胰腺癌－2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第26次课 授课时间 2010年6 月16日 第 4节课 教案完成时间2010年 6月10日课程名称内科学及野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像5年制本科年 级2007授课方式理论课学时1授课题目（章，节）第四篇 第十八章：胰腺癌基本教材、主要参考书和相关网站1普通高等教育“十一五”国家级规划教材内科学第7版,陆再英，钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月， ；2内科学与野战内科学笫1版，钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。3.相关网站：/ ,/ 教学目标与要求：1.了解胰腺解剖与生理、胰腺癌的发病危险因素2.理解胰腺癌的病理、胰腺癌的诊断思路与治疗3.掌握胰腺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗教学内容与时间分配：1、概述2 分钟；2、病因及发病机制2分钟；3、病理3分钟； 4、临床表现 8分钟；5、实验室检查7分钟；6、诊断与鉴别诊断7分钟；7、治疗6分钟；8、小结3分钟；板书和机动2分钟教学重点与难点：教学重点：胰腺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗教学难点：胰腺癌的早期诊断与治疗教学方法与手段：探究教学法：紧跟学科前沿，大胆讲授胰腺癌的治疗进展，不拘泥于课本知识。案例教学法：通过住院的真实案例为导线，讲解胰腺癌的诊断与鉴别诊断。任务驱动法：给学员布置作业，启发思维。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第四篇 第十八章：胰腺癌胰腺癌(carcinoma of pancreas)是发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤。胰腺恶性肿瘤可来自胰腺外分泌腺、内分泌腺或非上皮组织，其中95为胰腺癌。近20年来胰腺癌发病率逐渐增高趋势明显，恶性程度高、发现多为晚期，预后极差。发病年龄以4570岁为最多见，40岁以下患者不到2，男女比为1318：l。 病因和发病机制 胰腺癌的病因和发病机制不明。流行病学调查资料显示，发病危险因素有吸烟、高脂和高蛋白饮食、遗传、糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症、嗜酒、饮咖啡、某些化学致癌物、内分泌改变等。分子生物学研究显示，癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因的异常在胰腺癌发生过程中发挥作用，重要基因发生突变率P16为95、K-RAS为90、P53为75、DPC4为 55，有证据显示K-RAS突变可能为胰腺癌发生的早期事件。 病理 胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但胰头最多见，约占60一70，胰体5一10，胰尾 1015，弥漫性病变10。按WHO标准原发性胰腺外分泌腺恶性肿瘤有导管腺癌(ductal adenocarcinoma)、浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、导管内乳头状粘液癌、腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma)、胰母细胞瘤、实性乳头状癌、破骨细胞样巨细胞瘤等，其中8590起源于胰导管上皮细胞。 胰腺癌确诊时，仅有l0的癌灶局限于胰腺，90已有转移，转移以胰周和腹腔脏器为多，其中50为肝转移，25为肠系膜转移，20侵犯十二指肠。早期发生转移的因素有：胰腺无真正意义上的包膜；胰腺血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快；胰腺区域腹膜较薄，癌细胞易于突破。 转移方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移。直接蔓延：胰头癌在早期就压迫并浸润邻近的脏器(胆总管、十二指肠、门静脉、腹膜后组织、结肠)，胰尾癌多见腹膜转移，癌细胞可直接种植于腹腔神经组织。淋巴转移：胰头癌常经淋巴转移至幽门下淋巴结，也可累及胃、肝、腹膜、肠系膜、主动脉周围，甚至纵隔、支气管周围、锁骨上淋巴结。血行转移：胰体尾癌易早期发生血行转移，转移至肝最为常见。并可经肝静脉侵入肺部，再经体循环广泛转移至其他脏器。 临床表现 胰腺癌起病隐匿，相对来说胰头癌比胰体尾癌出现症状早，但早期仍无特殊表现，即使晚期出现的症状也为非特异性的，难以与胃肠、肝胆疾病鉴别。临床表现主要与肿瘤侵犯或压迫毗邻器官有关。（一）症状 1腹痛 60患者以腹痛为首发症状，病程中有90出现腹痛。早期腹痛常位于中上腹，其次为右侧季肋部，后期常伴有腰背部放射性疼痛。胰头癌常向右侧腰背部放射，胰体尾癌则多向左侧腰背部放射。仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，弯腰前倾坐位或屈膝侧卧时可稍缓解。当癌肿压迫或浸润腹膜后神经丛引起严重的持续性腰背痛。 2黄疸 黄疸是胰头部癌的突出症状，可伴：有腹痛，也可表现为无痛性黄疸压迫或浸润胆总管引起，也可是肝内、肝门、胆总管淋巴结肿大所致。 3体重减轻 在黄疸之前常有短期内显著的体重减轻，晚期呈恶病质。多由胰头癌4其他 患者可有不同程度的其他消化道症状，如食欲减退、消化不良、脂肪泻。少数患者出现胰原性糖尿病，个别患者可为首发症状。部分患者发生游走性血栓性静脉炎或动脉血栓症。下肢深静脉血栓形成时可引起患侧下肢浮肿，脾静脉、门静脉血栓形成可致脾肿大、腹腔积液和食管胃底静脉曲张。少数患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。患者多有持续或间歇性低热。 (二)体征早期无明显体征。常见消瘦、黄疽和上腹压痛。黄疸时扪及无压痛肿大胆囊为Courvoisier，是诊断胰腺癌的重要体征。胆汁淤积、肝转移癌可致肝肿大，胰腺癌压迫脾静脉造成脾肿晚期有腹块、腹腔积液、远处转移征象。 实验室和辅助检查 (一)影像学检查 1x线钡餐造影 低张十二指肠造影显示肿瘤压迫的间接征象：十二指肠曲增宽、降部内侧呈“反3”征象。 2超声 作为初筛检查，可显示自径2cm的肿瘤病灶、胰管扩张、狭窄或中断。 3CT 是诊断胰腺癌的首选方法，可发现最小直径为lcm的病灶，特别是高分辨薄层螺旋状CT能获得不同时相的影像，从而清晰地观察到胰腺癌的部位，判断是否侵袭周围组织、以及四周血管受累情况，进行较精确的TNM分期，对于疑似不可切除的准确性和预测可切除的准确性较高。 4MRI 对胰腺癌的诊断与CT相当，而MRCP是非侵入性了解胆管和胰管情况的好方法。 5PET 可以发现胰腺病灶，对腹腔和远处转移有明显的优势。 6选择性腹腔血管造影 显示胰内及胰周血管的状况，判断有无肿瘤侵犯。 (二)内镜检查 1ERCP 造影可显示胰管梗阻、狭窄、截然中断，主胰管和胆总管同时截断后呈双管征 (double-ductsign)。ERCP诊断胰腺癌的敏感性为95，特异性为85，但并非每个病人都需要做ERCP，病史典型，CT明确诊断者并不需要。早期胰腺癌首先破坏胰管分支，因此仔细辨别胰管分支的残缺或局限性扩张，是诊断早期胰腺癌的关键。 2超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS) EUS诊断的敏感性和特异性均优于CT，可发现2cm肿瘤。目前认为对于CT扫描发现可能切除的病灶后应再行EUS检查，因为后者对有无淋巴结转移和有无门脉血管浸润的敏感性和特异性均高，对TNM分期的准确性明显高于CT。国外有报道EUS结合KRAS基因检查可提高敏感性，与ERCP配合能够显示lcm的肿瘤。 3腹腔镜 直视下可发现癌肿病灶、腹膜和腹腔脏器转移灶。 (三)肿瘤标志物检测 迄今仍无一种血清标志物能早期诊断胰腺癌，多种组合可能提高诊断率。糖抗原199 (carbohydrate antigen 199，CAl99)：是目前用来诊断胰腺癌的各项肿瘤标志物中敏感性 (86)和特异性(87)最高的一项指标，但当胰腺癌l0；近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛；近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常；突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖；突发无法解释的脂肪泻；自发性胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。对胰腺癌的诊断应包括：是否是胰腺癌；能否用手术切除。影像学手段有利于达到此目的。 胆总管下端、壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，发生肿瘤的临床表现相近难。本病特别应与慢性胰腺炎鉴别，后者的症状与胰腺癌相似，易引起误诊。 治疗 (一)外科治疗 早期手术切除是治疗胰腺癌最有效的措施，但出现症状后手术切除率在522。手术禁忌证包括：肝、腹膜、网膜、腹腔外转移；肿瘤侵犯或包绕腹腔主要血管。术前肿瘤分期对于预测手术切除的可能性有意义。根治性手术(curative surgery)目前主要为Whipple术、扩大根治术。 在术中发现无根治手术条件的患者术前放疗化疗可以提高手术切除率。 (二)放疗和化疗应作相应的姑息性手术，以解除症状。近来有研究认为 随着放疗技术不断改进，胰腺癌放射治疗的疗效有明显提高，能改善症状、延长生存期。主要包括外照射和术中放疗两种方式。无论是单一或联合化疗，其总体疗效均不能让人满意，5氟尿嘧啶、吉西他滨(gemcitabine)是常用的药物，后者的1年生存率较前者高。 放疗和化疗联合治疗胰腺癌受到关注，术前治疗可以使不能手术的患者转为手术切除治疗可以提高患者的生存率，已有不少医院将术前、术后放疗和化疗联合治疗作为常规。 (三)对症治疗 支持治疗对晚期及术后患者均十分重要；对有顽固性腹痛和腰背痛患者按阶梯止痛治疗要时可行腹腔神经丛阻滞，或硬膜外应用麻醉药止痛；对梗阻性黄疽可行金属支架放置术。 预后 胰腺癌预后甚差，症状出现后平均存活不到一年，不治疗的仅生存46月，根治术后的5年存活率在1025之间，平均1020个月，但小胰癌术后5年生存率可达41。小结及讨论举例说明导课和概述（举例引出胰腺癌）2分钟问题式教学法：病例分析引出本次课内容，介绍本次课的主要教学内容，指出重点难点2分钟提供NCCN胰腺癌指南，介绍进展内容38互动动作演示胰腺癌患者的体位。7采取抽问与学生共同回答相结合方式诊断7分钟治疗6分钟简要介绍健择3分钟举例：一例误诊为功能性消化不良的患者最终被发现为胰腺