DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展(1).ppt

1 糖尿病肾病中西医结合诊治进展 2 糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的分期 发病机制糖尿病肾病的中医论述糖尿病肾病的中西医结合防治 主要内容 3 糖尿病肾病患病率和发病率 4 糖尿病病程 年 蛋白尿患病率 Type2 Type1 RitzE etal NEJM1999 341 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 5 Type2 Type1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率 RitzE etal NEJM1999 341 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 6 糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的分期 发病机制糖尿病肾病的中医论述糖尿病肾病的中西医结合防治 主要内容 7 1型糖尿病肾病分期及定义 mogensen 1984 分期定义时间过程 期肾小球高滤过和肾脏肥大诊断糖尿病时即存在 期正常白蛋白尿期 但出现肾小球糖尿病几年后出现结构改变 基底膜增厚 系膜区增宽 可持续数十年 期微量白蛋白尿期7年后 期临床糖尿病肾病期15 18年后 期肾功能衰竭期25年后 8 2型糖尿病肾病的分期 早期 肾小球滤过率增加40 肾单位肥大肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿临床期 UAE持续 20 g min 常规尿蛋白定量 0 5g 24h肾功能进行性下降 高血压 水肿晚期 氮质血症期 水肿及高血压加重GFR以平均每月1ml min的速度下降 9 糖尿病肾病的自然病程 1 未做特殊干预治疗的T1DM 微量白蛋白尿 MAU 的发生率 80 MAU进展至临床期肾病 10 20 临床期肾病GFR下降率 2 20ml min y临床期肾病进展至ESRD10年 50 15年 75 10 糖尿病肾病的自然病程 2 T2DM诊断时MAU和临床期肾病较高 实际病程已有多年 MAU的原因不单一 非DM性 无特殊干预治疗MAU进展至临床期肾病 20年内20 40 临床期肾病进展至ESRD 20 GFR的下降速度与T1DM相似老年T2DM患CHD多CHD治疗改进寿命延长ESRD 11 糖尿病肾病病理改变 肾小球改变基底膜增厚 肾小球基底膜 肾小管基底膜 肾小球硬化结节性硬化 Kimmelstie Wilson s结节 弥漫性硬化渗出性病变 渗入性病变 纤维素样帽状沉积 包曼氏囊滴状改变 12 糖尿病肾病病理改变 肾小球外的改变动脉 小动脉硬化 尤其是肾脏中透明样变 小动脉硬化 间质 肾小管损伤 肾小管萎缩 间质纤维化 肾乳头坏死易感肾盂肾炎 13 糖尿病肾病发病机制 糖尿病高血糖 IGF 1 NO AGEs 肾小球细胞代谢异常 肾小球血流动力学异常 入球小动脉扩张出球小动脉收缩 肾小球高压 GBM电荷失衡 PKC活化 多羟基化合物代谢 细胞凋亡 TGF Ang ROS 肾小球硬化 基因多态性 14 糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的分期 发病机制糖尿病肾病的中医论述糖尿病肾病的中西医结合防治 主要内容 15 糖尿病肾病的中医论述 病因认识病机特点辨证分型治则治法 16 病因认识 先天禀赋不足遗传易感性 五脏皆柔弱者 善病消瘅 久病及肾肾消将息失宜饮食失节 情志失调 劳欲过度 感受外邪 17 病机特点 消渴病总体规律 阴虚 气阴两虚 阴阳两虚气阴两虚是贯穿全病程的根本病机肾消 糖尿病肾病本虚标实 肾虚瘀热是主要病因病机瘀浊内阻瘀血 湿热 湿浊 痰饮 病理产物 18 辨证分型 早期 正虚 肝肾阴虚 肺肾阴虚 阴阳气虚 脾肾阳虚邪实 瘀血证 气郁证 结热证 燥热证 湿热证 热毒证中期 正虚 气血阴虚 气血阳虚 阴阳气虚 肺肾气虚 心肾气虚邪实 除早期六种证型外 还有痰饮证 虚风内动证 浊毒伤血证晚期 除与中期相同外 还有浊毒伤神证 浊毒伤心证等 19 治则治法 标本兼顾 扶正祛邪急者先治 缓者兼治基本治则 益气养阴 清利活血 20 21 糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的分期 发病机制糖尿病肾病的中医论述糖尿病肾病的中西医结合防治 主要内容 22 促进肾脏病慢性进展的危险因素 1 高血压 2 蛋白尿 3 肾脏局部RAS激活 4 高血糖 5 高蛋白饮食 6 液体摄入过多 7 高脂血症 8 吸烟 9 高同型半胱氨酸血症 10 高胰岛素血症 11 高磷血症 12 贫血 13 醛固酮增多 14 低钾 15 高凝状态 16 男性 23 糖尿病肾病的防治 24 糖尿病肾病的降血糖治疗 KumamotoStudy 非肥胖T2DM胰岛素强化组肾病 70 DCCT 胰岛素强化治疗能有效地延缓T1D 的发生和进展微量白蛋白尿 40mg 日 60 临床蛋白尿 300mg 日 54 UKPDS 强化组微量白蛋白尿 33 血清肌酐增加1倍 74 25 糖尿病肾病GFR改变的队列相关系数 MulecH etal NephrolDialTransplant1998 13 651 26 慢性肾实质性病变高血压的发生情况 疾病高血压发生率 原发性肾小球疾病局灶节段性肾小球硬化65 80膜增殖性肾炎65 85膜性肾病40 50系膜增生性肾炎35 40IgA肾病30 43微小病变20 30糖尿病肾病65 70多囊肾50 75肾盂肾炎20 30间质性肾炎35 27 控制高血压的意义 高血压是加速糖尿病肾病进展的一个非常重要的因素 型 SBP 140mmHg肾功能以每年6 的速度下降SBP140mmHg肾功能下降速度为每年13 5 SBP 140mmHg肾功能下降速度为每年1 糖尿病患者理想的血压水平为120 80mmHg合并神经病变和大血管病变者血压可控制在130 80mmHg 降压治疗 28 AngII导致肾脏纤维化 生长因子 TGF PDGF CTGF细胞因子 IL 6 TNFa化学因子 MCP 1 RANTES OPN其他 PA1 Metalloproteinases ECM生成降解 ECM聚积 Proteinuria 细胞增殖 炎症 炎症细胞激活和募集 AngIl 趋化作用 炎症细胞 化学因子 MCP 1 RANTES粘附分子 VCAM 1细胞因子 生长因子 肾脏纤维化 Hypertension2001 38 635 8 肾脏细胞 系膜 小管上皮 间质成纤维 29 如何合理使用RAS阻断剂 尽早使用足量使用联合使用长期使用 高血压早期 微量白蛋白尿 糖尿病早期 逐渐探索最佳剂量 注意量效关系 ACEI ARB ACEI 利尿剂 ARB 利尿剂 ACEI ARB CCB 只要有高血压和 或蛋白尿 患者没有禁忌症 就应坚持长期使用 30 ACEI和ARB可能出现的副作用 干咳 ACE底物 缓激肽 高血钾神经性水肿 ACE底物 P物质 降低肾小球滤过率 肾小球血浆流量 加重肾衰皮肤出现红斑或味觉异常粒细胞减少体位性低血压 31 糖尿病肾病的治疗 分期评价处理正常白蛋白尿每年复查微量白蛋白尿控制血糖 HbAlc6mg dl 32 糖尿病肾病的干预治疗 控制血糖控制血压低蛋白饮食RAS抑制剂药物的应用 ARB ACEI 降脂药物醛糖还原酶抑制药物的应用AGES Aminoguanidine 中医中药 33 玉葵清治疗糖尿病肾病 34 入选 排除标准 入选标准2 DM年龄31 70岁蛋白尿UAE 200 g min血肌酐 3 0mg dL血压 180 110mmHg 排除标准1 DM已知的非糖尿病肾病严重心脑血管疾病BMI 35HbA1c 12 35 观察方法1 前瞻性 随机 对照治疗方法常规疗法血糖控制的目标水平及药物选择FBG 7 0mmol L PBG 10mmol L SU SU PZI INS血压控制目标水平及药物选择BP 140 90mmHg RASI RASI CCB 36 观察方法2 治疗组 玉葵清 常规疗法对照组 单纯常规疗法随访时间 6月 37 入选者基线特征 年龄 Y 男 女 SBP mmHg DBP mmHg BMI kg m2 Scr 1 3 3mg dl 玉葵清 常规治疗 n 32 616436156842610 例 单纯常规治疗 n 31 616535155842610 例 38 蛋白尿自基线的变化值 以晨尿的尿白蛋白 肌酐比率计算 0 6 12 18 24 W 中位数变化 60 40 20 0 20 40 p 0 01 R H 总体下降37 R 常规治疗 H 常规治疗 39 尿N 乙酰 氨基葡萄糖苷酶 NAG 变化 治疗组 对照组 0 25 50 75 100 U L 26 9 62 1 P 0 01下降56 7 40 尿 2 MG变化 362 631 0 100 200 300 400 500 600 700 治疗组 对照组 ng L P 0 01下降46 2 41 血脂变化 2 1 120 160 0 50 100 150 200 250 300 350 TC TG HDL 治疗组 对照组 mg L P 0 05 42 血SOD的变化 治疗组 对照组 0 25 50 75 100 mu ml 62 2 51 8 P 0 05上升20 1 43 血LPO的变化 治疗组 对照组 0 2 5 5 0 7 5 10 nmmol L 6 1 8 7 P 0 01下降29 9 44 结论 玉葵清可显著减少DN蛋白尿显著减轻肾小管间质病变 尿NAG 2 MG明显下降显著地改善反应性氧代谢 SOD LPO 改善脂代谢 TG 45 中药治疗DN的可能机理1 改善代谢状态降低血糖 血脂抑制非酶糖基化作用抑制醛糖还原酶 减轻多元醇途径对肾组织的损害抑制肾脏高代谢状态 减轻肾小球高灌注 高滤过状态 46 中药治疗DN的可能机理2 改善微循环 血流动力学 血液流变学 抑制血小板粘附和聚集清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机体的损害减轻或抑制细胞因子 生长因子引起的细胞外基质增生 细胞肥大 肾小管 间质损伤 47 黄酮类化合物 清除氧自由基 抑制醛糖还原酶 改善血液流变学 改善微循环 降低蛋