D-二聚体的检测与应用.pptxVIP

D 二聚体的检测与临床应用 2 内容提要 一 D 二聚体的产生二 D 二聚体检测试剂的要求三 标准化问题四 InnovanceD Dimer试剂五 D 二聚体检测的临床应用六 D 二聚体检测结果的解释 2 3 D Dimer检测技术的发展史 1972年 Gaffney首先提出D Dimer检测 可作为监测凝血性疾病的 有用的工具 1983年 Rylatt等首先报道了用单克隆抗体 DD 3B6 22 检测D Dimer 乳胶凝集法 当时被誉为 金标准 90年代 ELISA分析法 乳胶增强型免疫分析法等 90年代末到本世纪初 免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测 3 4 凝血系统 内源性凝血 外源性凝血 凝血酶原 凝血酶 FXIII FXIIIa 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 FDPX Y D E等碎片X 等碎片DD DXD DD E YXD等复合物 一 D 二聚体的产生 纤溶系统 纤溶 凝固 5 D 二聚体片段的异源性 5 fdp 源于纤维蛋白 纤维蛋白 fibrin Plasmin 6 6 FEU 340KD DDU 190KD 所检测的D二聚体片段 7 D 二聚体单克隆抗体的特异性 7 1983年 Rylatt等首先报道了用单克隆抗体 DD 3B6 22 检测D 二聚体 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用 各品牌试剂中的抗D 二聚体单克隆抗体是针对不同分子量的纤维蛋白降解片段制备的 不同试剂间差异非常显著 8 8 二 D 二聚体检测试剂选择 高度敏感性和NPV 几乎 无假阴性 有明确的阈值 cutoff值 适用于24小时作常规分析可用于门急诊标本分析自动化检测操作步骤简易快速的报告时间定量检测 有标准 质控物经济 9 9 检测试剂盒 目前市场上用于检测D 二聚体的试剂品种有很多种 大体上可分为两种情况 一种是以欧美产品为代表 主要用于DVT PE排除筛查特点 灵敏度高 检测范围相对较窄 另一种是以日本产品为代表 主要是用于DIC诊断特点 灵敏度相对较低 检测范围较宽 10 10 VTE DVT PE exclusion DIC D Dimer 11 无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用 存在两种报告单位 D dimer DDU 和纤维蛋白原当量 FEU 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况 11 三 标准化问题 12 12 美国临床实验室标准化协会 CLSI H59 P推荐指南 13 13 D二聚体试剂标准 中国国家标准 讨论稿 4 2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D 二聚体检测 其阴性预测值应不低于95 4 3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1 2到4倍的临床标本测定值 4 4线性D 二聚体试剂在测试范围内 线性相关系数应大于0 98 4 5精密度4 5 1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过15 用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过10 14 14 4 7报告方式D 二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位 FEU 和D 二聚体单位 DDU 两种形式 FEU是将D 二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 因此 用FEU表达的D 二聚体的量相当于用DDU表达的1 7倍 在D 二聚体报告方式中还包括ng mL ug mL和mg L等形式 通常应该直接采用制造商提供的单位 不建议进行形式和量纲的转换 15 15 四 InnovanceD Dimer检测试剂 已通过美国FDA验证 FDA510K 明确可用于静脉栓塞性疾病的排除 其阈值为0 5mg LFEU已得到EHA ICTH和日本病理学会接受 16 2010年在中国成功注册 16 17 17 检测原理 全自动乳胶增强免疫比浊度法新一代单克隆抗体8D3 检测系统 Sysmex CA 7000systemSysmex CA 1500systemSysmex CA 560systemCSseries 18 18 检测试剂 抗体试剂 REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干 需蒸馏水复溶稀释液 DILUENT液体 用于样本稀释 定标稀释有缓冲液作用添加剂 SUPPLEMENT液体 用于封闭非特异性抗体缓冲液 BUFFER液体 使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液 19 19 定标品 与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质 所含D二聚体浓度大约为4 4mg LFEU定标曲线有效期6个月以上 20 20 定标范围 0 19 4 40mg LFEU或更宽自动6点定标定标有效期达6个月以上样本每测试 8 15 L 单次检测检测范围0 19 35 20mg LFEU样本结果高于定标曲线范围 仪器自动稀释样本高于检测范围 可用Innovance D DIMERDiluent再进行检测 21 21 质控品 CONTROL1冻干粉正常范围 大约0 3mg LFEU 低于参考范围和CUTOFF值CONTROL2冻干粉异常范围 大约3mg LFEU 高于参考范围和CUTOFF值 22 22 试剂稳定性 23 分析性能 23 抗原过剩D dimer在500mg LFEU以下 和FDP在2000mg LFEU以下都没有抗原过剩是cutoff值0 5mg LFEU的1000倍 分析灵敏度 24 24 对潜在干扰物质不敏感 主要通过SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体 抗干扰能力 25 25 Innovance D DIMER的参考区间及cutoff值 正常人群的百分之90分位数 0 55mg LFEUCutoff值 0 5mg LFEU没有检测系统差异略高于CUTOFF值85 的正常人群的D二聚体低于0 50mg LFEU均值和中位数均低于CUTOFF值 26 参考区间 反映的是当地健康人群D 二聚体的水平cutoff值 只是用来排除DVT和PE 而不是用于区别健康人群与非健康人群妊娠女性 65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值 26 27 FDA验证结果 FDA510K 27 LCL Lower95 confidencelimit 28 CLSIH59 P推荐指南要求 生产商必须对其生产的试剂盒的适用情况进行声明是 排除疾病 还是 辅助诊断 28 29 29 结果报告 结果报告的形式和单位按厂家推荐 不要对单位做任何转换不是所有的D 二聚体检测的阈值 cutoff值 都是500ug LFEU或0 5mg LFEU报参考区间还是报cutoff值 30 30 InnovanceD Dimer与D DimerPlus的比较 31 31 为什么要更换 给临床一个解释 1 InnovanceDD通过FDA认证 并明确用于DVT和PE排除已得到EHA ICTH和日本病理学会接受2 选用新的单抗8D3 其灵敏度 稳定性 抗干扰能力更优3 Cutoff值的设定更科学合理 符合行业内认可 标准 4 结果报告单位 使用mg LFEU 符合目前国际趋势5 线性范围更宽 便于临床动态观察 32 32 五 D 二聚体检测的临床应用 深静脉血栓 肺栓塞 早期排除诊断 DIC的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症 先兆子痫的监测 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓监测 肝脏疾病 重症肝炎 肝硬化 肾脏疾病 肾病综合征 肾移植术后 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估 心力衰竭 房颤 旁路手术 脑梗死鉴别和治疗监测 33 33 深静脉血栓 DVT 验前概率评估规则 变量评分 活动性癌症 治疗至少6个月或缓解1 瘫痪 麻痹或下肢石膏固定1 最近卧床3天以上或大手术4个星期内1 沿深静脉分布局部压痛1 整个腿水肿1 单侧小腿肿胀大于3cm1 单侧有凹陷性水肿1 仅在腿部浅静脉处有症状1 有DVT既往病史1 比DVT更有可能诊断为其他疾病 2 DVT不太可能 1 DVT可能 2 34 34 肺栓塞 PE 验前概率评估规则 变量得分 有DVT的症状和体征 肿胀和疼痛 3 PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断3 制动 如卧床大于3天 或4周前手术1 5 有DVT或PE的既往病史1 5 心率大于100次 分钟1 5 咯血1 活动性癌症 治疗至少6个月或缓解 1 低风险 6分 35 流行病学调查及国内外大量临床研究显示 临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病 35 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 六 D 二聚体检测结果的解释 36 0 5mg LFEU 不能排除静脉栓塞性疾病 应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险 必要时进行动态观察 结合病人群建立D 二聚体检测的医学决定水平 反映某一病种患者罹患血栓的风险程度 不应过多的纠结阳性率高的问题 而应专注于为什么会升高 增高多少需要临床干预 抗凝治疗 36 37 37 D 二聚体升高 凝血 纤溶亢进 血栓形成 D Dimer虽对继发性纤溶有特异性 而继发性纤溶对血栓形成却无特异性 即不一定导致明显的血栓形成 BrotmanDJ研究发现 住院病人检测D 二聚体 有78 的的患者 血浆D 二聚体水平高于临界值 AmJMed2003 114 276 282 38 各类疾病D D升高的阳性率 38 项目阳性率 新生儿新生儿 黄疸 100 0孕妇孕周30 3860 0临产80 0妊高症 子痫66 1 100 0脑血管病脑栓塞 含脑血栓形成 57 1 71 4脑溢血80 0 100 0冠心病高血压 心肌缺血6 1 34 6心肌梗塞72 2 83 3恶性肿瘤实体瘤69 0 74 0白血病78 9 100 0肝脏病急性肝炎48 1慢性肝炎28 0肝硬化70 6肾脏病急性肾炎50 0慢性肾炎25 0肾病综合征61 5尿毒症100 0外科手术 创伤后96 3DICDIC 各种类型 93 0 100 0 39 39 DVT和PE后的反复血栓形成发生率 Levineetal ThrombHaemost1995 74 606 40 总结 40 没有一个简单的实验可以诊断血栓 DD的关键被认为是对VTE和PE的排除由于各种情况都会出现DD增高 建议建立D 二聚体检测的医学决定水平联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据D 二聚体动态检测的过程 就是一个循证的过程 寻找证据 遵循证据实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的 41 41 42 42 D DimerReagentandReferenceRangeChangeOnMarch8thNebraskaLabLincwillbeginusinganewreagentforD Dimertesting testcode40450 whichwillrequirechangingtheReferenceRangeandVTEExclusionCutoff TheINNOVANCE D DimerassayfromSiemensHealthcareDiagnosticswillreplacethecurrentAdvancedD Dimerreagent INNOVANCE D DimerisanimmunoturbidometricassayemployingahighlysensitiveandspecificmonoclonalantibodyforthequantitationofD dimerinhumanplasma INNOVANCED Dimerhasminimalsusceptibilitytointerferingsubstances particularlyrheumatoidfactor lipemiaandbilirubin ThehighsensitivityoftheassayassuresbetteraccuracyandprecisionofD dimerresults NewReferenceRangeanddecisionthreshold ReferenceRange 0 59mg LFEUVTEExclusionCut off 0 50mg LFEU AsanaidinthediagnosisofVTE DVTorPE TheINNOVANCED Dimerassayisintendedforuseasanaidinthediagnosisofvenousthromboembolism VTE deepveinthrombosis DVT orpulmonaryembolism PE Resultsofthistestshouldalwaysbeinterpretedinconjunctionwiththepatient smedicalhistory clinicalpresentationandotherfindings AverylowpercentageofpatientswithDVTmayyieldD dimerresultsbelowtheVTEExclusioncut offof0 50mg LFEU Thisisknowntobemoreprevalentinpatientswithdist