DM酮症酸中毒和实验检查结果.ppt

糖尿病酮症酸中毒与糖尿病非酮症高渗性昏迷 1 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是各种诱因使体内胰岛素缺乏加重 胰岛素拮抗激素增加 使糖和脂肪代谢紊乱加重 以高血糖 高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征 是糖尿病的急性并发症 羟丁酸丙酮乙酰乙酸统称酮体 2 发病前常有诱因 如感染 胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量 饮食不当 胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用 应激情况 如外伤 手术 心脑血管病变等 患者烦渴多尿 极度乏力 食欲不振 恶心 呕吐 有腹痛但无固定压痛 头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深大可有烂苹果味 后期尿少 皮肤于燥 血压下降 神志恍惚 终至昏迷 3 实验室检查 高血糖 血糖多在16 33 4毫摩尔 升 若大于33 4毫摩尔 升 要警惕高渗性昏迷 尿糖强阳性 酮体 血酮定性强阳性 定量多大于5毫摩尔 升 尿酮体呈阳性 4 实验室检查 酸中毒 血pH值和二氧化碳结合力 CO2CP 减低 临床上当病人血PH值 7 1或CO2CP 10毫摩尔 升时为重度酸中毒 血PH值7 1 7 2或CO2CP10 15毫摩尔 升 为中度酸中毒 血PH值 7 2或CO2CP15 20毫摩尔 升 为轻度酸中毒 电解质改变 血钠 血钾可高 可低 可正常 血氯 血磷 血镁可降低 其他 血浆白细胞可增多 血肌肝 尿素氮可轻度升高 5 目前主张小剂量胰岛素疗法 以每小时0 1单位 kg静脉滴注 一般使血糖每小时约降低4 2 6 1毫摩尔 升 对伴有昏迷 高热 休克 酸中毒并深大呼吸或血糖 33 3毫摩尔 升的患者 可酌情首次加用胰岛素10 20单位静脉注射 开始应1 2小时检测一次血糖 当血糖降至14毫摩尔 升以下 可改用5 葡萄糖输注 按3 6克葡萄糖加入1个单位的胰岛素 使病人血糖维持在11毫摩尔 升左右 一直到酮体转阴 尿糖检查 时 可以过渡到平日治疗 6 小剂量胰岛素疗法的优点是 输注胰岛素0 1单位 公斤 小时 血中浓度可达120微单位 ml 该浓度可对酮体生成发挥最大的抑制效应 并能有效地降低血糖 可避免大剂量胰岛素治疗造成的低血糖反应和低血钾 若治疗2小时后血糖无肯定下降 考虑患者存在胰岛素抵抗 剂量可加倍使用 7 补液总量一般按病人体重的8 10 计算 约4000 6000ml 日 应视脱水程度而定 补液速度先快后慢 根据年龄 心肾功能 而调整滴速 一般在第1小时补液500 1000ml 第2 4小时补液1000ml 第5 9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右 开始选用生理盐水或林格氏液 待血糖降至14毫摩尔 升以下 可改用5 葡萄液500ml加入4 8单位胰岛素 8 一般不予纠酸 但当血pH降至7 1或HCO3降至5 0毫摩尔以下 应予碳酸氢钠纠酸 9 见尿补钾 血钾恢复正常后 仍应酌情补钾1周左右 10 高渗性非酮症糖尿病昏迷 简称为高渗透性昏迷 是糖尿病严重的急性合并症 是因高血糖引起血浆高渗透压 严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征 特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒 本病大多发生于老年患者 好发年龄为50 70岁 约2 3的病人发病前不知有糖尿病史 或有糖尿病史者糖尿病症状也较轻 11 一般均有明显诱发因素感染 高热 严重烧伤 手术 外伤 脑血管意外是最常见的诱因 导致血容量减少的疾病或用药 如腹泻 呕吐 利尿剂 甘露醇 12 前驱期表现为口渴 多尿和倦怠无力 反应迟钝 表情淡漠 如得不到及时治疗 会出现严重脱水表现 皮肤干燥 唇肤干裂 血压下降 心跳加速 休克 神经系统表现有不同程度意识障碍 昏迷 可有一过性偏瘫 癫痫发作 13 实验室检查 血糖多在33 3 66 6毫摩尔 升 600 1200mg 血酮体阴性 血钠 145毫摩尔 升 血浆渗透压升高 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 14 治疗原则 最重要的就是补液 低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压 但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿 并有可能出现溶血反应 故主张先输等渗氯化钠溶液 即生现盐水1000 2000ml 以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定 如治疗前已出现休克 宜首先输生理盐水和胶体溶液 尽快纠正休克 15 在输注生理盐水后 血浆渗透压 350毫当量 升 血钠 155毫摩尔 升 可考虑输注0 45 氯化钠低渗溶液 不宜过多过快 间断使用 总量不超过1000ml 当血浆渗透压降至330毫当量 升时 再改输等渗溶液 补液速度应先快后慢 头4小时补液量约占失水量的1 3 一般要求头2小时输1000 2000ml 头12小时输总量的1 2加上当日尿量 其余在24小时内输入 16 胃肠道补液也是重要的治疗手段 本病多发生于老年人 发病前往往有多脏器功能不全 大量快速静脉补液有引起心衰的危险性 生理盐水补充过度又将加重高渗 引起高氯性酸中毒 大量补充低渗液 会引起脑水肿和溶血 因此可通过胃管注入温白开水补液 每小时250 500ml 4小时后酌情延长注入时间或减量 胃管补液量可占全日补液量1 3 2 5 诡镯左耳听不见诡镯酷匠网http www jiezhong org book 160 17 胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒 即小剂量胰岛素疗法 所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒 DKA 小 高血糖是维护病人血量的重要因素 如血糖迅速降低而液体补充不足 将导致血容量和血压进一步下降 降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快 形成脑水肿 18 补