患者病情评估2013.7.22.doc

北京大学人民医院规章与流程/工作指导手册名称患者病情评估部门医务处生效日期2013年7月22日文件编号修订次数0修订日期批准人医疗副院长适用对象医师、护士医务处处长修订： 大部分内容更改 少部分内容更改 句/段更改 新文件1 目的与适用范围制定本规章与流程的目的是明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量。2 规章2.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。3 名词释义3.1 患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。4 规程4.1 评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。4.2 患者病情评估的分类包括4.2.1 门诊患者评估及再评估4.2.2 急诊患者评估及再评估4.2.3 住院患者评估及再评估4.2.4 手术评估4.2.5 手术患者麻醉评估4.2.6 输血评估4.2.7 重症医学科患者转入转出4.2.8 营养评估4.2.9 心理评估4.2.10 功能评估4.2.11 疼痛评估4.2.12 其它专业评估4.2.13 出院评估4.3 患者病情评估资格要求4.3.1 患者病情评估人员必须同时满足以下两个条件4.3.1.1 注册执业医师、注册执业护士4.3.1.2 医院在职员工4.3.2 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字/签章方为有效。4.3.3 在紧急状况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。4.3.4 特殊岗位医师的评估 4.3.4.1 针灸理疗科医师、口腔科医师具有对专业患者进行临床评估的资格。4.3.4.2 放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。4.4 门诊患者评估4.4.1 初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。4.4.2 复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。 4.5 急诊患者评估4.5.1 初诊评估4.5.1.1 非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。4.5.1.2 抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定。4.5.1.3 紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。4.5.2 复诊评估4.5.2.1 患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。4.5.2.2 留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。4.5.2.3 病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。4.5.3 离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。4.6 住院患者评估4.6.1 初次住院患者初始评估4.6.1.1 对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。按照病历书写规范，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。4.6.1.2 如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯，应记录在病历中。4.6.1.3 如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、跌倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48小时内根据患者的情况决定是否需要邀请疼痛、心理、营养、康复专业医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后48小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。 4.6.2 再入院患者的初始评估4.6.2.1 所有再入院患者均须重新进行初始评估。 4.6.2.2 初始评估内容包括初次住院患者初始评估内容，同时要对患者病情发展变化、患者对治疗的反应等情况进行评估并记录在病历中。4.6.3 住院患者再评估4.6.3.1 住院患者住院期间应根据患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于4.6.3.1.1 患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析。4.6.3.1.2 判断对患者实施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适。4.6.3.1.3 患者对治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何。4.6.3.1.4 患者当前诊断是否需要修正。4.6.3.1.5 患者疼痛、精神障碍、营养问题、活动能力障碍等是否得到控制。4.6.3.1.6 患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。4.6.3.2 住院患者再评估的频度，原则上按照以下要求执行，根据患者病情必要时随时进行并记录。4.6.3.2.1 急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。4.6.3.2.2 当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行评估并记录在病历中。4.6.3.2.3 病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的情况进行评估并记录在病历中。4.6.3.2.4 住院时间超过30天时，对患者当前的病情及诊疗情况进行评价并按照阶段小结的形式记录在病历中。4.7 急诊手术患者评估4.7.1 住院急诊手术患者在术前必须完成相关的病历内容。 4.7.2 直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的患者，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通。4.8 住院择期手术患者术前评估：所有患者进行手术前必须有必要的检验、检查结果，经术前讨论确定术前诊断、手术方式、手术风险和应对措施，签署相应手术知情同意书。 4.9 手术患者的麻醉评估4.9.1 评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。4.9.2 评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行，麻醉方案由麻醉师根据患者情况及患者的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术医师的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医师、科主任进行沟通，最终确定麻醉方案后由麻醉医师与患者/家属签署麻醉知情同意书。4.9.3 术中患者生命体征的评估：手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察患者病情、生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单中。4.9.4 麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉师决定。进入麻醉恢复室患者的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，评估应在患者进人恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录。4.10 输血评估4.10.1 输血前评估：应当遵循“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的原则（即科学合理的原则）。严格掌握输血的适应症，尽可能避免不必要的输血或输入患者不需要的血液成分而影响患者的健康。4.10.2 输血后疗效评价：输血治疗后第二天主管医师应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在病程记录中。4.11 重症医学科患者转入转出评估（详见“重症医学患者转入转出规章与流程”文件）4.12 营养评估4.12.1 营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。4.12.2 临床医师对有营养评估需求的患者请营养师会诊。经临床医师提出会诊申请后营养师进行营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。4.12.2 营养师在制定和实施营养治疗计划时要与主管医师、责任护士、患者及家属进行沟通。4.13 心理评估4.13.1 每一个入院患者都要进行心理方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛评估。4.13.2 有精神障碍倾向的患者，由主管医师请心理专业医师会诊。4.13.3 心理医师对患者进行评估后制定心理咨询或治疗计划。4.14 功能评估4.14.1 每一个入院患者都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛。4.14.2 有功能障碍倾向的患者，由主管医师请专科医师会诊。4.14.3 具有功能评估资格的康复医师对患者实施功能评估并制定和实施功能康复计划，并与主管医师及责任护士进行沟通。4.15 疼痛评估：对所有门（急）诊、住院患者都要进行疼痛的初筛评估，需要进一步评估和处理的患者需到疼痛科门诊就诊或请疼痛科医师会诊。4.16 其他专科评估：在初始评估过程中，如果确定患者有非本专业的其他专科评估需求，根据会诊制度进行相关专科评估，并将会诊评估情况记入在会诊记录单中。4.17 出院评估4.17.1 自患者住院开始，医师和护士就应该对患者的转归提出出院计划，并为实现此计划安排所有的诊疗活动。4.17.2 住院期间根据患者病情变化，医护人员要及时修改出院计划。4.17.3 患者出院前医师对患者的病情、实施诊疗后的效果及是否符合出院标准