2 超重肥胖欧美 25 30亚洲 23 25中国 24 28简而言之 体重不超过身高 105 就算可以 成人肥胖标准 女性 88cm WHO 80cm 危险度增加 亚太区 中国 男性 102cm WHO 90cm 危险度增加 亚太区 85cm 中国肥胖工作组 cm 腰围测量方法 脐上2厘米的水平线 腰围黄色警告 男 90cm 女 80cm 腰围超过黄线腰围但未达到红线腰围的人群 腰围红色极度危险警告 男性 102cm 女性 88cm 腰围超过红线腰围的人群 2型糖尿病高危人群筛查 决策树 经初步验证 其预测的符合率高达73 1 对高危人群进行进一步检查 糖尿病的其他症状 糖尿病的并发症 慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经并发症 急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷 糖尿病的危害 糖尿病诊断 唯一指标是血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数 mg dl mmol L 18 糖尿病诊断标准 空腹血糖浓度 7 0mmol L 126mg dl 随机血糖浓度 11 1mmol L 200mg dl 口服75g葡萄糖耐量试验 服糖2h后血糖 11 1mmol L 200mg dl 有症状 具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病无症状 必须在不同日重复检查后方能确诊正常血糖 5 6mmol L 7 8mmol L 第三部分社区糖尿病的评估与治疗 糖尿病的评估 体格检查 血压 体重 每次随访检查控制目标 血压 130 80mmHg达到或维持理想体重 BMI 24kg m2 腰围男性 90cm 女性 80cm足部检查 每季度随访检查足背动脉搏动情况 周围神经检查 年眼底检查 由专科医师进行散瞳 1型糖尿病 初诊5年后进行检查 以后检查1次 年2型糖尿病 确诊后即应检查眼底 以后1次 年注 如初诊有异常 则每季度检查1次 实验室检查 血糖 快速指尖血糖 每次随访检查FBG 7 0mmol LPBG 7 8 10mmol L糖化血红蛋白 HbA1c 每季度检测1次控制目标 HbA1c 7 0 尿微量白蛋白 白蛋白 肌酐比值 1型糖尿病 初诊5年后进行检查 以后1次 年2型糖尿病 确诊后即应检查 以后1次 年注 如初诊有异常 则每季度检查1次尿白蛋白排血率UAER 20ug min 30mg d 尿常规 每季度检测1次 注意尿酮体 尿蛋白 红白细胞 实验室检查 心电图 每年检查一次注 如初诊有异常 则每季度检查1次血脂 每年检查一次注 如初诊有异常 则每季度检查1次控制目标 LDL40mg dl 1mmol L 女 50mg dl 1 3mmol L TG 150mg dl 1 7mmol L 自我管理 血糖自我监测 1型糖尿病 一般每天4次测试 病情变化随时测2型糖尿病 每月至少2次 包括餐后两小时 鼓励每月测1 2次每日4 7次的血糖谱 病情变化随时测体育活动 根据患者的需要和实际条件 帮助患者制定合理运动方案控制体重 以个体化为原则 糖尿病随访监测方案 注 需做检查 如初诊有异常 则需进行检查 糖尿病的治疗 型糖尿病治疗原则 早期治疗综合治疗长期治疗综合达标个体化 糖尿病的治疗最有效的控糖手段 五驾马车 饮食疗法 控制总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食清淡饮食不动烟酒 运动治疗 改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂降低血压增强体质 每天至少活动1次每次活动30分钟 例如快走 骑自行车 慢跑 跳舞 户外运动或做较重的家务每周至少活动5天活动后心率不要超过170 年龄 岁 运动计划1 3 5 7方案 药物治疗 口服降糖药促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 双胍类药物 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物 DPP 4抑制剂胰岛素 口服降糖药 磺脲类 优降糖 消渴丸 达美康 美吡达 迪沙 瑞易宁 糖适平 亚莫利格列奈类 诺和龙 唐力 餐时调节剂 双胍类 二甲双胍 格华止 肠溶二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 卡博平噻唑烷二酮类 文迪雅 艾可妥 艾汀DPP 4抑制剂 捷诺维 佳维乐 胰岛素的种类 速效胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐短效胰岛素 普通胰岛素 诺和灵R 优泌林R中效胰岛素 NPH 诺和灵N 优泌林N 预混胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70 30预混胰岛素类似物 诺和锐30 优泌乐25长效胰岛素 PZI Glargine 来得时 MayfieldJA etal AmFamPhysician2004 70 489 500 511 512 2010版治疗路径 HbA1c 7 0 作为T2DM启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准 注 患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物 第四部分社区糖尿病管理模式 医院 社区糖尿病管理模式探索 综合医院 社区一体化糖尿病管理 制定北京市社区糖尿病管理操作指南一体化糖尿病管理基本服务包双向转诊质量控制和评价指标 综合医院 社区一体化糖尿病管理 协作机制双向转诊信息共享 连续管理可持续性技术支持一体化管理的团队建设 糖尿病的转诊 转出 社区卫生服务站转至综合医院立即转诊新诊断1型糖尿病 尤其存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病足溃疡感染 坏死或坏疽者视力突然丧失 视底出血 网脱等合并糖尿病急性并发症 普通转诊伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者发生肾病损害的糖尿病患者发生威胁视力的视网膜病变糖尿病患者病情稳定 按照随访要求到综合医院做相关检查和治疗 糖尿病的转诊 转入 由综合医院转至社区服务站诊断明确 治疗方案确定 血糖及病情控制稳定的患者相关并发症的检查结果出来后 转回社区站继续治疗 社区随访管理方式 门诊随访 包括电话随访 家庭随访集体随访 在社区设点定时 居委会 老年活动站 进行集体随访 南法信社区 常住人口9800人40岁以上人员全员体检80 以上人员进行了代谢综合症筛查380多例糖尿病患者进行综合管理 南法信社区 派驻退休专家出专家门诊慢性病管理数据库资源共享眼底筛查肾病筛查糖尿病足筛查化验质控多学科糖尿病综合会诊详细 京苑社区 常住人口15万人已纳入社区规范管理糖尿病150例HbA1c 8 转诊到同