导管消融治疗快速性心律失常PPT课件.ppt

目前的主流术式 肺静脉电隔离 1 阶段性肺静脉电隔离 SPVI 2 环肺静脉消融 CAPV 1 HaywoodG BMJ2006 2 目前非主流术式 碎裂电位消融步进式个体化房颤消融术 3 当前的消融终点 PV完全电学隔离 AF终止且不能被诱发 不寻求肺静脉隔离 4 个体化的心房病基改良消融方法 目标 通过消融直接将转复为窦性心律 创新性 1 消融终止AF 2 可靠的AF诱发程序 3 不追求PVI 而以AF的诱发性作为主要终点 5 LSPV LAA RAA SVC ABC IVC CS LIPV MVA TVA RSPV RIPV 6 病例 病基消融后房颤被终止 7 永久房颤的心率控制介入治疗 对于年龄 65岁 心室率较快的患者 主要是控制心室率 如药物无效或副作用较大 可对房室结进行消融 然后植入VVI R 起搏器 迷宫手术或消融 8 室性心动过速 VT 特发性室性心动过速 特发性左室速 ILVT 右室流出道室速 RVOTVT 左室流出道室速 LVOTVT 心梗后室速 心肌病室速 例如ARVD或ARVC 扩张型心肌病等多伴发的室速 一般不进行消融 9 器质性心脏病室速 相对于特发性室速的单纯和低风险 器质性室速的临床表现更为多样 致命性更高 消融疗效相对较差 需强调 目前ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选 而导管消融更多的是以减少发作 改善症状为主要目标 或是在无法或不能耐受ICD治疗时的次选方法 10 特发性室性心动过速 11 1 RVOTVT LBBB 电轴向下 RVOTVT占国外IVT约2 3RMVT约占60 PACE2000 12 RVOTVT的解剖基础 13 RVOTVT 14 RVOTVT 15 16 2 ILVT RBBB LAD 左后分支 附近 起源 占绝大多数 RBBB RAD 左前分支 附近 起源 罕见 17 ILVT 18 4 左室流出道 LVOT VT LBBB 电轴向下 R波时限指数和R S比值高 58 3 56 7 ASC起源 Rs或RV2 V3 Valsalva起源 R移行在V3之前 I导联rS CS起源 I导联R切迹 非CS起源 RV1宽钝 JACC2002 JACC2001 19 LVOTVT 20 21 左室流出道室性早搏 22 3 左室游离壁 LFW VT 年龄20 70岁 无明显的器质性心脏病 ECG RBBB RAD I aVL呈QS 下壁导联RS 胸前R移行在V3之前 VT周长 PVC联律间期多在550 400ms 23 24 器质性心脏病室速 包括致心律失常性右室心肌病 缺血性心脏病 扩张性心肌病 肥厚性心肌病等等 绝大多数为折返性机制 致死风险高 消融难度大 消融所要求的技术条件和操作水平高 25 器质性心脏病室速 目前消融现况 主要限于单形性室速 心肌梗死后室速即刻成功率介于57 90 复发率17 50 右室心肌病室速成功率介于30 70 阜外医院消融资料即刻成功率和近期随访成功率达到80 以上 26 1 致心律失常性右室心肌病 ARVCVT 多发于青壮年 心电图可能有特征性改变 超声或MRI主要特点 RV大 室壁薄 部分心肌被脂肪和纤维组织替代 往往伴发VT 猝死风险较高 27 1 ARVCVT 阜外经验 28例 13 70 39 2 14 2 岁 11例有晕厥 黑朦史 采用心内非接触式标测 部分病例结合拖带标测 所有患者均有局部碎裂电位 共有60种VT VFL 75 有 2种VT 平均频率214 4 37 9 130 310 次 分 包括9种VFL 均进行片状消融 即时消融成功率为82 1 5例明显改善 频率 160次 分 难诱发且普罗帕酮可终止 28 2 缺血性VT 目前心梗后单形性VT消融状况 29 2 心肌梗死后VT 男 侧壁和后壁MI VT VF 消融后随访4年无发作 未服药 无发作 男 65岁 2次PTCA 1次CABG 难点 1 标测定位 2 在梗死区域的穿透力 30 3 束支折返性VT 占DCM持续性VT的41 TchouP Circulation1989HPS的传导异常关键因素 室内传导延迟或束支阻滞 SR时H V多 60ms 消融RBB后AVB发生率10 15 MehdiradAA JACC1994 消融LBB是否可取 31 束支折返性室速 目前唯一折返径路最为清楚的折返性室性心动过速 基础心脏病常见扩张性心肌病和缺血性心肌病 国外报道占心肌病室速的40 阻断右束支或左束支即可根治 消融成功率达100 简单 费用低 为首选治疗 扩张性和缺血性心肌病的单形持续性室速均应首先排除此型室速 避免不恰当ICD治疗 32 男 35岁 DCM 伴晕厥史 EPS诱发2种VTs LBBB型BBR VT RBBB型BBR VT 33 特殊病例 与ICD电极插入点相关的心肌病VT 男 24岁 家族性HCM晚期全心扩大 心衰 因多形性VT伴晕厥植入双腔ICD 1年后发生无休止右室VT 形态与心室起搏时一致 药物及DC无效 BP50 30mmHg 0mmHg LVED75mm LVEF22 34 1月后间断出现频发VPC 形态类似心室起搏 紧张 活动时加重 心室输出由6V 阈值 降低至1V VPC消失 程控前 DDD模式 AV均夺获 频发VPC 程控降低V输出 DDD模式 仅A夺获 VPC消失 35 三维标测下对器质性室速的射频消融治疗已有一定实践经验积累 并显示该治疗的有效性和进一步发展提高的前景 对某些治疗棘手病人而言 是必不可少的救命措施 36 近年IVT消融经验成熟 除常规病例外 起源左室流出道 游离壁 房室瓣环 邻希氏束等特殊部位的消融例数增加 成功率提高 相关经验报道不少 消融适应证范围扩大到频发室早 37 特发性室速射频消融开展情况 1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广至1996年全国消融资料统计 VT消融289例 其中IVT255例 成功率88 2 左室IVT166例 90 9 右室IVT89例 83 1 2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例 左室IVT285例 右室IVT233例 成功率分别为94 4 和90 6 复发率5 9 38 特发性室性心律失常阜外开展情况 阜外医院92 2000年总结190例IVT的消融资料 左室IVT113例 右室IVT77例 成功率分别为90 5 和89 7 复发率9 左右 2004 2005年消融例数208例 左室IVT73例 右室IVT135例 包括频发室性早搏 平均年消融例数达百例2009年初统计特发性室性心律失常总消融例数近千例 39 特发性室性心律失常阜外开展情况 根据阜外心血管病医院近千例特发性室性心律失常消融资料分析能够反映消融治疗技术的进展变化 病例选择由特发性单形持续性室速 反复单形性室速 RMVT 到频发性室性早搏 成功消融病灶由左室间隔部 右室流出道的经典起源部位到近乎所有非典型起源部位 左室流出道 游离壁 邻希氏束 房室瓣环等 及内膜深层或心外膜病灶 年消融数量占消融病例总量的比例逐年提高 40 室性早搏 室早是最常见的室性心律失常 正常心脏者预后大多良好 但对生活质量有不良影响 消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽 对符合指征的此类患者应建议首选治疗 41 室性早搏 流行病学 多数正常人可有 仅5 5次 小时 一组资料712例 正常心脏 无高血压者 18年随访证实室早次数与死亡率无关 而心脏病与高血压伴室早者的死亡率较无室早者高2倍 机制 频发室早 无心脏病者 机制不明 假说 1 无病症的心肌炎微小心肌瘢痕2 心肌衰老退化 42 室性早搏 多项研究发现频发室早可诱发心肌病 心肌功能降低 通常室早频率 20 易发生 室早诱发心肌病经射频消融根治后6 8月心脏可恢复正常 对室早 5 天者需随访可能出现的心肌病 如左室功能降低又无其他的心衰病因即可考虑室早导致的心肌病 需积极根治或药物治疗 43 室早消融指征 频发室早 1万 24hHolter有明显自觉症状 药物无效或不愿服药希望根治非频发的室早 无症状者不属适应征 44 右室和左室流出道并存病灶的室早 45 右室流出道病灶消除后 46 消融成功后 47 起源于二尖瓣环的室早 48 激动标测起搏标测 49 消融靶点影像 50 消融成功后 51 射频消融可能的并发症 一 心脏破裂 心包填塞 栓塞