乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会.doc

乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会作者: 冉繁荣 单位: 辽宁省抚顺矿务局总医院消化内科 邮编: 113008摘 要目的：探讨经内镜括约肌小切开(EST)结合气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石的安全性。方法：:2008年至2009年，所有因胆总管结石而行ERCP的患者，经EST（乳头括约肌小切口一半为0.5cm左右，以能暴露胆总管和胰管开口为限度）和EPBD共治疗胆总管结石。结果：38例，其中单颗结石26例，2颗结石10例，3颗以上结石2例(最多1例6颗结石)。采取一次取石法（取石或碎石取石术）均获得成功。术后无一例发生出血、穿孔或胰腺炎，其中术后高淀粉酶血症3例（7.9%）经药物治疗后痊愈。结论：EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石安全，有效，并发症少，是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。关键词：内镜括约肌小切开(EST) 气囊扩张(EPBD) 胆总管结石近年来，随着内镜技术的不断发展，总胆管结石的外科治疗已经很大部分由内镜治疗所取代。其中经内镜括约肌切开取石术（Endoscopic Sphinct-erotomy,EST)在治疗胆总管结石中应用最为广泛，单纯行内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,EPBD)取石治疗由于术后高淀粉酶血症及术后胰腺炎的发生率高于EST，应用受限，我院近2年来采用EST小切口联合EPBD)共治疗胆总管结石38例，避免了EST切开时的出血和穿孔的危险和EPBD的术后胰腺炎的发生，疗效满意。现报告如下。1临床资料和方法1.1一般资料自2008年5月2009年12月，我院采用内镜治疗胆总管结石38例，38例患者中26例为单颗结石，其中有3例为壶腹部嵌顿性结石，10例为2枚结石，2例为3枚或3枚以上结石，最多1例6枚结石。本组患者男性18例，女性20例。年龄2382岁，其中60岁以上老年患者28例，肝硬化门脉高压患者1例。患者在内镜治疗前均有典型的胆管梗阻症状，伴白细胞计数升高，经腹部超声、CT、MRI或MRCP检查确诊为胆总管结石，结石最大者3.0cm。1.2方法采用日本Olympus公司，TJF-240十二指肠镜,拉式电切刀和COOK公司产品斑马导引丝及8-12mm胆道或食管柱状扩张气囊。取石、碎石网篮及7.0Fr的直形鼻胆引流管。患者术前禁食8-12h，检查前利多卡因胶浆咽部麻醉，定安5-10mg肌注，盐酸哌替啶50mg肌注， 654-2 10mg肌注。采用俯卧位，当内镜插入十二指肠后，将内镜拉直，找到乳头并仔细观察，用带黄斑马导丝的切开刀插管，先行ERC检查，充分显影肝内外胆管，明确胆管内有结石数量、大小及分布情况，观察胆总管末端形态，明确有无壁内段狭窄及狭窄长度，沿胆总管轴向行EST,一般约为0.5cm，暴露胰管。保留导丝，沿导丝送入气囊，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，从气囊导管内注入生理盐水达58大气压，扩张23min，间隙30s后再扩张2min即可。然后拔出导丝及气囊，用碎石网篮碎石（应用Olympus,BM-20Q型碎石篮），网篮或气囊取石。置入鼻胆引流管，退镜，将鼻胆管交换后自鼻腔引出，胶布固定，接负压吸引。术后2小时及24小时行血清淀粉酶、脂肪酶检测。结果：本组共治疗38例，单颗结石26例，多发性结石2例，其中有6枚结石直径分别在2026mm不等，其它结石直径分别在1319mm大小，38例患者均一次取石成功。全组无死亡和胃肠穿孔及出血。少数病人经内镜治疗后有腹胀，轻微腹痛，恶心，低热37.5，禁食24小时及抗炎、补液后消失。3例患者有高淀粉酶血症，经药物治疗后痊愈。讨论: Oddis括约肌是十二指肠乳头的主要组成部分，有着调节胆汁、胰液的流量，防止肠内容物想胆、胰系统反流的重要作用。自1974年Kawai等1报道了内镜括约肌切开术(EST)后，经过不断发展、完善，以其创伤小、并发症少，住院期短、痛苦少、死亡率低等优点，现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。尤其是对于手术后胆总管周围粘连和年老体弱的患者，尤为适用。国内外EST已成为治疗胆总管结石的首选方法。但是其本身有一定的条件限制。首先，必须是一个熟练的ERCP操作者，熟练的应用EST技术，不宜将技术全面推广，新手不易掌握全部要领，操作的危险性和并发症的出现均增高。EST将乳头括约肌切开，必须选择正确的方向和切口大小，否则极易造成出血和穿孔，切口过小达不到治疗目的，后期还易引起十二指肠内容物的反流引起慢性胆管炎，胰腺炎等。对于部分十二指肠乳头旁憩室和胆总管壁内段狭窄的患者，单纯EST根本无法彻底解决。1983年Staritz3等设想经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)较EST危险性小和并发症少。EPBD乳头扩张，基本保留乳头括约肌的正常生理功能，避免了EST术后并发症的出现。但是术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率高于EST组，使得ENBD术一度受到冷落。近年来由于EPBD治疗较EST方便，相对容易操作，减少了括约肌的切开和并发症，所以许多医生主张年轻的、需要保留乳头功能的患者，8mm的胆总管结石或有十二指肠憩室、扁平样乳头和肝硬化门脉高压患者采用EPBD后立即将胆总管结石取出2,4，达到了解除梗阻的目的。但EPBD因乳头扩张后数小时内括约肌就会收缩恢复，影响自然排石，造成胆总管结石在乳头处嵌顿的并发症。单纯EPBD取石的患者很可能较采用EST残留结石多，有一定的局限性。在如何充分发挥EST和EPBD的优势，又能减少并发症及各自的局限性，我们医院做了一定的探索。十二指肠乳头小切开结合气囊扩张取石术是一种好方式。首先，乳头小切开，减少了出血和穿孔的危险，安全性高，操作简单。气囊扩张取石基本保留了括约肌的功能，使得术后反流的发生明显减少，慢性胰腺炎、慢性胆管炎以致其可能诱发的胆管癌的发生得以避免。本组试验乳头小切开结合气囊扩张取石治疗，成功率高，创伤小，术后无一例出血，穿孔和胰腺炎发作，与单纯EST或EPBD相比术后风险明显减低。但操作中应注意，1.切开方向准确、切开以能充分暴露胰管开口即可。不可过度或过小。2.气囊压力和持续时间要达到，以使胆道开口可以暴露充分，为下一步取石创造条件。3.取石要迅速，避免加重乳头水肿。4.术后常规放置鼻胆引流管，保证引流充分。十二指肠乳头小切开结合球囊扩张取石术操作简便，安全性高，并发症少，术后合并症的发生率低，是治疗胆总管结石的好方法。参考文献1，Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1971;20:1481502.王永光，消化内镜治疗学，西安，陕西科学技术出版社，1998，1031203，Staritz M,Ewe K,Meyer Z,et al.Endoscopic papillary dilata