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文档简介
1 医务处 2015年度不良事件根因分析 RCA 2 一 总体情况 2015年度全院医疗方面共上报医疗安全 不良 事件108件 其中共上报II级事件以上35例 选择 级以上手术并发症进行根因分析 3 二 事件类型及科室分布 4 从以上统计表可以看出 2015年度II级以上医疗安全 不良 事件中术中术后并发症20例 占比57 14 根据以上统计数据 医务处对该类事件进行根因分析 5 三 成立医疗质量与安全管理追踪小组 医疗质量与安全管理小组成员组长 周奀海副组长 毛智华成员 刘庆良潘赞标靖文斌陈智文徐梓翔丁树盛 6 四 还原事件 7 8 五 发生了什么 事情经过 时间事件经过地点12月6日患者发生术后出血心外科10月4日患者发生术后脑梗心外科10月16日患者发生术后出血心内科8月7日患者发生术中损伤神经耳鼻喉科 2015年度共发生术后出血8例 术后脑梗4例 术后切口裂开4例 术后切口感染3例 术后损伤神经1例 9 六 确认问题 医务处对2015年度的医疗安全 不良 事件中 术中术后并发症 这类事件进行整理分析 发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后并发症 占全院术中术后并发症比40 10 风险控制理念 防护措施 漏洞 瑞士奶酪 诱发点 术中术后并发症 潜在失误 系统检查 阻止失误发生 11 七 问题的根因分析 术中术后并发症发生率高 医生 术中止血不彻底 手术操作不细致 手术手法不熟练 患者 基础疾病多 术前评估不到位 凝血功能差 职能部门 术前检查未规范 监管不到位 医师培训不到位 围手术期管理 对患者监管不到位 对术后各项指标监测不到位 12 根据鱼骨图 利用了头脑风暴确定了最主要的三个因素 术前评估不到位 术中止血不彻底 术后各项指标监测不到位 将柏拉图绘制如下 13 八 制定整改措施 针对以上出现的三个主要原因 制定相对应的整改措施 1 由科室主任对全科室人员进行手术相关操作及术后相关指标监测的培训
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