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文档简介

第一部分 中医体质量表本问卷为了调查与您的体质有关的情况,为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年来的实际情况,选择最符合您的选项圈“”。 请注意所有问题是根据您近一年的情况作答,且每一个问题只能选一个答案。1=没有 (或不);2=很少;3=有时;4=经常;5=总是。 没 很 有 经 总 有 少 时 常 是 1您精力充沛吗? 1 2 3 4 52您容易疲乏吗? 1 2 3 4 53您容易气短呼吸短促,接不上气吗? 1 2 3 4 54您容易心慌、心悸心跳快吗? 1 2 3 4 55您容易头晕或站起时晕眩吗? 1 2 3 4 56您喜欢安静、懒得说话喜静懒言)吗? 1 2 3 4 57您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 58您容易忘事健忘)吗? 1 2 3 4 59您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 510您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 511您多愁善感、感情脆弱吗? 1 2 3 4 512您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 513您肋胁部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 514您感到胸闷吗? 1 2 3 4 515您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 516您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 1 2 3 4 517您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 518您手脚发凉吗? 1 2 3 4 519您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗? 1 2 3 4 520您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 521您感觉身体、脸上发热吗? 1 2 3 4 522您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷或冷空调、电扇等吗? 1 2 3 4 523您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 524您不是感冒也会打喷嚏吗? 1 2 3 4 525您不是感冒也会流鼻涕吗? 1 2 3 4 526您不是感冒也会鼻塞吗? 1 2 3 4 527您稍一活动就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 528您容易出粘汗汗出粘腻不爽吗? 1 2 3 4 529您手脚心出汗吗? 1 2 3 4 530您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节等吗? 1 2 3 4 531您的皮肤容易起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗? 1 2 3 4 532您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗? 1 2 3 4 533您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑皮下出血吗? 1 2 3 4 534您的皮肤一抓就红,并容易出现抓痕吗? 1 2 3 4 535您的皮肤干燥吗? 1 2 3 4 536您的皮肤粗糙吗? 1 2 3 4 537您身体上有哪里疼痛吗? 1 2 3 4 538您面部两颧潮红或偏红吗? 1 2 3 4 539您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 1 2 3 4 540您面色晦暗吗? 1 2 3 4 541您易生痤疮、粉刺或者疮疖吗? 1 2 3 4 542您眼睑容易浮肿眼胞肿)吗? 1 2 3 4 543您容易有黑眼圈吗? 1 2 3 4 544您感到眼睛干涩吗? 1 2 3 4 545您口唇颜色偏暗吗? 1 2 3 4 546您感到口干咽燥吗? 1 2 3 4 547您咽喉部有异物堵塞感吗? 1 2 3 4 548您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2 3 4 549您嘴里有粘粘的感觉吗? 1 2 3 4 550您喜食肥甘油腻之物吗? 1 2 3 4 551您平素痰多吗? 1 2 3 4 552您吃喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝凉的吗?1 2 3 4 553您容易熟睡吗? 1 2 3 4 554您容易失眠吗? 1 2 3 4 555您受凉或吃喝凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗? 1 2 3 4 556您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? 1 2 3 4 557您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 558您夜尿次数多或者比别人尿量多、尿色清淡吗? 1 2 3 4 559您小便时尿道有发热感、尿色浓深吗? 1 2 3 4 560您带下色黄白带颜色发黄吗?(限女性回答) 1 2 3 4 560您的阴囊潮湿多汗吗? (限男性回答)1 2 3 4 5第二部分 人格问卷请仔细阅读各个题目,选出适合的答案。答案共有五个,分别是:1完全不符合,2大部分不符合,3部分符合部分不符合,4大部分符合,5完全符合 没 很 有 经 总 有 少 时 常 是 1我不是一个自寻烦恼的人1 2 3 4 52我喜欢身边有很多人1 2 3 4 53我不喜欢把时间浪费在做白日梦上1 2 3 4 54我努力对所有人都礼貌恭敬1 2 3 4 55我保持自己的东西干净整洁1 2 3 4 56我经常觉得不如他人1 2 3 4 57我很爱笑1 2 3 4 58我一旦找到做某件事情的正确方法,我就会坚持按这种方法做下去1 2 3 4 59我经常与我的家人或者同学争论1 2 3 4 510我很善于合理安排时间来按时完成任务1 2 3 4 511当我面临很大压力的时候,有时候我会觉得自己要崩溃了1 2 3 4 512我认为自己不是特别轻松愉快1 2 3 4 513我对艺术品很感兴趣1 2 3 4 514有人认为我是自私的和自我中心的1 2 3 4 515我不是一个很有条理的人1 2 3 4 516我很少感觉到孤独或忧伤1 2 3 4 517我非常喜欢与别人交谈1 2 3 4 518我认为让学生听到不同的观点只会给他们造成混淆和误导1 2 3 4 519我宁愿与他人合作,也不愿意与他人竞争1 2 3 4 520我努力认真负责地完成布置给我的所有任务1 2 3 4 521我经常觉得紧张和心神不定1 2 3 4 522我喜欢去有刺激性活动的地方1 2 3 4 523诗歌不能打动我1 2 3 4 524我常常愤世嫉俗或怀疑他人有不良意图1 2 3 4 525我有明确的目标,并且按部就班地朝着这些目标努力1 2 3 4 526有时候我觉得自己毫无价值1 2 3 4 527通常我更愿意一个人做事情1 2 3 4 528我经常尝试新的或外地的食物1 2 3 4 529我相信,如果你任其为之,大部分人都会对你加以利用1 2 3 4 530我在开始工作之前总要浪费很多时间1 2 3 4 531我很少觉得恐惧或焦虑1 2 3 4 532我很多时候都感到精力充沛1 2 3 4 533我很少注意到不同处境对我的心境或感受的影响1 2 3 4 534我认识的大多数人都喜欢我1 2 3 4 535我努力工作以实现自己的目标1 2 3 4 536我经常为人们对待我的方式而生气1 2 3 4 537我是一个令人愉快、活泼热情的人1 2 3 4 538我认为我们应该依靠宗教权威来对道德问题做出决定1 2 3 4 539有时候人们认为我冷漠而工于心计1 2 3 4 540如果我做出了承诺,我就一定会坚持做到1 2 3 4 541在事情不顺利的时候,我常常会感到气馁并且想要放弃1 2 3 4 542我不是一个很乐观的人1 2 3 4 543有时候当我读诗或欣赏艺术品时,我会感到心情沮丧或心潮汹涌1 2 3 4 544我倔强而且态度坚定,不感情用事1 2 3 4 545有时候我没有象我应该的那样可靠和值得信赖1 2 3 4 546我很少感到悲伤或情绪低落1 2 3 4 547我的生活节奏很快1 2 3 4 548我对思考类似人类生存条件或宇宙的实质这样的问题不怎么感兴趣1 2 3 4 549我总是努力去体谅和关心他人1 2 3 4 550我是一个总能高效率完成工作的人1 2 3 4 551我经常感到无助,并且希望有人来帮我解决问题1 2 3 4 552我是一个活跃的人1 2 3 4 553我有很强的求知欲1 2 3 4 554如果我不喜欢某些人,我会让他们知道1 2 3 4 555我好像总是不能把事情安排的井井有条1 2 3 4 556有时候我会感觉非常害羞,希望找个地方躲起来1 2 3 4 557我宁愿做自己的事情,也不愿意领导别人1 2 3 4 558我经常喜欢摆弄理论或抽象的思想1 2 3 4 559如果有必要,我愿意利用别人来达到目的1 2 3 4 560我做每件事情都会努力把它做得非常好1 2 3 4 5第三部分 心理状态请根据量表的描述,按照14级评分:1没有;2有时;3经常;4持续,在相应数字上打勾。没 有 经 持有 时 常 续1. 我感到情绪沮丧,郁闷。1 2 3 42. 我感到早晨心情最好。1 2 3 4 3. 我要哭或想哭。1 2 3 44. 我夜间睡眠不好。1 2 3 4 5. 我吃饭像平时一样多。1 2 3 46. 乐于注意具有魅力异性,1 2 3 4 7. 我感到体重减轻。1 2 3 48. 我为便秘烦恼。1 2 3 4 9. 我的心跳比平时快。1 2 3 410. 我无故感到疲劳。1 2 3 4 11. 我的头脑像往常一样清楚。1 2 3 412. 我做事情像平时一样不感到困难。1 2 3 4 13. 我坐卧不安,难以保持平静。1 2 3 414. 我对未来感到有希望。1 2 3 4 15. 我比平时更容易激怒。1 2 3 416. 我觉得决定什么事很容易。1 2 3 4 17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人。1 2 3 418. 我的生活很有意义。1 2 3 4 19. 假如我死了,别人会过得更好。1 2 3 420. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西。1 2 3 4 21. 我觉得比平时容易紧张或着急。1 2 3 422. 我无缘无故地感到害怕。1 2 3 4 23. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。1 2 3 424. 我觉得我可能将要发疯。1 2 3 4 25. 我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸。1 2 3 426. 我手脚发抖打颤。1 2 3 4 27. 我因为头痛、背痛和颈痛而苦恼。1 2 3 428. 我感觉容易衰弱和疲乏。1 2 3 4 29. 我觉得心平气和,并且容易安静坐着。1 2 3 430. 我觉得心跳得很快。1 2 3 4 31. 我因为一

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