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一般检查 1 概念 一般检查是对病人全身状态的概括性观察 其检查方法以视诊为主 必要时辅以触诊等检查方法 内容包括 性别 年龄 体温 呼吸 脉搏 血压 发育与体形 营养 意识状态 面容与表情 体位 姿势 步态 皮肤 淋巴结等 2 第一节全身状态检查 3 性别一般根据性征特点辨别 性别不易准确辨认的需作专科检查和细胞染色体核型分析方能确定 染色体性别 性腺性别 表型性别性别与某些疾病的发病率有关如 甲型血友病多见于男性 女性罕见甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多见于女性 一 性别 sex 4 二 年龄 age 年龄的判断 问诊 观察 皮肤的弹性与光泽 面部与颈部皮肤皱纹 肌肉状态 毛发的颜色与分布 牙齿状况等 人的健康状态与生活条件 精神状态 保健条件等因素密切相关 故生长发育和衰老的程度会因人而异 年龄与疾病的发生及预后的关系 佝偻病 麻疹对发于儿童 风湿热 结合多见于青少年 冠心病多见于老年药物的剂量和诊疗方法的选择 也需考虑年龄 5 三 生命征 生命征是体格检查必检项目之一 生命征包括 一 体温 二 呼吸 三 脉搏 四 血压 6 一 体温 测量方法 口腔 36 3 37 2 小儿和神志不清者不能使用腋窝 36 37 安全方便 且不易发生交叉感染 应用最广 直肠 36 5 37 7 小儿和神志不清者使用 7 正常体温及其变异一般女性高于男性 幼儿比成人稍高 而老年人又稍低于成人 昼夜中 清晨体温最低 下午最高 相差不超过1 运动 进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高 8 测量体温时应注意事项 1 将体温计汞柱甩降35 以下 2 移去影响局部温度的物品 3 消瘦 病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计时 需协助夹紧 9 二 呼吸 呼吸类型 频率 节律 深度及其他异常现象 三 脉搏 桡动脉 频率 节律 强弱 呼吸对其的影响 10 四 血压 指体循环动脉血压1 测量方法 直接测量 数值较准确 但需专用设备 技术要求较高且有一定创伤 仅用于某些特殊情况间接测量 常用袖带加压法 无创 简便易行 但易受周围动脉舒缩状态及其他状态影响 故测值常有变化 应注意规范操作 11 四 血压 指体循环动脉血压2 柯氏 Korotkoff 音 第一次搏动声响为SBP 第一期 收缩压时血管刚好开通 搏动声音逐渐增强 第二期 吹风样杂音 第三期 搏动声音减弱 第四期 消失 第五期 舒张压时血管也不闭合 12 四 血压 指体循环动脉血压3 测量血压的注意事项血压受季节 昼夜 环境 情绪等影响波动较大 故连续观察血压升高幅度 波动幅度 变化趋势才有较大临床意义儿童 特别是3 6岁 妊娠妇女 严重贫血 甲亢 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 以第四期的贡柱数值较接近舒张压 Korotkoff音第四期约持续5 10mmHg 若 20mmHg 则应分别记录变音和消音时的数值 如160 90 60mmHg 若仅有变音而无消音点 应记录110 75 0mmHg 13 四 血压 指体循环动脉血压3 测量血压的注意事项使用合适的不同规格的袖带 成人 儿童 下肢袖带 气囊宽度约为被测肢体周径的40 长度约为被测肢体周径的80 过短或窄可使读数偏高 反之偏低 某些情况应对照双上肢血压 疑有体位性低血压时 在患者情况允许情况下可测卧位 立位 坐位时的血压 在变换体位后2分钟测量 血压计仍应与心脏在同一水平 14 四 血压 指体循环动脉血压4 血压参考值新生儿50 60 30 40mmHg 成人90 130 60 85mmHg 脉压30 40mmHg收缩压随年龄线性增高 舒张压较平缓的升高 55岁后进入平台期 70岁左右缓慢下降 同时脉压逐渐增大 双上肢血压可有5 10mmHg 下肢血压比上肢约高20 40mmHg 活动 进食 烟酒 激动或紧张 血压可稍上升 15 四 发育与体形 发育状况的判断发育正常与否 根据年龄 性别 智能和身高 体重 第二性征之间关系是否相称 头颅大小 颈 胸 腹 关节 四肢有无畸形来衡量 一般分发育正常与不正常两类 16 一般判断成人正常发育的指标 头部长度 1 7身高胸围 1 2身高两手距 身高坐高 下肢长度身体上部量 头顶至耻骨联合上缘 与下部量之比约为1 1发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关 如维生素D缺乏所致的佝偻病 幼年甲状腺功能减退的呆小症 垂体功能障碍性侏儒症 巨人症 肢端肥大症等 17 根据个体身高 体质之间的比例不同 临床将成人体型分为三种 正力型无力型超力型 18 五 营养 营养状态是根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断 大致可分为良好 中等与不良三种 良好 黏膜红润 皮肤光泽 富有弹性 皮下脂肪丰满 肌肉结实 指甲毛发润泽 体重指数正常或略高 不良 皮肤黏膜干燥 弹性低 皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力 指甲粗糙 毛发稀疏无光泽锁骨上窝凹陷 肩 肋 髂骨嶙峋突出 体重指数明显低于正常中等 介于两者之间 19 五 营养 评估营养状态除以上指标外 还需测量某些身体指标 理想体重 kg 身高 cm 105 理想体重 10 为正常 超过10 为超重 超过20 为肥胖 反之为消瘦和明显消瘦 体重指数BMI 体重 kg 身高 m 2 24为超重 26为轻度肥胖 28为中度肥胖 30为重度肥胖 中国肥胖问题工作组 注意 此方法不能区分脂肪积累或肌肉发达 故应结合体脂含量综合判断 20 五 营养 常见营养异常状态 1 营养不良 体重低于理想体重的10 以上 成人BMI 18 5 学龄前儿童BMI 13原因 摄入不足或消耗增多 如消化道疾病所致的消化不良 神经系统或肝肾疾病引起的恶心呕吐 结核肿瘤等慢性消耗性疾病2 营养过剩 体重超过理想体重的20 以上 成人BMI 25 学龄前儿童 22单纯性肥胖 脂肪分布较均匀 无神经 内分泌 代谢等系统的疾病继发性肥胖 多有内分泌 代谢疾病引起 如甲减 Cushing综合征 多囊卵巢综合征 21 六 意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 即对环境的反应状态 正常人意识清晰 反应敏锐准确 思维合理 语言清晰 表达能力正常 凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变 此种状态称为意识障碍 distarbanceofconsciousnsess 根据意识障碍的程度可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄等 22 七 面容与表情 面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标 某些疾病会出现一些特征性的面容与表情 故面容与表情对这类疾病具有特殊的诊断价值 23 面容和表情 急性面容 面色潮红 兴奋不安 表情痛苦 慢性面容 面色灰暗或苍白 面容憔悴 双目无神 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 二尖瓣面容 面色晦暗 双颧紫红 口唇紫绀 甲亢面容 眼裂增大 眼球突出 瞬目减少 兴奋不安 24 肝病面容 面狭瘦削 面色暗褐 额部 鼻背 双狭有褐色色素沉着 肾病面容 面色苍白 颜面浮肿 舌缘可见齿痕满月面容 面如满月 皮肤发红 常有痤疮 女性有小须 苦笑面容 发作时牙关紧闭 面肌痉挛 呈一种特殊痛苦病态 垂危面容 面色苍白或灰暗 眼窝及颊部下陷 颧骨突出 两眼无神 额部冷汗 面具面容 面部呆板 无表情变化 好像带着面具一样 25 26 27 28 八 体位 不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位 position 根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义 常见有 自动体位 被动体位 强迫体位 29 自动体位 身体活动自如不受限制 见于正常人 疾病早期或轻症患者 被动体位 不能自己随意调整体位及移动肢体位置 见于极度衰弱或意识丧失的人 30 强迫体位 病人为了减轻疾病的痛苦而被迫采取一定的体位 常见的强迫体位有以下几种 1 强迫仰卧位 腹膜炎 2 强迫俯卧位 脊柱疾病 3 强迫侧卧位 一侧大量胸腔积液 4 强迫坐位 夜间阵发性呼吸困难 31 强迫体位 5 强迫蹲位 squatting 法四等发绀型先心病 6 角弓反张位 opisthotonos 破伤风 7 强迫停立位 心绞痛 8 辗转体位 胆石症 肾绞痛 32 角弓反张 角弓反张位 33 九 姿势与步态 健康人躯干端正 动作自如 步态稳健 在某些疾病时 可引起异常的姿势与步态 如脊柱 四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰或跛行 常见的典型异常步态 蹒跚步态 醉酒步态 偏瘫步态 共济失调步态 慌张步态 跨阈步态 剪刀式步态 间歇性破行 34 步态 慌张步态 起步困难 双脚擦地 身体前倾 越走越快 有难以止步之势 见于震颤性麻痹患者 35 步态 醉酒步态 行路时躯干重心不稳 步态紊乱不准确不能直线行走 见于小脑疾患 酒精中毒或巴比妥中毒 36 步态 跨域步态 由于踝部肌腱 肌肉弛缓 患足下垂 行走时必须高抬下肢才能起步 见于腓总神经麻痹 37 步态 共济失调步态 起步时一脚高抬 骤然垂落 且双目向下注视 两脚间距很宽 以防身体倾斜 闭目时则不能保持平衡 见于脊髓 小脑 大脑或前庭病变 38 步态 剪刀式步态 步行中 常因下肢突发性酸痛乏力 病人被迫停止行进 需小憩后始能继续走动 见于高血压 动脉硬化患者 间歇性跛行 移步时 下肢内收过度 两腿交叉如剪刀状 因伸肌和内收肌张力过高所致 常见于截瘫 39 第二节皮肤 40 一 颜色 皮肤的颜色与毛细血管的分布 血液充盈度 色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关 常见的异常变化有以下几种 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失 41 一 颜色 苍白 末梢血管充盈不足 雷诺病 血栓闭塞性脉管炎发红 血管扩张充血 发热性疾病 以及某些中毒 持久性发红见于Cushing综合征发绀 心 肺疾病 亚硝酸盐中毒 42 一 颜色 黄染 黄疸 胡萝卜素增高或长期服用含有黄色素的药物色素沉着 全身色素沉着见于Addison病 妊娠斑 老年斑 反复大量输血可有褐色或青铜色色素沉着 长期服用避孕药的妇女可有黄褐斑或黑斑色素脱失 酪氨酸酶缺失或受抑 白化病 白癜 白斑 43 二 湿度与出汗 皮肤湿度 moisture 与皮肤的排泌功能 汗腺和皮脂腺 有关 正常情况下自主神经功能 气温 湿度 精神 药物 饮食都是影响腺体排泌功能的因素 在疾病情况下 皮肤湿度 出汗情况 体臭味都具有诊断意义 44 皮肤湿润多汗者见于甲状腺机能亢进 发热的退热期 风湿病及结核 盗汗 病活动期 大汗伴四肢发凉为冷汗 见于休克 虚脱 皮肤异常干燥者见于维生素A缺乏症 严重脱水及粘液性水肿等 大汗腺排泌臭物质可致腋臭 汗液中含尿素过多有尿味称尿汗 见于尿毒症 汗腺排泌物含有色素 黄 绿 黄褐 为色汗症 由某些细菌或药物所致 含有血液称血汗 偶见于出血性疾病患者 二 湿度与出汗 45 三 弹性 与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关 正常情况下小孩及青年人皮肤弹性好 中年以后皮肤开始松弛 老年皮肤组织萎缩 弹性减退 检查方法 用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后1 2秒后放松 观察皮肤皱褶平复速度 平复缓慢者为弹性减退 见于营养不良 慢性消耗性疾病和严重脱水 46 四 皮疹 皮疹 skineruption 多为全身性疾病的表现之一 皮疹的种类很多 不同疾病的皮疹形态及出现规律有一定的特异性 检查时应注意皮疹出现的先后顺序与消退的时间 皮疹分布部位 形态特点 颜色及表面情况 压之是否褪色 是否隆起 有无脱屑等 47 斑疹 maculae 局部皮肤发红 界限分明 形态不一 不隆起皮面 可见于斑疹伤寒 风湿性多形性红斑 丘疹 papules 局部皮肤发红 且隆起于皮面 可见于药物疹 麻疹 猩红热 湿疹等 斑丘疹 maculopapule 斑疹的底盘上出现丘疹 可见于风疹 猩红热 药疹 常见的皮疹 48 玫瑰疹 roseola 直径2 3mm的鲜红色的圆形斑疹 压之退色 多发生在胸腹部皮肤 是伤寒和副伤寒的特征性皮疹 荨麻疹 urticaria 又称风团 皮肤暂时性的水肿隆起 形状大小不等 形态不一 颜色苍白或淡红 有瘙痒和灼痛感 消退不留痕迹 是皮肤速发型变态反应所致 见于各种异性蛋白性食物 药物过敏 虫咬伤 常见的皮疹 49 五 脱屑 皮肤脱屑 desquamation 正常皮肤表层不断角化和更新可有少量皮肤脱屑 大量脱屑则为异常疾病所致 如 米糠样脱屑可见于麻疹恢复期 脂溢性皮炎片状脱屑见于猩红热 剥脱性皮炎银白色鳞状脱屑 云母状脱屑 见于银屑病 50 51 六 皮下出血 皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变 出血程度与面积视不同疾病而异 出血点 petechia 出血直径小于2mm紫癜 purpura 直径3 5mm瘀斑 ecchymosis 直径5mm以上血肿 hematoma 片状出血伴皮肤隆起见于造血系统疾病 严重感染 血管损伤性疾病及某些中毒 52 53 七 蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣 spiderangioma 是由皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣 形似蜘蛛而得名 慢性肝病病人手掌大 小鱼际处常发红 加压后褪色 称为肝掌 临床意义与蜘蛛痣相同 54 八 水肿 水肿 edema 通过视诊和触诊较易确定 水肿部位皮肤张力大且有光泽 轻度水肿有时不易发觉 轻度 仅发生于眼睑 眶下软组织 胫骨前 踝部皮下组织 指压后可出现组织轻度凹陷 平复较快 中度 全身疏松组织均有可见性水肿 指压后的凹陷平复缓慢 重度 全身组织严重水肿 身体低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 同时可伴有胸腹腔积液 55 九 溃疡与瘢痕 皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称为溃疡 愈后留有瘢痕 常见于血栓性静脉炎 复发性蜂窝织炎 软下疳 梅毒性溃疡 真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的斑块称为瘢痕 瘢痕形状一般与原有皮损相一致 但多无皮肤正常纹理或皮肤附属器 瘢痕为患者曾患某些疾病提供了证据 如手术切口 淋巴结结核破溃愈合 56 十 皮下结节 检查皮肤时应注意有无皮下结节正常人皮肤无结节 出现结节时应注意部位 大小 硬度 活动度 有无压痛等 类风湿结节多位于关节附近或骨隆突处 圆形质硬 无压痛 与皮肤粘连或不粘连 Osler小结在指尖 足趾 大小鱼际处 呈蓝色或粉红色并有压痛 见于感染性心内膜炎 痛风结节 也称痛风石 为尿酸盐结晶在皮下沉积所致 多见于耳廓 指 趾 关节 掌指关节 为大小不一 小至米粒 大至1 2cm 的黄白色结节 可有疼痛或无 较大的结节可破溃排出豆渣样白色物质 不易愈合 57 十一 毛发 毛发的颜色 粗细 曲直 分布与种族 年龄 性别 及疾病状态有关 毛发脱落见于 局部皮肤病变 神经营养障碍 内分泌疾病 药物或射线的影响 外伤 老年人 毛发过多可见于 先天性多毛 雄激素和雌激素比例失调 多囊卵巢综合征 肾上腺皮质肿瘤 Cushing综合征 医源性多毛 58 第三节淋巴结 淋巴结分布于全身 临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结 健康人表浅淋巴结很小 直径多在0 2 0 5cm之间 质地柔软 表面