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椎间孔镜手术系统 1 第一篇基础回顾 2 3 腰椎间盘突出症的诊断 典型症状 腰痛 下肢痛 麻木 发凉体征 腰椎侧弯 椎旁放射性压痛 感觉和肌力减退 压痛点 特殊体征影像学表现注意区分根性痛 干性痛和丛性痛根性痛 神经根定位症状准确干性痛多数原因是坐骨神经骨盆出口病变 定位症状L4 S2丛性痛 多干受累 常见于盆腔肿瘤区分椎管内症状还是椎管外症状认识盘源性腰痛 4 腰痛腰椎间盘突出症 腰部是指腰椎 骶椎 双侧骶髂关节及邻近的组织 每个人都或多或少 或轻或重的有过下腰痛的历史 除了腰椎间盘突出外还有很多疾病可导致出现腰痛 腰椎先天性畸形 脊柱裂 侧弯 横突肥大 游离棘突 腰椎骶化等 腰椎退变 假性滑脱 小关节损伤性关节炎 肥大性脊柱炎等 下腰部炎症 肌筋膜炎 脊柱炎 结核 骶髂关节炎等 腰扭伤 劳损 骨折 韧带损伤等 肿瘤 结核临近组织疾患 消化 泌尿 妇产等 其他 骨质软化症 氟骨症 神经官能症等 5 不同病人 不同病情 不同临床表现 不同治疗方法 个性化治疗 6 保守 理疗 牵引 中医 中药 激光介入 胶原酶 臭氧 等离子消融 半导体激光微创 切吸 椎间盘镜 椎间孔镜手术 开窗 半椎板 全椎板 人工间盘置换 植骨融合 固定技术 Cage置入 人工髓核置入等 治疗方法 7 能小 不大能简单 不复杂能保守 不手术能微创 不开放 治疗原则 8 椎间盘突出症的基本治疗 保守治疗 方法 推拿 牵引 理疗 内服外用药物等 原理 舒筋活血 消除神经水肿 椎间盘横向移位以减轻突出椎间盘对神经根压迫 适应人群 发病时间短 无外伤史 无功能障碍 大小便失禁 瘫痪倾向 因身体原因无法接受其它治疗者 优点 简便 易行 痛苦小 安全性高 疗效肯定 患者易于接受 费用相对低廉 缺点 疗程长 易复发 根除致病因素有困难 反复治疗时间过长 易导致过治综合症 后续治疗困难 9 介入治疗 以最小的组织损伤代价 完成复杂的手术 对脊柱稳定性的影响降到最低限度最大限度的保护患者劳动能力生理干扰最小化无切口 迅速的肌体恢复 10 经皮椎间盘切吸术 优点 不手术无疤痕风险近乎于零不影响后期治疗成功率83 6 缺点 适应症选择面窄 个别病人恢复慢 需住院 11 低温等离子射频消融术 12 射频靶点消融术 13 胶原酶溶解疗法 14 压管重叠疗法 硬膜外重叠疗法 后纵韧带下重叠疗法 椎间盘切吸 胶原酶溶解 重叠疗法 15 开放性手术治疗 单纯髓核摘除术髓核摘除 植骨内固定术 16 17 Coflex 18 19 Wallis 20 椎弓根动态固定 21 椎弓根动态固定 22 一 据统计 第1次发病后90 的病人症状能缓解 但第2次发病时 仍有90 的病人症状能缓解 但其中50 的病人的症状会复发 此时应考虑手术 当第三次发病时 症状虽能缓解但几乎所有的病人将继续复发 此时应建议手术治疗 二 当确诊后约有10 20 的病人需经手术治疗 在美国每年有20万人行椎间盘手术 不同国家和种族手术率各异 每年每百万人手术人数为 英国80人 以色列125人 瑞典180人 南非白人360人 南非黑人0 5人 加拿大540人 美国700人 中国9人 这与科学知识普及率及人群素质有关 三 最新统计 由于新技术的应用 手术风险已由原来的10 下降到1 不到 且大部分与误诊有关 关于开放手术 23 椎间盘突出症本身的发病机理决定了它的可复发性 疗效的好坏不仅取决于诊断 治疗本身 更重要的在于改变您不健康的生活行为 预防保健至关重要 治疗效果的决定因素 24 一种方法可以治好所有的椎间盘突出症 千万不要手术 弄不好就会瘫痪 手术治疗后 症状立刻就会消失 椎间盘突出治疗的误区 25 各种治疗方法的优缺点 保守治疗 简便 易行 痛苦小 安全性高 疗效肯定 患者易于接受 费用相对低廉 缺点 疗程长 易于复发 根除致病因素有困难 反复治疗时间过长 易导致过治综合症 后续治疗困难 介入治疗 费用相对低 但是不彻底的治疗 近期有效率90 以上 适合包容性的突出 不适合脱出及游离型 开放性手术治疗 治疗彻底 但费用昂贵 由于椎板减压及内固定 神经根粘连多见 使得运动节段丢失 老年性骨质疏松的出现导致固定物松动 再生骨赘压迫神经 26 第二篇椎间孔镜手术 27 远外侧或水平入路 前路 1 椎间孔镜适用于前后左右任何手术入路2 不同入路各有优缺点 椎间孔入路适用范围最广 手术入路选择 后外侧安全三角入路 28 后外侧入路 YESS技术 安全三角区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊 YESS技术 从内到外 手术步骤 1 常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色2 中线旁开8 12cm 使用环锯对纤维环开口 通过安全三角进入椎间盘3 镜下摘除被染色的髓核 间盘内观察纤维环破裂情况 射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断4 移动套管和内窥镜至间盘外 在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊 清理碎片 适应症 1 包容型椎间盘突出2 与椎间盘内髓核有牵连的脱出3 极外侧型突出4 椎间盘源性疼痛 29 后外侧入路的局限性 较难进入椎管 尤其髂嵴位置较高的L5 S1病人横突较宽和 或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄 椎间孔小椎体严重移位 游离椎间盘 非包容型 较大 超过椎管50 中央型椎间盘突出 椎间盘钙化 30 远外侧或水平入路 正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊 椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线 水平穿刺时直接进入突出部位 主要针对中央型巨大突出 解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线 水平穿刺时越靠关节突越安全 注意C臂透视下观察肠管位置 31 后路或椎板间入路 MED 大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大 与开放手术相似需要18 20mm长的皮肤切口 并去除部分椎板 微创局麻工作管道直径仅7mm皮肤切口仅6 8mm 椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化 更微创 共同的缺点 都通过后方入路 对椎管有干扰 Interlaminar 32 神经根 手术适应症1 有限的移位或游离椎间盘2 钙化的椎间盘3 中央型椎间盘4 髂嵴较高 骶髂间距大 33 椎间盘镜 MED镜 34 椎间孔入路 TESSYS技术 1 后外侧 远外侧 椎板间入路都有局限性2 椎间孔入路适用于几乎所有类型椎间盘突出 TESSYS YESS 后外侧入路In Out技术无法处理游离型病变 35 椎间孔镜技术的问世 应当说是微创治疗的深入革命 国外文献报告术后随访31个月 优良率81 4 国内周跃等报告显示为88 4 德国Hoogland教授对TESSYS技术在安全性和有效性方面进行了全面改进和升级 研发出新一代的椎间孔镜maxMorespine椎间孔镜系统 提升优良率至98 优良率与严格掌握手术适应症成正相关 突出的优势 微创 切口0 8cm 安全 可视化 局麻 恢复快 躺着进手术室 走着出手术室 不影响正常饮食 不损伤脊柱稳定性 也不造成运动节段的丢失可以从单侧手术一直减压到对侧神经根下方 36 椎间盘镜 MED镜 与椎间孔镜的区别 37 椎间孔镜技术发展简史 Kambin Gellmann 1973美国 Hijikata 1975日本 在非可视情况下 经后外侧入路行经皮髓核摘除术 Forst Housman 1983 用改良的关节镜进行可视化髓核摘除术 Kambin 1988 发表了第一次术中椎间盘镜观察到的一个突出的髓核影像 此后许多专家开始在操作器械上进行研究探索 Yeung 2002 进行可视下手术器械的创新和改良 首创YESS技术 Hoogland 2006 采用后外侧入路行椎间孔扩大成型术 在内镜下摘除髓核 并首创一整套操作方法 称之为TESSYS技术 Hoogland 2012 对TESSYS技术的操作器械进行改良 将椎间孔扩大成型的环锯骨钻改为螺旋骨钻 手术操作更加安全 38 YESS技术 Yeungendoscopicspine 与02年之前的器械相比 硬杆状 组合式 多管道 广角 手术套筒末端为不同角度斜面 操作方法 从Kambin安全三角区进入盘内 从盘内向外逐步切除椎间盘组织 在激光辅助下可行椎间孔扩大成型 缺点 适应症相对较窄 难以摘除脱出和游离的椎间盘组织 39 TESSYS技术 transforaminalendoscopicspinesysterm 突出特点 不同直径的椎间孔铰刀 逐级铰除部分上关节突前下缘骨质 扩大椎间孔 将手术套管直接置入椎管 于硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的椎间盘组织 优势 椎间孔扩大后 套管置入容易 不经狭小的Kambin安全三角区进入盘内 降低穿刺和置管过程中对出口根和行走根的损伤 适合各种类型的突出 尤其是脱出 游离 40 神经根走行及毗邻关系 椎板开窗显露行走根 椎板狭部开窗显露出孔根 41 42 椎间孔的解剖 椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道 上壁 为上位椎弓根下缘 下壁 为下位椎弓根的上缘 前壁 从上到下分别为上位椎体的后外下缘 椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘 三者之间高度比上位椎体占据最多 下位椎体最少 椎间盘居二者之间 后壁 上下小关节突前面 椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户 43 手术纳入标准 适用于绝大多数类型的腰椎间盘突出症 极外侧突出型 脱出型 游离型 巨大型 骨化钙化等 有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症椎间盘突出经开放手术后复发椎管狭窄椎间孔狭窄 小关节增生 内聚 外侧黄韧带肥厚下陷等 44 手术排除标准 重要脏器功能不全及有出血倾向神经元性疾病孕妇精神异常中央型骨性椎管狭窄腰椎滑脱 不稳定 45 椎间孔镜手术的特点 1 微创 皮肤表面切口约8mm 仅缝合一针 出血较少 手术时间短 2 安全 局部麻醉 术中能与患者正常沟通互动 可通过显示器直观地看到手术部位 在可视环境下进行操作 手术视野清晰 大大降低误操作风险 3 恢复快 躺着进手术室 走着出手术室 不影响正常饮食 立即缓解疼痛 大小便自理 护理简单 46 maxMorespine椎间孔镜手术系统 47 48 49 器械的升级 骨钻 二代椎间孔镜 环锯骨钻 对于较硬的骨质的切割力不从心 容易损伤下方的神经根螺旋骨钻 操作容易 便于调整方向 进而有利于去除钙化物及增生骨赘 骨钻为钝头设计 有效保护神经 避免损伤神经根 50 美国Elliquence双极射频仪采用调制的4 0MHz和1 7MHZ射频无线电波 由可选择的不同形状发射电极 刀头 定向发射 作用于目标组织 实现切割 止血 凝切 电灼 消融 电凝等功能 51 手术操作流程 椎间孔入路C臂机透视下定位 进针点及角度 局麻穿刺穿刺针定位扩建软组织通道逐级扩大椎间孔置入工作套管放入内窥镜持续水冲洗钳夹髓核神经探查 修整纤维环缝合切口 52 1 定位及麻醉 患者取俯卧位或侧卧位 定位 标记髂嵴位置 脊中线旁开9 13cm 根据不同节段调整参考距离 L5 S1自中线11 13cmL4 L5自中线10 11cmL3 L4自中线9 10cm麻醉 通过穿刺针推注0 5 1 的利多卡因 逐层麻醉至上关节突肩部 好的开端是成功的一半 定位是决定手术成功与否的关键 53 2 皮肤切开一8mm切口至皮下 3 置入导丝 拔出穿刺针 4 沿导丝分别套入3 0mm和6 2mm软组织扩张管至上关节突 5 沿导丝套入TOM针筒 拔出导丝 插入针芯 锤击 使针尖进入上关节突2mm左右 拔出针芯 再次置入导丝 拔出TOM针筒 54 6 沿导丝分别套入4mm 6mm 7mm 8mm及9mm各级骨钻扩大椎间孔 C臂机下正位显示骨钻尖端接近脊中线 侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘 55 7 拔出骨钻 沿导丝放入6 2mm软组织扩张管 再在扩张管外面套入工作套管 C臂机正位显示工作套管尖端接近脊中线 侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘 56 8 拔出扩张管及导丝 从工作套管植入椎间孔镜 9 在镜下用各类钳夹取 清理突出的髓核 纤维化及钙化等组织 使受压神经根清楚显现 10 术中可用双极电凝进行止血和清理 11 双极电凝修补破裂之纤维环 12 撤出椎间孔镜及工作套管 缝合皮肤 57 双极电凝止血 58 手术实景 59 手术切口 取出的突出物 60 镜下显示 松解后的神经根 61 视频分享 解除压迫后的神经根 mpg 62 术前术后注意事项 术前无需禁食 但也不可大量进食 女性患者处于生理期 应择期手术 平时服用阿司匹林以及其它活血类药物的患者 应停药7 10天后方可进行手术 否则术中容易发生出血情况 对于疼痛较敏感 及精神紧张的患者 术前可服用安定等镇静类药物 缓解术中紧张 减少术中出血量 术后2h可自行下床活动 从第二天开始 可练习直腿抬高动作 抬高70 左右 可多次重复 反复练习 若因疼痛无法自行完成 可前期由医护人员辅助练习 后期便可自行练习 术后佩戴腰托1 2周 1月后摘除 术后3个月内避免负重 不可剧烈运动 尤其不能做极限腰椎前屈 后伸 侧弯和旋转等运动 防止猛烈撞击 63 严重并发症 腹主动脉 下腔静脉 髂动静脉破裂神经根及马尾损伤硬膜撕裂椎间隙感染 64 椎间隙感染的预防 术前病人的选择 无全身或局部感染手术室及器械的严格消毒手术过程严格无菌操作术前术中预防性使用抗生素术中灌洗液加适量抗生素术后密切观察一旦感染 积极治疗 65 66 第三篇案例分享 67 案例1 L5 S1椎间盘右后突出 68 通道建立及工作套管置入 69 正侧位及椎间盘造影 70 髓核钳出 71 术后效果 72 案例2 L5 S1椎间盘左后突出 73 术后效果 74 案例3 T11 12 L1 2双节段椎间盘突出 75 76 案例4 77 78 图1镜下见 神经根周围瘢痕条索包裹明显图2镜下见 髓核钳摘除突入椎管内的髓核组织图3镜下见 神经根松解 图1 图2 图3 神经根松解 79 神经根松解结束标准 镜下结束标准 神经根周围充分的空间减压充分减压后神经根复位回落神经根表面血管充盈硬膜囊 行走根 出孔根均搏动明显直腿抬高试验时可见神经根滑动镜外结束标准 症状缓解皮肤痛觉恢复直腿抬高改善 80 侧隐窝狭窄椎间孔镜下减压术 侧隐窝的解剖学概念 椎管向两侧延伸的部分 一般认为只有L4 5和L5 S1节段处有侧隐窝 侧隐窝狭窄的成因 侧后方椎间盘的突出 上关节突增生 椎体后缘骨赘的形成 黄韧带肥厚等 有根性症状的侧隐窝狭窄可以通过椎间孔镜手术来解决 81 82 83 84 侧隐窝狭窄术前 术后一个月MRI对比 85 分享1 部分案例出现 纤维环的瘢痕化和神经根不同程度的粘连 多由