糖尿病人围手术期的处理.doc

糖尿病围手术期的处理 刘琳 糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/51/3是在手术前才首次诊断糖尿病）1. 手术（应激） 增加手术复杂性和风险性2. 麻醉（应激 ） 加重代谢紊乱，恶化病情 因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理糖尿病的临床与病理生理 糖尿病的有关概念v 致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50。v 主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。v 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。 糖尿病的临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。 糖尿病的分型l 1型糖尿病l 2型糖尿病l 其他类型的糖尿病l 妊娠糖尿病（GDM) 1型糖尿病的特点 原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。v 发病相关基因较少，可能较早被根治v 某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。v 发病较急，容易发生酮症酸中毒。v 青少年多见，胰岛素疗效较好。 2型糖尿病的特点 原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型v 发病的相关基因多而复杂，难以根治v 胰岛素抵抗较重v 发病隐匿，较少发生酮症酸中毒v 成年人多见，（儿童也不少）,大多无需胰岛素维持生命 老年糖尿病人的发病方式(277例 )l 多饮33.9% 感染33.5%l 体重降低16.9% 肥胖13.3%l 神经根痛12.2% 肢端感觉异常10.8%l 外阴搔痒11.9% 脑血管异外11.5%l 视力下降10.4% 心绞痛9%心肌梗塞5%l 间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6% 其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等） 妊娠糖尿病(GDM)的特点妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹5.8,餐后1h11.1mmol/L）全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常产后需重新定型(产后6周作OGTT) 患病率急剧增高 1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。 2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国近4000万。 60岁：11.3%, 每年耗费800亿。 胰岛素的代谢与清除v 不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而作用时间延长。v 主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40-60被提取并被 代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。v 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。 合成量与清除率l 成人入体循环合成量约48U/日。l 主要在肝、肾清除。 l 清除率：肝:肾:周围组织 = 6:3:2 。 影响胰岛素用量因素l 年龄：随年龄而增加，青春期用量大。 年龄(岁) U/kg/日 U/日 2 0.5 210 312 0.71.0 830 1318 0.92.0 2860 18 1.0 40 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5时，增加25% / 1。l 月经期：血糖波动大，用量常增。 妊娠中晚期用量渐增，常增加 50-100。 分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量； 以后渐增。 胰岛素受体v 靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位糖蛋白。 v INS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、 RBC等。v 特点：特异性，高亲合性，可逆性，v 结合后：产生效应促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成 影响胰岛素受体改变的因素v 受体密度改变： 垂体、肾上腺切除 肥胖v 受体亲和力改变： 减肥 肢端肥大症,皮质醇增多症,代谢性酸中毒, 老年人,创伤应激v 受体密度,亲合力,胰岛素需要量增加对抗胰岛素的激素有哪些？对抗胰岛素的激素l 生长激素GH.l 皮质激素Cortisol.ACTH.l T3/T4.TSH.l 儿茶酚胺CA.l 胰、肠升糖激素Glucagen.2型糖尿病的高危人群高危人群：血糖可正常，但易得糖尿病。 v 40岁以上、有家族史（一级亲属） v 肥胖（BMI27、7.1%） 超重率（BMI22、8%） 北南、女男、儿童8%v 偶血糖增高、尿糖呈阳性、v GDM或巨大儿分娩史、v 代谢综合征（大中城市患病率为14-18）糖尿病的诊断唯一指标是血糖。l 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。l 折算系数： mg/dl = mmol/L18血糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病的诊断标准 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量受损（IGT）餐后血糖受损（IPG） IFGIGR(IFG+IGT)正常低血糖IGT糖尿病空腹血糖7.05.63.33.37.8糖尿病1998标准OGTT (2h)11.1国际通用糖尿病诊断标准空腹 110 (6.1) 110125 126 (7.0) 和 和或 和或餐后 140 (7.8) 140-199 200(11.1) 正常 IGR 糖尿病 OGTT糖后 140 (7.8) 140199 200(11.1) 正常 IGT 糖尿病糖尿病的鉴别诊断v 继发性糖尿病:甲亢、肢端肥大、库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切 除后v 医源性糖尿病：大量糖皮质激素使用v 应激性糖尿：心梗、脑卒中、颅脑外伤v 餐后糖尿：胃空肠吻合术后、甲亢、重症肝病v 肾性糖尿：妊娠、遗传肾病v 非葡萄糖尿：乳糖、果糖、半乳糖、大量Vc、水杨酸、吗啡、水合氯 醛糖尿病急性并发症酮症酸中毒糖尿病高渗综合症乳酸性酸中毒 低血糖昏迷糖尿病慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足l 微血管并发症：眼底病、肾病l 神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经病变常见手术合并症l 感染l 伤口延迟愈合l 血栓性静脉炎（血粘度增加）l 心肌梗死、心衰、脑卒中l 肝、肾功能受损，l 酮酸中毒、高渗性昏迷l 营养不良:并发症发生率约16-20%, 死亡率约2-3.5%DM病情未控制者合并症发生率(30例）共66.6%l 酮症酸中毒40%l 低血糖6.6%l 切口感染13.2%l 脓胸3.3%l 肺炎3.3% 病情良好控制者合并症发生率总共33.33% (162例）伤口感染12.33% 切口不愈11.11%l 尿路或肺感染6.17%l 酮症酸中毒（急诊手术）2.47%l 高渗昏迷（急诊手术）0.62%l 心血管异外0.62%l 死亡4例，占2.47%糖尿病人急诊与择期手术的合并症发生率比较组别例数 感染 切口不愈心脏急症酮酸中毒急诊 65 16.9% 21.5% 7.7% 4.6%择期 173 5.7% 7.5% 3.47% 0急诊组4例死亡：多器官衰竭3例，心梗1例手术、麻醉对糖代谢的影响手术类型对血糖的影响使血糖明显增高、INS需要量增高的手术l 胸、腹腔手术l 甲状腺切除l 骨折开放复位l 胰腺手术l 合并严重感染v 大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)使血糖明显降低、INS需要量减少的手术l 脑垂体切除l 肾上腺手术l 切除感染脏器l 截除坏疽肢体l 脓肿切开引流腺脑垂体促激素肾上腺皮质激素拮抗激素减少,靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节）,消除应激，对胰岛素敏感性恢复,严防低血糖对血糖影响不明显的手术l 消化道外、不影响进食的中、小手术l 疝修补l 乳房切除l 大隐静脉剥离术l 各种介入治疗（手术时间在2小时内）麻醉方式对血糖的影响v 全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)v 局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小v 硬膜外麻醉：糖尿病人易发生低血压、心跳骤停；不宜使用肾上腺素，易降低局部阻滞区域供血v 全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明显的原因：全身麻醉只抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交感神经系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加有关。在平衡麻醉下,手术使型糖尿病病人胰岛素受体亲和力下降,致使胰岛素抵抗加重,由此型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显降低。麻醉药物对血糖的影响v 使血糖轻度增高的药物氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠v 使血糖中度增高的药物安氟醚、氟烷、环丙烷v 使血糖明显增高的药物乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯v 镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）糖尿病人围手术期的处理糖尿病人的术前评估 l 术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。l 评估内容主要包括:u 现病史与体格检查、u 既往史、u 气道、u 实验室检查l 呼吸系统：u 应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染.最好应用抗生素控制后再考虑手术; l 心脑血管病变：u 如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变3 。u 心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。u 气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰l 肾脏损害：u 多表现为蛋白尿。u 尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。u 糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高v 糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加；肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。 l 胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。l 应注意询问药物服用史：l 如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。l 糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。l 评估气道功能：l 检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气管插管困难。l 糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,应尽可能在控制感染后再行手术。 糖尿病人的术前处理1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图,了解并发症情况，饮食、药物治疗情况2.择期手术控制满意指标：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿糖5g/24h尿，定性(）（）尿酮体（）3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理，v 血糖250mg/dl(14mmol/l),静脉补液胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-5小时再手术。v 以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。v 注意“剧烈腹痛”误诊：首都医院报告糖尿病急性腹痛误诊为急腹症占22%(34/154例）（由酮酸中毒、局灶性神经病变、植物神经病变引起，急腹症体征（）、WBC增高，症状随酮酸中毒缓解而消失）。术前降糖药与胰岛素替换v 磺脲类：D860 500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30mg、亚莫利1/2mg、诺和龙1mgv 双胍类：二甲双胍250mgv 消渴丸（10粒含优降糖2.5mg)v 每片单位剂量换为胰岛素5单位v 大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素建议麻醉医师应注意的问题l 手术应安排在首位（早）,尽可能缩短患者空腹的时间。l 术中应每5min记录血压、脉搏1次,观察皮肤颜色与体温。如果患者有发冷并出汗,应考虑有低血糖发生并测量血糖和静脉补糖。l 不宜使用乳酸林格氏液：乳酸一方面会在肝脏转变成糖而加重高血糖；另一方面可能导致乳酸性酸中毒，而增加麻醉与手术风险。自主神经损害的糖尿病患者：l 静脉诱导剂可能会导致严重的低血压,并且肾上腺素治疗无效。因此,减少静脉诱导剂的剂量并缓慢加量,可以最大限度地减少这种不良反应。l 当采用硬膜外麻醉时, 其血压常难以维持在正常范围。如果收缩压低于正常25%,可以考虑使用麻黄素(6mg,只用一次) l 糖尿病眼底病变的病人：眼底微血管病变，新生血管形成,麻醉中应该避免血压突然升高,以免眼底血管破裂和加重视力损害。应特别注意诱导期的麻醉是否为最适深度 糖尿病人手术当天的处理1.麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖150-200g(1000卡左右）、液体2000-3000ml，10%GS液、每小时约100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h测一次。3. 剂量选择方法v 四次或四段尿糖： 1 个（+）用 2-4U。v 空腹血糖值（mg/dl)的1/10(接进理想体重者，先用1/2) v 未用降糖治疗时24小时的尿糖： 2g 尿糖 用1U。 v 血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。 （血糖值-100）10实体(Kg)0.6 1000（先用1/2-2/3量）v 原用口服降糖药剂量： 5U/片，总量不超过30U（6片量）。 2型糖尿病、随机血糖10mmol/L者：l 中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药l 术前1h、术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h各测血糖一次,直到进食。l 术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗 1型糖尿病、随机血糖10mmol/L的患者：l 中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食, 停用胰岛素,优先手术。l 术前1h测血糖一次,术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h测一次直到进食,然后4h测一次。l 术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。手术日胰岛素的粗略估计：轻型20u(血糖250mg/dl) 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中v 葡萄糖：胰岛素4-6g：1u（RI、短效)v 中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小时一次。v “血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小，v 必要时可胰岛素泵治疗4.手术中血糖控制： 100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全预防酮酸中毒发生:原因胰岛素不足（加INS)饥饿、热量不足（补糖）感染等并发症分解代谢增强（抗炎）5.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡l 钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低血钾,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因之一。l 输入液体中加入氯化钾,但每1000ml 中不宜超过20mmol/ L (氯化钾1.5g) 。l 尿量40 ml/ h ,每500 ml 糖中加氯化钾1 g ,血钾 5. 0 mmol/ L 时暂不加钾。6.急诊手术：当血糖400mg/dl或有酮症需急诊手术时v 小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。v 大剂量法（10-20u/h)（Stanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血 钾、休克。 7.严防l 心衰、l 无痛性心肌梗死、l 心脏猝死 糖尿病合并心脏病的特点l 动脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺血的疼痛刺激不敏感l 症状、病情与病变不呈正相关，l 心梗往往为无痛性，l 易发心衰，l 扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差8.糖尿病合并高血压占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍， 术中血压宜控制在20/11Kpa以内， 必要时用氟哌啶2-3mg、压宁定、艾司洛尔。 (舒张压12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）9.低血糖处理：阈值2.5mmol/L(45mg/dL)。表现有心跳加快、头昏、出汗、面色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复视、惊厥和昏迷v 因为低血压和缺氧而发生不可逆转的脑损害。麻醉时患者上述表现不易觉察,因此要严密监测血糖。低血糖的判断l 2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，标准l 2.5 3.3mmol/L可疑低血糖l 注重相应的临床症状、年龄、机体反应：1型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可 3 小时者应术中追加一次手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀, 以减少组织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛缓, 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要, 宜使用广谱抗生素糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、