新护理质量细则(2009[1].03).doc

杭州萧山泰和医院护理质量标准细则一、护理安全管理质量细则1病人安全管理制度：有病人安全管理制度；护士熟悉制度要求。2意外事件呈报：发生护理意外事件24内上报护理部；如实填写护理意外事件报表。3护理事件：有各种护理事件的报告、登记、处理，有讨论分析、整改措施。4安全隐患：有护理风险的报告、登记、处理，有讨论分析、整改措施。5安全警示：各种安全警示醒目、齐全，包括：药物过敏、禁食等。注射盘内备盐酸肾上腺素，一次性注射器等用物。药物过敏试验结果二人确认签名。药物过敏试验阳性者病人床头、安全护理警示牌有明显标记。处理医嘱前查对病人药物过敏试验。6安全防护工具：有病人安全防护工具：床栏、约束带等，性能良好，使用合理、正确。约束带使用时在病历上有记载开始和解除时间，使用时应有皮肤情况的描述，每2小时放松一次。地面干燥，有防滑设施和醒目标记，各通道畅通无阻，值班护士应注意门窗、水、电的使用安全。7评估预防：有坠床/跌到、压疮、管路滑脱等的动态评估，预防措施落实，有记录。病人皮肤清洁干燥，禁食、高热时做好口腔护理（每日两次），根据病情选择口腔护理液；对有坠床/跌到高危因素的病人必须使用床栏等保护措施，并告知病人或家属签名。（在交班中写清已告知患者存在坠床/跌到或压疮高危因素，预防坠床/跌到或压疮的相关措施）。8转运交接：危重、手术等病人按程序交接，交接记录完整。9化疗防护：有化疗防护措施，废物处理正确（放入红色垃圾袋作焚烧处理）。10针刺伤：护士熟悉针刺伤处理流程，刺伤登记完整。11护理人员应深入了解病人心理情况，对有精神症状和有自杀念头的病人须开陪护单，通知家属24小时陪护，有防范措施。12加强病员管理，护士班班交接实际住院人数，住院病人未经医生同意，一律不准外出（宿）。二、制度管理质量细则1分级护理制度：病情与级别护理相符，ADL评定正确，根据护理级别及ADL评定给予相应的护理措施，医嘱、病员一览表级别护理标志相符。2交接班制度：交接班符合要求；交班内容：病人动态、病情、物品，级护理、新病人、带管道等病人严格床边交接班；床头交班本、病房报告本记录完整。3抢救工作制度：急救器材、药品“四定”（定位放置、定量储存、定人保管，定期清点）保持性能良好，有记录；急救物品处于应急备用状态；性能不良有警示标识；抢救车备物齐全；按医院统一规定存放，标识清楚，有抢救用药记录本。每月专人清点、检查性能，登记符合要求。氧气瓶挂“空”、“满”标记，做到防热、防火、防油、防震。吸氧盘备物齐全。4饮食管理制度：医嘱与饮食本相符，做好病人饮食指导；病人实际饮食与医嘱一致；生活不能自理者协助送饭进餐，禁食病人床头有警示标记，做好病人出院指导。5物品、药品、器材管理制度：各类物品、药品、器材帐目清楚、帐物相符，专人管理，每班检查有记录；各类药品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质；氯化钾等高危药品有醒目标识；麻醉、类精神病药专柜存放并上锁，专人保管，专册登记，严格交接班，符合法规；危险药品、冷藏药品保管符合要求。每月对各类备用药品进行自查。外用腐蚀性及剧毒药品与注射、内服药物必须严格分开放置并上锁，标记明确。6各项检查及标本送检制度：护士告知检查注意事项；重病及不能自理病人检查时有人陪送；特殊检查有送收登记；各项标本采集符合要求，定点存放，送出有登记；病检标本定点加锁存放，做好交接班；危急值登记及时正确。急查标本由采集者在医嘱本上注明采集时间并签名。7查对制度：执行医嘱查对制度，查对环节、内容、频次、签名等符合要求；执行服药、注射、输液查对制度；药物配制剂量正确无剩药；执行输血查对制度，输血必须经二人核对，双签名后方可执行，保留血袋12小时，以备核对；床头卡书写符合要求，必须采用二种方法确认患者身份。医嘱每天三小对，每周二次总查对，查对者签全名，临时医嘱执行后注明执行时间并在临时医嘱栏内签名。8消毒隔离制度：护士仪表及环境符合要求；各项操作严格执行无菌操作；无菌物品存放、使用符合要求；一次性物品等医用垃圾处置符合要求；物品清洁、消毒、灭菌符合要求。（1）护理人员仪表：护理人员着装整洁，不戴戒指、不留长指甲、不涂指甲油；不能穿工作服进食堂、图书馆、上街等。（2）环境管理1）治疗室、换药室整洁，室内无私人物品，无关人员不得入内，每周彻底清扫一次。每月空气、物表等生物学检测符合要求。2）病室应定时通风换气，地面采取湿式清扫每日二次，遇血液、体液、分泌物等污染随时用1：50施康喷洒拖地。床头桌、餐桌每日湿擦，保持清洁。拖把分区专用，线条标识：一扛：治疗室、二扛；医生办公室、护理站、更衣室（保洁员）：三扛：走廊、楼梯，病房，四扛：厕所。用后消毒用500mg/L施康夜、洗净、凉干。清洁用毛巾分色：黄色彩条：换药室、治疗室，医生、护士值班室(科室自备)，绿色彩条：医生办公室、护理站，桔色：清洁玻璃（病区所有玻璃），白色小方巾：餐桌、床头柜、床，红色彩条：病房卫生间内马桶，蓝色彩条：病房设备带、凳、柜等；3）医用垃圾用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，直接焚烧的污物、化疗废弃物用红色垃圾袋盛装，锐器应收集在专用锐器容器内，密闭后由大地维康公司统一回收处理。（3）无菌操作1）无菌操作前应注意周围环境清洁，操作前半小时停止扫地、刷床。2）严格执行无菌操作规程。注射做到一人、一针、一筒、一带、一擦手。3）注射、治疗时应带治疗盘，三针以上铺无菌盘，无菌盘有效时间为4小时。4）无菌、消毒物品标志明显，专柜存放，按消毒日期先后顺序使用，每天检查无菌物品有否过期。有效期七天（霉季五天）。5）一次性无菌物品必须放置清洁容器内，定点、定位，按时间先后顺序使用。6）无菌包、容器注明打开时间，超过24小时不能使用。7）治疗台、治疗盘、治疗车一用一擦拭。治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。8）清洁物品与污染物品应分开放置。腰以下、治疗台面以下为相对有菌区，物品放置符合要求。（4）常用物品消毒管理1）凡是高度危险物品，必须选用灭菌法灭菌；中度危险物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险物品，可用低效消毒法或只作一般的清洁处理。2）持续输液每日更换输液管路。深静脉穿刺部位更换敷料三天一次，留置针保留时间最长不超过5天，敷贴有渗血、卷边应及时更换。不过早化药液。3）一次性头皮针头应穿刺一次更换一次，不能反复穿刺。4）一次性注射器、输液器等使用后放入黄色垃圾袋，针头等利器应置入利器盒中，被血液、体液污染的一次性物品用后放入专用黄色垃圾袋，由定点单位回收，集中处理。5）无菌容器、持物钳、浸泡体温表容器等每周灭菌二次，戊二醛每二周更换一次，有记录。6）吸痰管一次一换，吸引管每周更换一次。7）雾化吸入器各部件一用一消毒，氧气湿化瓶每周消毒一次，用后终末消毒干燥封闭保存。氧气湿化液每天更换一次。8）体温表一用一消毒，干燥保存备用。9）留置导尿、病重、病危、卧床不起病人，会阴护理每天一次。尿袋每周更换二次。10) 引流袋每天更换一次，如有脱落或污染应随时更换。11) 负压吸引瓶使用前按1：50倒入施康消毒液，停止使用后吸引瓶先加满水浸泡半小时倒掉后再用1：100施康消毒液浸泡吸引瓶及各部件，晾干安装好备用。13）止血带、擦手小毛巾、压舌板一用一消毒，血压机、袖带、听诊器、电筒、网套清洗或消毒每周一次。14）浸泡消毒液每日监测浓度，按消毒液性能决定更换次数，有记录。15）治疗室、输液室、换药室、留观室空气消毒每天一次，有记录。紫外线消毒有累计时间记录。保持紫外线灯管无尘，95%酒精擦拭每周一次。16）新紫外线灯管使用前测定幅照强度，90uw/cm2为合格。使用中灯管3-6个月，测定幅照强度，使用1000小时后每200小时测定幅照强度一次，70uw/cm2应更换。17）传染病人有隔离标记，备有单独体温表、专用仪器。合理安排治疗护理时间，避免交叉。18）出院病人床单位消毒液擦拭。19）常规器械物品消毒灭菌合格率达100%。三、基础护理质量细则1病室环境：（1）病区门、窗、桌、地面定时清扫、清洁。窗台、地面无杂物，床单位物品整洁、清洁、无积灰。（2）地面应湿式清扫，防止尘土飞扬，经常保持清洁无痰迹、血迹及烟蒂。走廊地面干燥无臭味。（3）室内无蜘蛛网，无鼠、蝇、蟑螂、蚤、虱和臭虫。墙上不挂衣服，不拉线。(4) 工作用房（值班室、更衣室）保持整洁，有定时清扫制度。2床单位：床铺平整、清洁、舒适；卫生垫使用合理。3卧位：病人卧位舒适，符合病情和治疗要求；卧床病人穿病人服。4病人卫生：新病人24小时完成卫生处置；病人口腔、头发、皮肤、会阴清洁；病人胡须、指、趾甲清洁，躁动、昏迷及危重病人指甲剪短。5巡视：根据不同病情，定时巡视病房，巡视记录及时完整（级护理、特殊用药、心电监护者至少1小时巡视记录一次。、级护理病人至少2小时巡视记录一次。病人传呼信号发出1分钟内到达），输液速度与病情、药物要求相符，存在问题及时解决；随时解决病人问题，满足生活需求，督促病人按时服药，无剩药。6各种管道护理：管道位置固定准确、合理、符合治疗要求，外观清洁，标识正确；各种管道保持通畅，无逆流。根据病情冲洗，更换符合消毒、无菌要求；鼻饲管定时更换。鼻饲针筒用后及时清洁处理，每天更换；各种护理操作有医嘱执行单，凭医嘱执行单查对执行，执行后签名有据可查，与事实相符；鼻饲、吸痰、特殊标本采集等护理操作均不得由家属或病人完成。7护士长基础质量管理：护士长对基础护理工作质量有相应的检查、反馈、改进措施。四、应急能力评价细则1应急流程：有符合本专科疾病特点的急救流程；有符合本科工作特点的其它应急流程；护士熟悉急救流程。2培训考核：护士应急能力的培训，有记录；护士应急能力的考核，有记录。3护士应急能力：能应急处理专科紧急情况；能应急处理意外事件。4床边应急：按病情要求床边准备急救物品。五、护理技术操作评价1培训记录：护士长有本科室护士技术操作培训记录，记录完整。2考核记录：有护士技术操作实地考核结果，有对考核存在问题的分析记录，有整改措施。3操作抽考：护士护理技术操作符合要求，做到安全、有效、省时、省力、无菌。六、专科护理质量评价1护理常规：根据专科特点有相应的专科护理常规。2病情评估：护士准确掌握本专科病情的评估方法；包括询问、观察、体现专科特点的护理体检；护士了解病人病情，包括病人目前的诊断、主要症状、体症，主要相关检查结果，病情主要演变过程、治疗和护理。3健康问题：护士能说出病人现存的主要健康问题；护士能说出护理措施。4病情观察：护士能说出病人目前的观察要点。5记录：有通过护理措施帮助病人解决问题结果的记录。6措施落实：按时巡视病房，观察病情；专科护理措施落实到位，符合要求；发现病情异常及时汇报处理；做好记录。7护士长专科质量管理：护士长对专科护理工作质量有相应的检查、反馈、改进措施。七、健康教育质量评价细则1教育资料：病区有健康教育相关内容资料；教育内容符合疾病特点；给病人的教育资料通俗易懂，符合需求。2健康教育落实：健康教育落实，包括：疾病知识、饮食、药物、特殊检查、康复锻炼、心理、出入院指导；3根据疾病不同阶段需求实施健康教育；健康教育单记录完整，护理记录单有主要教育项目记录。4健康教育结果：病人或家属能说出相关健康知识；病人或家属掌握促进疾病康复的相关技能。八、护理病历质量评价细则1基本要求：护理文书客观、真实、准确、及时、完整；表述正确，语句通顺、标点正确；错字修改符合要求，不得用刮、粘、涂等方法去除原字迹；上级护理人员修改病历用红笔，并签名及注明日期。2记录内容：病情记录要反映问题措施结果；记录应具有动态和连续反映的特点。3. 专科要求：护理记录体现专科特点。4. 记录频次：一般病人每周记录12次；病情变化随时记录。5. 病区自查：病区有相应的自查、反馈、改进措施。各记录单需特别注意的一些要求：1）、体温单眉栏用蓝黑钢笔书写，包括手术日记录。“机械通气”（指有创通气）开始或停止时间应在体温单40-42横线之间的相应时间栏记录。该项目内容记录时用红颜色表示。对一些特殊情况病人（如外出检查、手术、请假），不能按时测量T.P.R.应补测，在相应时间栏绘制。当日体温无法补测者，前后二日体温不用连线。无请假条，擅自外出的病人在护理记录单上说明，体温单上不用写“外出”呼吸次数用数字表示。级护理病人记录血压1次/日，病危病人记录血压2次/日。体重：入院当天不能测体重者记录“未测”，住院期间不能测体重者记录“卧床未测”。2）、医嘱单转科、转床由执行者在医嘱单上签名，时间为执行时间。体温单上“转科”由接科科室护士记录。发整盒药：临时口服药执行单上由病人签名，电脑医嘱由发药者签名。疾病护理常规由处理医嘱者签名，麻醉后护理常规由执行者签名。由手术者、放射科等科完成的各种术前准备及临时医嘱均由相应科室执行者签名。3）、入院护理评估单简要病史记录内容病人发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。主要症状、特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。如腹痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛，与饮食有无关系，阵发性还是持续性。如为慢性病，应作前后比较。伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。近期用药情况：平时主要的用药情况（长期服用的药物）。身高、体重：有体重者必须有身高记录，不能测量病人不用填写。心律不齐：描述不能写心电图诊断如房颤、室性早搏等，应描述听诊的内容，如快慢不一、强弱不等。腹部体征按实际检查结果记录。辅助检查结果：应描写阳性结果及与疾病有关的阴性结果。疼痛：主要描述本次发病疼痛的时间、部位、性质。视力、听力：左/右/双侧是针对前面所有内容。自理程度：“全部”指全部能自理，“部分”指不能自理部分内容，“不能自理”指全部不能自理。步态：平车送入病人步态不用打钩。饮食型态：“基本膳食”指近期的饮食习惯，而不是医嘱的饮食。“食欲、咀嚼、吞咽”指发病以来的情况。昏迷病人，咀嚼、吞咽困难“原因”可以写昏迷，“持续时间”写昏迷时间。昏迷病人：排泄型态按实际评估情况打钩，若不能评估按“无法评估”处理。语言表达、认知/感受型态、食欲、睡眠/休息型态、寻求健康的信息、遵循医嘱/健康指导、自我感知/自我概念型态、交往习惯、病人角色、对住院反应、应对能力、价值/信念型态等内容需选择无法评估。入院时体温、脉搏、呼吸、血压应与体温单、护理单一致。病人有情绪问题时应与病人沟通，记录病人情绪反应时的原话。产科病房除病理产妇需写入院评估单，其它产妇不使用入院评估单。剖宫产术后当天应按手术后护理记录要求做到全面的记录。4）、护理记录单首次护理记录：从入院评估资料中归纳记录主要阳性及阴性症状、体症及心理活动。日常护理记录：治疗、护理措施按急、重、轻、缓及时间先后顺序记录。评价动态变化的主要症状及体征、治疗、护理效果病危、病重通知开始与停止需要记录，吸氧、心电监护要有开始、停止时间记录，还需记录相关主客观指标。有特殊措施的问题应及时评价，前后交班要有连贯性。阶段小结主要记录近几天的主观感受和当天的客观体征。记录时间强调真实性，抢救病人时医嘱单上记录抢救用药时间，具体到分，护病录、重病护理记录单可省略抢救用药的具体时间，记录必须按抢救的先后顺序。全麻及应用镇静剂后病人的意识状态应描述病人实际的意识状态。记录频次：手术病人：大手术（）每班记录，连续记3天。类手术24小时内每班记录，24小时后连续记2天。类以下手术，连续记2天。病危、病重通知的病人每班记录。重病护理记录单：凡病危、病重、病情突