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ICU患者呼吸道管理策略 1 1 人工气道及环境的管理 2 胸部物理治疗 3 吸痰 4 气囊的管理 5 气道湿化 信息 2 人工气道 气管插管经口经鼻 气管切开标准气管切开术 ST 经皮气管切开术 PDT 3 经口和鼻气管插管的优缺点比较 4 导管 1 材料有橡胶 塑料 硅胶三种 其质地 组织相容性依次渐好 但价格易渐高 2 根据气囊特点可分为高压 低压 等压三种 3 导管大小的选择应参考患者的年龄 性别 身高等因素 经鼻插管时选用稍细导管 5 注 经鼻插入时比经口相应小1号 F号与ID互相公式 F ID 4 2 导管大小选择 6 不同年龄气管导管的选择 7 气管导管选择参考 1 成年男子较同龄女子大2F 0 5mmID 2 发音低沉者较发音高尖细者大2F 0 5mmID 3 一岁以上儿童可用Cole公式推算出所需导管的口径 年龄 岁 8 人工气道套管位置的管理 1 气管插管后应排胸片 调节插管位置 使之位于左 右支气管分叉即隆突上2CM左右 9 2 记录插管外露长度 经口插管者应从门齿测量 经鼻插管者应从外鼻孔测量 经口插管外露过长时 为减少死腔量 可适量减掉部分外露插管 人工气道套管位置的管理 10 3 有效固定 外露长度每班测量并记录 以防插管进入一侧支气管 造成单侧肺通气过度致气胸 另一侧肺通气不足肺不张或插管脱出 人工气道套管位置的管理 11 气管切开套管位置管理 切口不宜过大过低 否则易脱出 套管系带松紧适宜 以能伸入一小指为宜 其松紧度应定时检查并调整 松了起不到固定作用 过紧导致颈部皮下气肿或血肿 容易勒破皮肤 严重者影响呼吸 12 环境的管理 单人房间 通风良好 严格探视 避免交叉感染 紫外线照射2次 天 地面1 100 84消毒液 3 4次 天擦拭 空气喷洒消毒2 3次 有条件者层流消毒 洗手条件良好温度 20 22 湿度 50 60 13 胸部物理治疗 chestphysiotherapy CPT 通过胸部综合护理技术的应用 指导病人自主呼吸训练 达到改善呼吸功能 控制呼吸道感染 促进病人康复的一系列措施 包括深呼吸 咳嗽 胸部扣击 体位引流和机械吸引 膨肺等 14 胸部叩击 系指将手固定成背隆掌空的杯状 以3 6Hz的频率有节奏的反复叩击痰液潴留肺段的相应胸壁 使粘稠分泌物松动 15 胸廓振动 当患者缓慢呼气时 护士用手以4 5Hz的频率振动胸壁或用胸部振痰机以40Hz的频率快速振动胸壁 胸廓叩击或振动可以改善纤毛活动 增进黏液传输率 促进排痰 16 体位引流 是胸部物理治疗的重要手段之一 根据受累肺段的具体位置调整患者体位 使其支气管开口向下 促进分泌物排出到主气道 辅助以叩背或胸部振荡 效果会更好 但应预防健侧肺的污染 并考虑到患者血流动力学的稳定和体能的承受力 以及身体其他部位的损伤对治疗体位的耐受力 17 辅助咳嗽排痰 咳嗽不仅是一种临床症状 也是肺脏最初始的防御机制 在ICU 如果患者的咳嗽反射减弱或缺失 将产生相应的临床表现和后果 包括气道分泌物变稠和气道内气体的流速改变 导致肺膨胀不全 气体交换障碍甚至发生肺炎 因此 辅助咳嗽排痰是危重患者气道管理中非常重要的治疗措施 18 膨肺 适于自主呼吸较弱或低潮气量机械通气患者 痰液积聚在肺泡或小气道不易吸出 先向气道内注入生理盐水3 5ml 小儿0 5ml 用简易气囊挤压6 10次 使陷闭的肺泡和小气道开放 痰液松动 然后用吸引器吸出 如此湿化 膨肺 吸痰反复进行 直至将分泌物吸净为止 19 吸痰的护理程序 3 吸痰后评价 根据动脉血气分析结果 胸片 肺部听诊判断吸痰结果 1 吸痰前评估 首先判断有无痰液潴留及部位 判断是否需要加湿 2 根据病情调整患者体位 振颤拍背使痰液向中心移动 进行吸引 20 吸痰目的和意义 保持呼吸道通畅 减少气道阻力 防止分泌物坠积而发生肺不张 肺炎 防止分泌物干结脱落而阻塞气道 呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对于指导选用抗生素和湿化温化器的调节有一定的价值 21 注意事项 严格注意无菌操作 洗手戴口罩和无菌手套 使用一次性吸痰管 一次一根 专人专用 用毕浸泡于 84 消毒液中 集中处置 冲洗液严格无菌 盛有冲洗液的换药碗应分别标明 口鼻腔 和 气管 字样 不得混淆使用 每4h更换一次 要 视气管如血管 22 2 吸痰顺序 由浅入深 口咽部 气道 气囊上部 3 吸痰管的外径不得超过气管内导管内径的1 2 导管长约40 50cm 并超过导管远端4 5cm 23 非定时吸痰 原则是有痰即吸 痰量不多时每2 3h吸引一次 尽量减少吸痰次数 24 5 吸痰手法吸痰时动作要快而轻柔 每次不得超过15秒 吸痰管进入时阻断负压 负压应 50mmHg 不可过大 以免损伤气道黏膜 尤其对于支气管哮喘的病人 应避免刺激 防止诱发支气管痉挛 采用旋转提拉式手法 痰多时 不宜一次吸净 间隔2 3分钟再吸 以免病人缺氧 25 吸痰前后应用简易气囊加压给氧或通过呼吸机吸纯氧2 3分钟 缺氧给机体造成严重危害 重要脏器对缺氧十分敏感 耐受性差 脑循环中断10S 脑内氧储备即耗尽 神志可消失 26 机体的氧贮备场所及量 ml 27 8 吸痰时严密观察病情 遇有阻力 应分析原因 不得粗暴操作 预防并发症的发生 7 禁止直接用接头吸痰 接头不能污染 盐水冲洗干净后用头皮针或止血带保护 28 吸痰的并发症 低氧血症气道黏膜损伤继发感染支气管痉挛迷走神经兴奋致心律失常和低血压等循环系统疾病 29 痰液粘稠度分度 吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量 根据痰液在吸痰管玻璃接头内的性状及附着情况 将痰液的粘稠度分为三度 30 度 稀痰 如米汤或泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 提示试管滴药过量 应适当减少滴药量和次数 31 度 中度粘痰 痰液外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁 易被水冲洗干净 表示气道湿化不足 应适当增加滴药量和次数 32 度 重度粘痰 痰液外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞留大量痰液 且不易被水充净 提示气道湿化严重不足 或伴有机体脱水 需加大气管滴药量和次数 必要时加大输液量 尤其对哮喘患者 要注意 因患者呼吸快 出汗多 大量水分丢失 呼吸道干燥 痰液粘稠 会出现无痰假象 加大气管滴药量后 会吸出大量粘稠痰或痰痂 这种情况很多见 需注意 33 气囊的管理 气囊的作用1 保持气道的密闭 保证正压通气时不漏气 2 防止上呼吸道分泌物或胃内容物返流引起误吸 34 气囊的管理 气囊的选择高容低压型 HVLP 低容低压型 LVLP 35 气囊充气及囊内压 CP 监测 CP 5mmHg 淋巴引流受阻致黏膜水肿CP 18mmHg 静脉回流受阻致黏膜淤血CP 30mmHg 动脉供血不足致黏膜缺血性改变CP25 30mmHg 以刚能密封气道 又不明显压迫器官黏膜 影响其血液循环的最小量为准 以气囊测压注气器测CP 36 37 气囊放气 传统观念认为应定时放气 但要清除气囊上间隙内潴留液体最新研究认为不需要定时放气 38 1 充分吸净气道 口鼻腔 咽喉部的分泌物 2 用简易气囊与气管插管相接 患者吸气末时轻轻挤压气囊 以充分换气 3 在患者开始吸气时 用力挤压简易气囊 使肺充分膨胀 同时助手放气囊 并在呼气末再次迅速充气囊 4 再一次吸引口鼻腔内分泌物 如此反复操作2 3次来吸净气囊上方的分泌物 气囊上间隙内潴留液体的清除 39 作用原理 患者开始吸气时 用力挤压简易呼吸器 使肺充分膨胀的同时放气囊 气囊上分泌物流向气道内的同时 患者呼气 借助于胸廓的弹性回缩 产生较大且快的呼气流速 将流下的分泌物冲到气囊上 此时迅速充气囊 阻止气囊上分泌物流入气道内 再经口 鼻腔吸出 40 湿化的同时应该保证机体有充足的液体入量 2500 3000ml d 气道湿化 41 湿化液选择 蒸馏水生理盐水 45 盐水1 25 碳酸氢钠溶液抗生素 糜蛋白酶 42 湿化方法 气管切开的患者 在气管套管外口覆盖二层无菌纱布 用注射器喷洒生理盐水 保持其湿度 雾化吸入对气管插管 气管切开或分泌物粘稠者 给予超声雾化吸入 注意雾化量大小 雾化同时应适当增加吸氧浓度 并观察病人反应 43 持续气管内滴注灭菌蒸馏水 可用输液器或输液泵接灭菌蒸馏水 用头皮软管 剪去针头 直接插入气管导管或套管内5 8cm 并用胶布固定其外周 以5 10ml h的速度持续气管内滴注 一般250 400ml d 使气管始终处于一种持续湿化状态 可稀释痰液 减少痰痂形成 湿化方法 44 湿化方法 气道冲洗痰液粘稠的病人每次吸痰前以注射器注入湿化液2 5ml 稍等片刻再行吸痰 以充分湿润气道 时间不宜过长 可反复冲洗 注意 应在吸气时冲洗 注射器针头务必取下 沿管壁缓缓注入 一次注入量不要过多 以免稀释肺泡表面活性物质导致肺不张 45 蒸气加温加湿利用呼吸机的加湿器将水加温产生蒸气 混进吸入气体 达到加温加湿的双重目的 湿化方法 46 蒸气加温加湿使用时需注意以下问题 1 温度 加温湿化器进入气管的温度最好在32 35 而在温室22 左右的条件下 呼吸机管道的消耗温度是4 所以 加温湿化器的显示温度应调至35 37 为宜 若温度在32 以下 会使吸入气加湿不足 支气管纤毛活动减弱 个别病人会出现寒战反应 若温度在40 以上 会出现呼吸道灼热感 甚至气道烫伤 高热 多汗等 47 蒸汽加温加湿 2 加强巡视 及时倾倒接水瓶 由于人工气道与湿化罐之间有一定的距离 加湿后的气体在送入气道前 会因相对室温低而形成液体凝集在管路中 形成冷凝水 故应注意调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态 接水瓶及呼吸机管路低于气管套管和湿化罐 以避免管路内积水反流入患者气道和湿化罐内 而避免VAP的发生 及时排除管道及接水瓶内的水 避免加气道阻力和影响潮气量 48 蒸汽加温加湿 3 注意随时添加 调节湿化罐内的蒸馏水 使其处于适宜水位 因为过高会影响潮气量 过低失去加温加湿的作用 甚至会烧坏机器 有些呼吸机的加湿器具有自动保护装置 水位低于警戒线 加热开关自动关闭 49 蒸汽加温加湿 4 湿化罐内具有一定的湿温度 给细菌繁殖创造了良好条件 故湿化罐内蒸馏水应每日更换 以防止院内传染的发生 50 湿化标准 湿化满意 分泌物稀 导管内无痰痂 病人安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 导管内有痰痂 吸引困难 可有突然呼吸困难 紫绀加重 氧合下降 湿化过度 分泌物稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸引 应适当减少湿化 51 气道湿化的操作规程 机械通气 度 稀痰 持续机器湿化 每次吸痰时 适当用0 45 NaCl冲洗 度 中度粘痰 持续机器湿化 吸痰时 用0 45 NaCl与1 25 SB交替气道冲洗 方法是 每隔1 2小时先用0 45 NaCl冲洗 再一次吸痰时用1 25 SB冲洗 52 气道湿化的操作规程 度 重度粘痰 持续机器湿化 吸痰时 每15 30分钟用0 45 NaCl与1 25 SB交替气道冲洗 第一次吸痰用1 25 SB 再一次吸痰时用0 45 NaCl 二者反复使用 53 吸氧时 度 稀痰 人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化 吸痰时 适当用0 45 NaCl冲洗 度 中度粘痰 人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化 吸痰时 用0 45 NaCl与1 25 SB交替气道冲洗 方法是 每隔1 2小时先用0 45 NaCl冲洗 再一次吸痰时用1 25 SB冲洗 可用输液器持续滴注0 45 NaCl进行湿化 250 300ml d 54 度 重度粘痰 人工气道外口用两层湿纱布持续气道湿化 吸痰时 每15 30分钟用0 45 NaCl与1 25 SB交替气道冲洗 第一次吸痰用1 25 SB 再一次吸痰时用0 45 NaCl 二者反复使用 并根据医嘱进行雾化吸入 用输液器持续滴注0 45 NaCl进行湿