高血压脑出血的护理92483.ppt

高血压脑出血的护理 神外ICU郭梅玲 主要内容 一 概述 病因二 临床表现三 治疗四 护理 概述 1 高血压脑出血是因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变而破裂出血 2 在各种非损伤性脑出血的病因中 高血压占60 左右 它是高血压病中最严重的并发症之一 3 多见于50 60岁的病人 随着我们生活水平的提高 高血压脑出血也逐渐出现年轻化倾向 男性发病率略高于女性 病因 1 血压增高是其根本原因 通常在活动和情绪激动时发病 2 长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性 先使血管内膜下基质肿胀 内膜下有脂质沉淀 在内膜与内弹力层之间形成无结构物质 弹力降低 脆性增加 血管壁张力丧失并有纤维素性坏死 产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出 即粟粒状动脉瘤 血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤 当血压骤然升高时 动脉瘤破裂引起出血 病因 3 高血压还可引起脑小动脉痉挛 导致远端脑组织缺血 缺氧 坏死 产生出血 此外 脑内动脉壁薄弱 中层肌细胞及外膜结缔组织少 且无外弹力层 可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血 临床表现 高血压性脑出血常在活动时 激动时 用力排便等时刻发病 起病急骤 往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰 临床表现视出血部位 出血量 全身情况等因素而不同 一般发病为突然出现剧烈头痛 恶心 呕吐 偶有癫痫样发作 继之出现不同程度的意识障碍 小量出血可无 临床表现 血肿对侧出现偏瘫 瞳孔的变化 早期两侧瞳孔缩小 当血肿扩大 脑水肿加重 遂出现颅内压增高 引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象 出现呼吸障碍 脉搏减慢 血压升高 随后即转为中枢性衰竭 破入脑室的出血或侵入脑干的出血常在发病后立即昏迷 大脑半球内的出血 可因颅内压升高而出现进行性意识障碍 神经系统体征随出血部位而异 出血部位 1 基底核出血 常累及内囊而出现三偏症状 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲 这些体征进行性加重 短时间内达到高峰 病情进一步发展 可出现脑干受压征象 2 丘脑出血 常侵犯丘脑底部和中脑出现双侧瞳孔缩小或大小不等 光反应消失 因累及内囊而出现症状 出血部位 3 脑桥出血 深昏迷 四肢瘫痪 针尖样瞳孔 中枢性高热 病情常迅速恶化患者在几小时内死亡 4 小脑出血 意识清楚 枕部剧痛 频繁呕吐 眩晕 坐立困难等 辅助检查 1 头颅CT 首选检查可迅速明确脑内出血部位 范围和血肿量 以及血肿是否破入脑室等 2 MRI 可鉴别诊断脑血管畸形 肿瘤 颅内巨大动脉瘤等 3 脑脊液检查 外观呈血性 压力增高 4 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征象 5 血常规 尿常规 血生化 治疗 总体原则如下 1 在发病后最初数小时内阻止或减慢原发出血 2 清除有占位效应的脑实质或脑室内血肿以缓解颅内高压 3 针对脑内血肿引起的并发症的处理 4 对严重脑损伤患者进行全面支持治疗 治疗 1 一般治疗 1 控制血压 应用药物控制血压 但要避免下降过快 过低 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制 降压可影响脑血流量 导致低灌注或脑梗死 但持续高血压可使脑水肿恶化 2 使用脱水药物降低颅内压 3 对症治疗 如应用止血药 维持水电解质平衡 防止低钠血症 以免加重脑水肿 2 保守治疗 适用于血肿量较小或有严重禁忌症的患者 治疗 3 手术治疗 1 外科治疗的目的 目前主要在于挽救生命 保护功能 清除血肿 降低颅内压 使受压的神经元有恢复的可能性 防止和减轻出血后一系列继发性病理性变化 打破危及生命的恶性循环 2 手术时机 早期或超早期 6小时内 手术 对于解除高颅内压 减轻血肿对周围脑组织的压迫 提高治愈率及生存质量是非常重要的 预后直接与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 手术适应症 1 脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等 2 小脑半球血肿量 10毫升或蚓部 6毫升 血肿破入第四脑室或脑池受压消失 出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 3 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 4 脑叶出血 特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者 手术禁忌症 1 出血后病情进展迅猛 短时间内即陷入深昏迷 2 发病后血压过高 200 120mmHg 病前有严重心 肺 肾功能障碍者 3 脑疝晚期 双侧瞳孔均散大者 4 脑干出血 大脑深部出血 淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗 多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压 且手术会造成正常脑组织破坏 手术方式 1 小脑减压术是高血压性小脑出血最重要的外科治疗 可挽救生命和逆转神经功能缺损 病程早期病人处于清醒状态时手术效果好 2 开颅血肿清除术占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效 3 钻孔扩大骨传血肿清除术 4 钻孔微创颅内血肿清除术 5 脑室出血脑室引流术 主要护理问题 1 清理呼吸道无效与意识障碍有关2 低效型呼吸形态与出血压迫呼吸中枢有关3 意识型态的改变与脑组织损害有关4 脑组织灌注不足与出血致脑组织肿胀有关5 潜在并发症脑疝 颅内再出血 消化道出血 感染 深静脉血栓等 护理目标 1 呼吸道通畅 患者不发生组织缺氧或二氧化碳潴留 2 呼吸型态得到改善 3 患者不发生外伤和误吸 患者显示稳定的生命体征 意识逐渐好转 4 脑水肿减轻 5 术后未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理 术前护理措施 1 术前心理护理 鼓励清醒患者表达自身感受 鼓励患者家属和朋友给予关心和支持 解释手术必要性及注意事项 术前护理措施 2 病情观察及护理 1 保持环境安静 2 保持呼吸道通畅 低流量给氧 3 建立静脉通道 遵医嘱用药 4 观察并记录患者血压情况 维持收缩压在180mmHg以下 5 严密观察患者意识 瞳孔 生命体征 尿量及肢体活动情 6 避免各种不良刺激 如情绪激动 烦躁 谨慎紧张等易引起再次出血的诱因 术前护理措施 3 术前常规准备 1 术前行抗生素皮试 遵医嘱准备好术中用药 2 协助完善相关术前检查 心电图 出凝血试验等 3 禁饮禁食 4 备皮 5 更换清洁病员服 6 遵医嘱导尿 7 与手术室人员进行患者 药物等核对 送入手术室 术后护理措施 1 神经外科术后护理常规 1 全麻术后护理常规 了解麻醉及手术方式 术中情况 切口及引流情况 持续心电监护 低流量给氧 严密监测生命体征 意识 瞳孔 2 伤口观察及护理 观察伤口有无渗血渗液 若有 应及时通知医生并更换敷料 3 各管道观察及护理 妥善固定各管道 并保持各管道均在位通畅 并注意观察各引流管的引流量及性质 4 疼痛护理 评估患者疼痛情况 伤口 颅内高压 颅内低压 遵医嘱用镇痛药或降压药物 提供安静舒适环境 5 基础护理 做好口腔护理 尿管护理 雾化 翻身 患者清洁等工作 术后护理措施 2 血压管理 血压管理和护理是高血压脑出血患者护理的重点 1 严密监测血压 进行心电监护 每半小时测血压一次 必要时每5 15分钟测血压一次 并做好相应记录 2 血压控制标准 血压在180 100mmHg以内 原则上不行药物降压处理 进行药物降压应注意避免血压下降过快 过低 有高血压病史的患者 降压幅度应控制在基础血压的15 20 以内 以不超过20 为宜 颅内压升高的患者 其血压控制标准应相应提高 至少保证脑灌注压在60 80mmHg 3 病情观察 无高血压病史的患者 血压升高要高度警惕急性颅内高压的可能 知识拓展 1 脑灌注压 CPP 是在动脉之间发现的压力 即平均动脉压 MAP 与颅内压 ICP 的差值 其高低决定了脑血流量的大小 CPP推荐范围为70 90mmHg2 MAP是一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压 正常成年人平均动脉压正常值为70 105mmHg 计算公式 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 知识拓展 3 颅内压 ICP 是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力 成人为0 7 2 0kPa 5 15mmHg 儿童为0 5 1 0kPa 3 5 7 5mmHg 4 在重型颅脑损伤的抢救治疗中 CPP已受到较大重视 它的最适应水平是既能保证满足脑代谢所需的足够血流量 又能使毛细血管静水压控制在较低水平 以利于脑水肿液的吸收 当前对中型颅脑损伤治疗时较适于的CPP为 70mmHg 如此 可能既无脑缺血缺氧之虞 又可维持较低的脑毛细血管静水压 以利于脑水肿液的吸收 术后护理措施 3 神经外科引流管护理 1 保持通畅 勿折叠 扭曲 压迫管道 2 妥善固定 颅内引流管与外接引流袋接头应连接牢固 躁动患者在告知家属引流管的重要性后 征得家属同意适当约束四肢 切勿自行拔出 根据引流管的种类和安置目的调整放置高度 引流管不慎脱出 应检查引流管头端是否完整拔出 并立即通知主管医生处理 术后护理措施 3 观察并记录 严密观察引流液性状 颜色 量 正常情况下手术后1 2天引流液为淡血性液 颜色逐渐变淡 若引流出大量新鲜血液或术后血性液逐渐加深 常提示有出血 应通知医生积极处理 引流量过少应考虑引流管阻塞的可能 采用自近端向远端轻轻挤压 适当降低引流管高度等方法进行处理 经处理后引流管仍未通畅时应严密观察患者意识或瞳孔变化 警惕颅内再出血的发生 术后护理措施 4 拔管 根据引流量的多少 引流液的颜色 颅内压 引流目的等医生决定拔管时间 拔管后应密切观察伤口处敷料情况 术后护理措施 4 饮食护理 清醒患者术后当天禁食 第二天可进半流质饮食 以后逐渐过渡到普食 昏迷患者则于第二天安置保留胃管 给予管饲流质饮食 5 体位及活动患者清醒后抬高床头30度 能改善颈静脉回流和降低颅内压 患者术后活动应循序渐进 避免突然体位改变引起脑供血不足致头晕或昏倒 健康宣教 1 饮食 低钠 低脂肪 低胆固醇 低热量2 药物指导 根据医嘱按时服药 切忌突然停药3 功能锻炼 肢体瘫痪者 保持肢体功能位 由被动锻炼到主动锻炼4 自我保健 保持良好的生活习惯 合理饮食 戒烟酒 活动规律 睡眠充足 保持稳定的情绪 定期监测血压 维持血压稳定 并发症的处理及护理 1 术后颅内出血 表现为患者意识加深 双瞳不等大 引流液颜色逐渐加深 伤口敷料有新鲜血液渗出 神经功能废损加重 处理 保守治疗 使用脱水剂 止血药 保守治疗无效者应及时行再次手术 2 颅内感染 术后3天体温持续性高热 腰穿脑脊液白细胞升高 脑膜刺激征阳性 处理 调整抗生素使用 进行物理降温 持续腰穿引流脑脊液 早期行药敏试