颈椎损伤早期并发症防治与护理.doc

颈椎损伤早期并发症防治与护理长征医院骨科 谭军颈椎损伤是最具破坏性的损伤，治疗的目的在于使损伤的恶化程度降低到最小，同时最大程度地创造脊髓恢复条件，早期并发症的发生是造成治疗无法实施、愈后不良、甚至死亡、增加医护和治疗费用以及住院时间，同时也可对康复治疗形成巨大的困难。颈椎损伤的早期并发症的发生时间往往比较集中，也较有规律，如果能够预防和正确处理则可为治疗、神经功能恢复和康复创造有利条件。以下就我院近3年来收治的例颈椎损伤患者的急救支持与早期并发症的预防及处理作一回顾和分析。临床资料一、一般资料1996年1月1998年12月共收治194例颈椎损伤患者，其中上颈椎损伤23例，颈椎过伸性损伤52例，骨折脱位119例。平均年龄1478岁平均38.4岁，男性157例，女性37例。全瘫57例，不全瘫137例,死亡。二、并发症的种类及其发生率1.呼吸系统并发症：较常见，出现早，后果严重，为死亡的首要因素；总发生率34.02%，其中全瘫32例为56.1%，不全瘫34例为24.8%。呼吸衰竭39例，肺部感染27例，二者合并12例。呼吸衰竭中气管切开26例，气道插管13例，机械通气12例。2.体温调节障碍：体温调节障碍92例，多为体温过高，可高于410，冬季发生率小于夏季，空调的使用不能明显降低其发生率，常发生在外伤后的24-48小时后，中枢降温药物常无效。体温过高可加重呼吸衰竭和水电解质紊乱。 3.泌尿系统并发症：包括排尿障碍和尿路感染以及肾功能衰竭。排尿障碍约占总病例的70%以上，发生于全瘫病例的全部以及近60%的不全瘫病例中，而不全瘫病例的三分之一为卧床引起，可通过调整体位等措施而缓解。4.皮肤并发症：其中以皮肤压疮最常见，多发生于颈椎损伤后的第一个36小时，即入院前或入院后的第一个夜晚，共发现32例，入院前发生19例，入院后发生13例；骶尾部23例，股骨大粗隆4例，足跟4例，枕部1例。5. 电解质紊乱：一般发生与损伤的三天后，主要为脱水，以及低氯低钠血症和低渗性脑昏迷，发生的病例分别为144例、104例、19例。6.消化系统并发症：包括食欲不振、恶心呕吐、便秘、急性胃扩张、急性胃出血。前三种几乎发生于所有病例，胃扩张17例、胃出血9例。7.循环系统并发症：低血压状态及心率过缓共发生72例，其中全瘫病例54例，其余14例为严重不全瘫。8.深静脉栓塞：9例。9.原有疾患加重或恶化：糖尿病加重7例，诱发肝炎4例。10.其他：顽固性呃逆，肢体抽动等。三、并发症的预防首先应重视患者的一般情况，营养不佳，缺氧，低靡的心理状态均是并发症的易发因素，针对性的预防措施也十分重要。1.肺部并发症的预防：深呼吸、翻身（预定时间翻身，一般12小时一次，强调轴线翻身，同时合作拍背，通过叩击）震动患者的背部，间接的使附着在肺泡周围及其气管壁的痰液松动脱落以利排除、拍背、稀化痰液（根据患者情况，每日雾化吸入2-4次）、鼓励有效的咳痰、深呼吸，在呼气的2/3时咳痰，重复多次，良好的体位，降低腹内压，以及预防性的对4水平以上的脊髓损伤气管切开及气管插管均有助于防止呼吸衰竭、肺不张和肺部感染。一旦发生采用及时和有利的措施，例如机械通气，抗生素的使用可防止进一步的演化。方法：雾化器中加生理盐水10ml庆大霉素4糜蛋白酶4000u吸入时嘱病人重复做深吸气，屏气510sec后做深呼吸动作直至雾化液吸完。2.对体温调节障碍病人一般采用物理降温的方法，但首先应排除其他原因引起的高热，例如感染、肺不张等，临床通常采用冷敷降温，方法：将冰块砸成小块放入盆中，用水冲去锐角后装入一次性手套约1/2，排气后将手套口旋紧打一结，然后倒持，检查无漏水后，在手套外包一层干包巾或放入干布袋内，放置全身大血管处，如双侧颈部、腋下及股动脉处，待体温降至38C以下停止降温。可结合几种方法同时或交替使用，但首先应排除其他原因引起的高温。3. 泌尿系感染的预防护理：首先采取严格的无菌导尿技术，进行周期性的更换导尿管，现临床通常用气囊导尿管，一般以24周更换一次为宜。每日进行24次的会阴冲洗及擦拭，并鼓励患者每日饮水量在20003000ml，达到自然冲洗尿路。进行经常性的尿常规检查，是早期发现尿路感染的简捷有效手段。无菌的导尿、周期性的更换导尿管、每日的膀胱冲洗和鼓励患者饮水均有利于防止尿路感染的发生。4.褥疮的预防和护理：强调全面和重点时期的重点预防护理，定时12h给予翻身、按摩，及时给予擦身及正确使用爽身粉，对骨突处采用气圈垫，以促进局部皮肤的血液循环，减少褥疮发生机遇，同时强调保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少局部皮肤的机械刺激。不仅应强调皮肤的局部环境和接触物的特性，频繁定时的翻身以及防褥疮气垫的使用，还应着重尽早采取措施和早期措施的强化。四、并发症的治疗原则并发症的出现不仅给患者带来痛苦，影响决定性治疗，而且会演化最终导致死亡，所以并发症应早发现，处理要及时措施要完整，最好能够并发症治疗与脊髓损伤治疗并举，若无法兼顾，以并发症的处理为主，而有些情况下脊髓损伤的治疗，尽管是全瘫病例，神经根的12节段功能的恢复，对并发症的缓解也具决定和积极的意义，具体的病例应个体化的处理。结果 1.并发症与脊髓损伤程度的关系全瘫患者并发症发生率明显高于不全瘫，前者的总发生人次为全瘫病例的320（包括10类并发症总数），而不全瘫仅为其的一半，187；呼吸衰竭、低血压以及体温调节障碍在全瘫病例中的发生率更高，而消化系统、泌尿系统等系统并发症的差别较小。 2.并发症使住院时间延长，住院费用增加据1997年的不完全统计，住院费用中处理和预防并发症的费用占54，脊髓损伤的治疗费用仅占27；因并发症延长住院时间的平均住院时间是平均住院时间的150。 3.并发症使关键性治疗无法实施或延迟由于并发症的发生，约30的脊髓损伤治疗方案放弃，脊柱损伤头72小时可能的手术病例因并发症减少了25左右。 4.并发症与死亡在21例死亡病例中，并发症为直接死亡原因的为16例，其中肺部并发症占10例。 讨论一、颈椎损伤的死亡高峰为四个，第一为损伤现场死亡，第二为损伤引起的呼吸循环障碍数小时后死亡、第三为各种早期并发症引起的死亡，一般发生于3天至3周、第四为后期并发症引起。第二与第三高峰发生时间在急诊及住院期间，容易控制。及时可靠的急救支持已证明可大大减低死亡率；而预防和处理并发症也可很好的控制死亡率。所以，并发症防治水平是衡量脊髓损伤救治水平的判断标准之一。 二、危象与并发症的产生因素基本上是3种情况：1.周围组织器官的失神经支配以及原有反射消失：例如呼吸肌的失动力，痰液反射的消失等。2.双重神经支配的器官或组织的神经支配失平衡：经脊髓走行的交感神经的阻断，其活动减弱或消失，沿迷走神经独立走行或以尾骶为反射中枢的的副交感神经的相对亢进可导致使胃出血、低血压以及心动过缓。3.颈椎损伤的严格制动可引起坠积性肺炎、皮肤压疮、深静脉栓塞8和泌尿系统感染。并发症的预防